Шизофрения МКБ F20

Разгледаното в това МКБ заболяване — шизофрения — представлява психично разстройство, характеризиращо се с необичайно социално поведение и неспособност за разграничаване на реално от нереално.

Специфичният симптом при шизофрения е психоза, която може да включва слухови халюцинации (чуване на гласове), налудности (неверни убеждения), неясно или объркано мислене, намалена социална активност и емоционална експресия, липса на мотивация.

Пациентите с шизофрения често имат придружаващи психични заболявания, като например тревожни разстройства, депресивно разстройство или нарушения, свързани със злоупотреба на психоактивни вещества.

Симптомите на заболяването обикновено се появяват постепенно, като започват в млада възраст и имат голяма продължителност.

Наличието на когнитивни нарушения или нарушения в обработката на информация е симптом, който пречи на извършването на ежедневните дейности.

Индивидите с шизофрения имат затруднения в намирането на работа, социалните контакти и независимия начин на живот.

Шизофрения е клинична диагноза и трябва да бъде разграничена от други психични и медицински състояния, както и от състояния като отравяне с тежки метали, нежелани лекарствени реакции и витаминен дефицит.

Лечението на шизофренията изисква обединение на фармакологични, психологически и психосоциални подходи, като по-голяма част от лечението се осъществява в извънболнична среда, най-добре от мултидисциплинарен екип.
Психосоциалната рехабилитация има съществено значение за лечението.

В началото на 20-ти век психиатърът Курт Шнайдер (Kurt Schneider) посочва формите на психотични симптоми, за които смята, че спомагат за разграничаването на шизофрения от други психотични разстройства — тези симптоми се наричат симптоми от първи ранг или симптоми от първи ранг по Шнайдер (Schneider).

Симптомите включват:

• налудни мисли за контрол от външна сила;
• убеденост, че някой контролира мислите;
• слухови халюцинации;

Въпреки че имат значителен принос за създаването на съвременните диагностични критерии, специфичността на симптомите от първи ранг остава под въпрос.

Определение

Думата шизофрения в буквален превод означава "раздвояване на ума/съзнанието" и идва от гръцките думи schizein (σχÍζειν, раздвоявам/разцепвам) и phren (φρεν, ум/съзнание).
Терминът е използван за първи път от Eugen Bleuler през 1908 година и е имал за цел да опише разделението на функциите между личността, мисленето, паметта и възприятието.

Bleuler осъзнава, че заболяването не е деменция, тъй като част от пациентите му се подобряват, вместо да се влошават, поради което предлага термина "шизофрения".
Под този термин обикновено се разбира "раздвояване на личността". Въпреки че някои пациенти, диагностицирани с шизофрения, могат да чуват гласове или да възприемат гласовете като отделни личности, шизофренията не включва раздвояване на личността на пациента между различни, многобройни личности.
Объркването възниква отчасти поради буквалната интерпретация на термина "шизофрения" (Bleuler първоначално асоциира шизофренията с дисоциация и включва раздвоението на личността в своята класификация на шизофренията).

Дисоциативното разстройство на личността (при което е налице раздвояване на личността), също често неправилно се бърка с шизофрения.
По-скоро под "шизофрения" се разбира "разделение на психичните функции".

Епидемиология

Шизофренията засяга средно около 1% от хората в даден момент от живота им (в световен мащаб), като честотата на разпространение в страните, считани за слабо развити, е значително по-ниска в сравнение с тази в развиващите се или развитите страни.

При имигрантите в развитите страни се наблюдава повишена честота на пациентите с шизофрения, като рискът обхваща и следващото поколение.

Началото на проявите на заболяването обикновено настъпва между края на пубертета и средата на 30-те.
Максималната възраст за начало на първия психотичен епизод при мъже е началото до средата на 20-те, за жените — в края на двадесетата им година.
Начало в детска възраст се наблюдава много по-рядко.

Първите 5-10 години от заболяването могат да протекат бурно, но този първоначален период обикновено е последван от десетилетия на относителна стабилност в състоянието.
Позитивните симптоми са по-вероятни, отколкото когнитивните и негативните.

Въпреки че са установени някои разлики в честотата на заболяването по етническа принадлежност, не са установени разлики по раса в разпространението на шизофрения.

Заболяването засяга почти еднакво мъжете и жените — съотношението жени:мъже е 1,4:1.

Началните прояви при жените започват по-късно и са по-слабо изразени, отколкото при мъжете, което може да се дължи на антидопаминергичното влияние на естрогена.

Етиология

Точните причини за развитие на шизофрения не са известни, като съществуват 2 основни групи рискови фактори — генетични и на средата — увеличаващи риска от развитие на шизофрения, но е трудно да се определи коя група има по-голяма тежест:

• Генетични фактори:

Най-големият рисков фактор за развитие на шизофрения е наличието на роднини от първа степен, като риска е около 10%.

Ако е засегнат само единият родител, рискът заболяването да се предаде в потомството е около 13%.
Ако и двамата родители са с шизофрения, рискът детето да развие заболяването е около 40%.

При някои хора с шизофрения няма фамилна анамнеза за това нарушения — тези случаи може да са резултат от нововъзникнали мутации.

При шизофрения и биполярно афективно разстройство (БАР) може да се наблюдава голямо припокриване на генетичните рискови фактори, но само малка част от този генетичен риск е идентифицирана.

При индивидите с фамилна анамнеза за шизофрения, при които е налице преходна психоза, има 20-40% риск да бъдат диагностицирани 1 година по-късно с шизофрения.

• Фактори на средата:

Фактори като хипоксия (недостиг на кислород в клетките и тъканите), някои вирусни заболявания, стрес или недохранване на майката по време на бременността, могат да доведат до по-висок риск от раждане на дете, което впоследствие да развие шизофрения.

Акушерските травми също могат да бъдат свързани с по-висока честота на заболяването.

Децата, родени през зимните месеци, могат да бъдат изложени на по-голям риск (5-8%) за развитие на шизофрения, което може да е резултат от по-голямата им вътреутробна експозиция на вируси.

Възпитанието на децата няма значим ефект за развитието на шизофрения.

Емоционални травми в детството, тормоз или малтретиране увеличават риск от психоза.

Животът в градска среда увеличава риска за развитие на шизофрения.

Други фактори, които играят важна роля за развитието на заболяването, са:

1. социалната изолация;
2. имиграцията (и свързаните с нея социални проблеми);
3. расова дискриминация;
4. проблемни семейства;
5. безработица;
6. лоши жилищни условия;

Напредналата възраст на бащата също е свързана с по-голям риск от шизофрения.

• Злоупотреба с психоактивни вещества:

Около 50% от хората с шизофрения злоупотребяват с алкохол или наркотици.

Амфетамини, кокаин, а в по-малка степен и алкохол, могат да доведат до преходна психоза, дължаща се на стимуланти, или до алкохолна психоза, като и двете психози много наподобяват шизофрения.

Въпреки че по принцип не се смята, че е причина за заболяването, хората с шизофрения приемат никотинови продукти в значително по-голяма степен в сравнение с общата популация.

Ново проучване показва, че употребата на марихуана от тийнейджъри на възраст 15-17 години може да ускори появата на психоза при тези, които са с висок риск за развитие на психотично разстройство.
Повишеният риск може да изисква наличието на определени гени в индивида или да е свързано с предшестваща психопатия.

Приемът на алкохол не е свързан с по-ранна проява на психоза.

Други видове наркотици могат да се използват от шизофреници само като начин за справяне с депресивни състояния, тревожност, отегчение и самота.

Класификация

Класификацията на шизофренията включва няколко подтипа, включително:

• Параноидна шизофрения — характеризира се с налудности или слухови халюцинации, но не се установява разстройство на мисълта, дезорганизирано поведение или емоционален дефицит.

  Налудностите обикновено са свързани с преследване и/или грандиозност, но могат да бъдат свързвани и с ревност, религия или соматизация.

• Хебефренна шизофрения — едновременно присъстват разстройство на мисленето и емоционален дефицит;
• Кататонна шизофрения — пациентът може да е почти обездвижен или да извършва безцелни, хаотични движения.
  Симптомите могат да включват кататонен ступор и восъчна гъвкавост;
• Недиференцирана шизофрения — установяват се психотични симптоми, но критериите за параноиден, дезорганизиран или кататонен вид не са изпълнени;
• Постшизофренна депресия — депресивен епизод, възникващ вследствие на шизофрения, при което все още може да се наблюдават някои слабо изразени симптоми на шизофрения;
• Резидуална шизофрения — налице са позитивни симптоми с ниска интензивност;
• Обикновена шизофрения — характеризира се с незабелязано и прогресивно развитие на изразени негативни симптоми, без да е налице анамнеза за психотични епизоди;

Пациентите с шизофрения обикновено биват описвани от членовете на семейството като физически по-слаби и емоционално нестабилни деца.
Детето може да проявява признаци на неспокойствие, да предпочита да играе самостоятелно или да е проходило по-късно.

Значителни разстройства на личността и намаляване на академичното, социалното и междуличностното функциониране обикновено започват през късно юношество и ранна зряла възраст, като обикновено преминават 1-2 години между началото на симптомите и първото посещение на психиатър.

Първият психотичен епизод обикновено се наблюдава в периода между края на тийнейджърските години и средата на 30-те години.
При около 40% от мъжете и около 23% от жените, диагностицирани с шизофрения, състоянието се е проявило преди 19-годишна възраст.

Симптоми

Симптомите при шизофрения могат да бъдат разделение на 4 групи:

• Позитивни симптоми:

Налице са:

1. 1. Психотични симптоми, като например халюцинации, които обикновено са слухови, но могат да бъдат и зрителни, обонятелни, вкусови и тактилни, като обикновено се разглеждат като прояви на психоза;
   2. Налудности;
   3. Дезорганизирана реч, мислене и поведение — може да варира от смущения на мисълта до изречения са не са смислово свързани, както и до реч, характеризираща се с дълги, но безсмислени фрази (речева салата);

• Негативни симптоми:

  1. Дефицит на нормални емоционални реакции;
  2. Липса на мотивация;
  3. Неспособност за изпитване на удоволствие;
  4. Бедност на речта;
  5. Загуба на интереси, желания и мотивация;
  6. Хората с шизофрения са изключително инертни;
  7. Често се наблюдава социална изолация;

• Когнитивни симптоми:

Наблюдават се неврокогнитивни дефицити (например дефицити в "работната памет" и вложеното внимание в изпълнението на задачи, като например способността за организиране).
Пациентите също така изпитват затруднения при разбирането на особеностите и тънкостите на междуличностните знаци и взаимоотношения.

• Симптоми, свързани с настроението:

Пациентите често изглеждат весели или тъжни по начин, който е труден за разбиране. Често са депресирани.

• Други прояви:

Лицата с шизофрения могат да проявяват странно и слабо разбираемо за околните поведение.
Това включват:

1. 1. пиене на вода до степен на интоксикация;
   2. непрекъснато взиране в огледалото;
   3. извършване на стереотипни дейности;
   4. натрупване на безполезни предмети;
   5. самонаранявания;

Може да се наблюдава разстройство на ритъма бодърстване-сън.

При хората с шизофрения често е налице синдром на раздразнените черва, но често не го споменават, освен ако не са изрично попитани.

Диагноза

Диагностицирането на шизофрения изисква свалянето на подробна анамнеза:

1. фамилна обремененост;
2. подробности за бременността и ранното детство;
3. проведено лечение;

Тази информация е полезна за отхвърляне на други причини са психотични симптоми.

Данните от физикалното изследване обикновено не спомагат са поставяне на диагноза, като изследването е необходимо, за да се изключат други заболявания.

Диагностицирането на шизофренията се основава на критериите на петото издание на "Диагностичен и статистически наръчник на психичните разстройства" (Statistical Manual of Mental Disorders, DSM 5) на Американската психиатрична асоциация или на 10-та ревизия на Международната класификация на болестите (МКБ-10) на Световната здравна организация (СЗО).

Критериите на МКБ-10 обикновено се използват в европейските страни, докато DSM критерии се използват в САЩ и някои други части на света, както и при повечето научни изследвания.

За да отговаря на критериите за диагностициране на шизофрения, пациентът трябва да е имал поне 2 от следните симптоми:

1. налудности;
2. халюцинации;
3. речева дезорганизация;
4. дезорганизирано или кататонично поведение;
5. негативни симптоми;

Поне 1 от симптомите трябва да включва наличието на налудности, халюцинации или дезорганизирана реч.

Признаците на заболяването трябва да са налице поне 6 месеца, през които пациентът да проявява активна симптоматика най-малко 1 месец (или по-малко, ако се лекува успешно), като за значителен период от време се наблюдават значителни социални или професионални последствия за пациента.
Необходимо е да си изключат други заболявания, предизвикващи сходни признаци и симптоми.

Ако се наблюдават признаци и симптоми повече от месец, но по-малко от 6 месеца, тогава се поставя диагноза "шизофреноформно разстройство".

Психотичните симптоми, които продължават по-малко от 1 месец, могат да бъдат диагностицирани като кратко психотично разстройство, докато други състояния могат да бъдат класифициране като психотично разстройство, неуточнено.

Шизоафективното разстройство се диагностицира, ако заедно със симптомите на разстройството на настроението се наблюдават и психотични симптоми.

Ако психотичните симптоми са възникнали в резултат на състояние или въздействието на субстанция, тогава диагнозата е вторична психоза, възникнала в резултат на това състояние или субстанция.

В някои случаи е необходимо да се направи неврологичен преглед преди започване на лечение с антипсихотични медикаменти, тъй тези лекарства могат да доведат до някои неврологични симптоми.

При шизофрения не се установяват специфични лабораторни промени.
За изключване на други или съпътстващи заболявания обаче при всички пациенти — в началото на заболяването, както и периодично след това — се провеждат следните изследвания:

• Пълна кръвна картина (ПКК);
• Изследване на чернодробна функция — АСАТ, АЛАТ, ГГТП и други;
• Изследване на бъбречна функция — урея, креатинин;
• Изследване функцията на щитовидната жлеза — тиреостимулиращ хормон (ТСХ/TSH), щитовидни хормони;
• Електролити — натрий, хлор, магнезий, калций, калий;
• Кръвна захар;
• Изследване на Витамин В12;
• Изследване на фолиева киселина (витамин В9);
• Метилмалонова киселина;
• Изследване за бременност (ако пациентът е жена в детеродна възраст);
• Токсикологичен тест — за установяване на злоупотреба с алкохол, кокаин, опиати, канабис;
• Урокултура и чувствителност (за търсене на инфекция на пикочните пътища);
• Образно изследване на главата — за изключване на субдурални хематоми, васкулит (възпаление на кръвоносните съдове), мозъчен абсцес или тумор;

Други тестове, които могат се извършат, ако при анамнезата има съмнение за друго заболяване, включват:

• Изследване на нивата на мед и церулоплазмин в кръвта и урината — ако е налице съмнение за болест на Wilson (Уилсън), трябва да се обмисли и чернодробна биопсия;
• Изследване на 24-часова урина за порфирини, мед или тежки метали;
• Дексаметазон-супресивен тест за хиперкортизолизъм, а също и стимулация с кортикотропин за хипокортизолизъм и изследване сутрешните нива на кортизол;
• Бърз плазмен реагин тест (RPR) — ако е налице съмнение за невросифилис, могат да се направят специфични тестове за доказване на причинителя на сифилис — Treponema pallidum;
• ХИВ-изследване;
• Тест за антитела при лаймска болест;
• Антинуклеарни антитела (АНА, ANA) за изключване на системен лупус еритематозус;
• Рентгеново изследване на бял дроб — с цел изключване на белодробно заболяване или злокачествено заболяване;
• Електроенцефалограма (ЕЕГ);

Някои специалисти препоръчват да се направи лумбална пункция за изследване на гръбначномозъчната течност (ликвор), особено за да се изключат възпалителни и инфекциозни заболявания на централната нервна система (ЦНС).

Могат да се направят и невропсихологични изследвания, чрез които да се определят когнитивните нарушения и способности на пациента, което може да е полезно при планиране на лечението.

Обичайните находки при пациенти с шизофрения включват:

1. неспособност за изпълнение на ежедневните задължения (тоест лошо планиране, организиране или започване на дейности);
2. паметови нарушения;
3. липса на абстракция и невъзможност за интерпретация на социалните знаци;
4. повишена разсеяност;

Диагноза "шизофрения" не може да се постави, ако са налице симптоми на генерализирано (первазивно) разстройство в развитието, освен ако не са налице налудни разстройства или халюцинации.

Диференциална диагноза (ДД)

Диференциалната диагноза на шизофрения се прави със следните нарушения:

• други психични заболявания;
• анатомични лезии;
• метаболитни заболявания;
• ендокринни нарушения;
• инфекциозни заболявания;
• витаминен дефицит;
• други нарушения;

Разграничаването на шизофрения от биполярно афективно разстройство (БАР) може да бъде много трудно.
При пациентите с БАР се установяват нарушения в настроението, като по време на манийните или депресивните епизоди могат да се наблюдават психотични симптоми.

Психотичните симптоми при класическата форма на биполярно афективно разстройство (БАР) са сходни при маниен или депресивен епизод, като се наблюдават и периоди на еутимия (нормално настроение), без да са налице психотични симптоми между самите епизоди.
Въпреки това, при някои пациенти са налице периоди с психотични симптоми, при липсата на маниен или депресивен епизод. В тези случаи диагнозата е шизоафективно разстройство.

При налудно разстройство човек има различни параноидни мисли, но тези мисли не са нереални и не са придружени от други симптоми на шизофрения.

Шизотипното личностово разстройство се характеризира с психологичен дискомфорт и напрегнатост при близки взаимоотношения с други хора, както и с наличието странни мисли и поведение.
Особеностите при това разстройство не са толкова крайно изразени както при шизофренията.

Шизоидното личностово разстройство се характеризира със затруднение и липса на интерес при формирането на близки взаимоотношения с други хора и предпочитат усамотяването.
Няма други симптоми на шизофрения.

При параноидното личностово разстройство човек е недоверчив и подозрителен към други хора.
Не се наблюдават налудни мисли или други симптоми на шизофрения.

Лечение

По-голямата част от лечението на болните с шизофрения се извършва в извънболнична среда и се осъществява от мултидисциплинарен екип.

От голямо значение е да не се неглижира медицинската грижа за болните от шизофрения.
Най-често срещаните придружаващи заболявания при шизофрения включват затлъстяване, диабет, сърдечно-съдови и бъбречни заболявания, като индивидите с шизофрения често не получават адекватна медицинска помощ при тези състояния.

Основно лечение

Основното лечение при шизофрения се извършва с антипсихотици, като терапията може да намали позитивните симптоми на психоза, обикновено за няколко седмици.

Антипсихотичните лекарства (известни и като невролептици или основни транквиланти) намаляват позитивните симптоми при шизофрения и предотвратяват рецидивите, но не успяват значително да подобрят негативните симптоми и когнитивната функция.
Освен това, те са свързани с редица неблагоприятни странични ефекти.

При около 80% от пациентите заболяването рецидивира в рамките на 1 година, ако терапията се прекрати, докато при проведено лечение рецидиви се наблюдават при около 20% от пациентите.

Изборът на подходящ медикамент, който да се използва за лечението на пациент, страдащ от шизофрения, зависи от много фактори, включително:

1. ефективност;
2. цена;
3. странични ефекти;
4. начин на приложение;
5. поносимост (толерантност) от страна на пациента;

Въпреки че лечението се осъществява предимно в амбулаторни условия, при някои от пациентите с шизофрения се налага хоспитализация, ако е налице обостряне на симптомите, в резултат на:

• лечението;
• злоупотреба с психоактивни вещества;
• нежелани лекарствени реакции;
• придружаващи заболявания;
• психосоциален стрес и други;

Ако е необходима хоспитализация, тя обикновено е кратка и е насочена към овладяване на съпътстващите кризи или стабилизиране на състоянието.

При деца и възрастни пациенти лекарствата се дават в ниски дози, а при бременни и кърмещи жени се прилагат с голямо внимание.

Първите използвани антипсихотични лекарства — хлорпромазин и халоперидол — са антагонисти на допаминовите рецептори (предимно на D2-рецепторите). Тези 2 медикамента и подобни на тях лекарства са първо поколение антипсихотици, известни още като типични или конвенционални антипсихотици.

Друга група антипсихотици, с основен представител клозапин, за известни като второ поколение, атипични или нови антипсихотици.
Клозапинът е ефективен при пациентите, които реагират слабо на терапията с други медикаменти ("устойчива на лечение" или "рефрактерна" шизофрения), но лечението с него е свързано потенциален сериозен страничен ефект — агранулоцитоза — при около 4% от хората.

Антипсихотичните лекарства от първо поколение най-често предизвикват екстрапирамидни симптоми и повишени нива на пролактин.
Антипсихотиците от второ поколение могат да доведат до наддаване на тегло, повишен риск от метаболитен синдром, както и нарушен глюкозен и липиден контрол.
Освен това, те често са по-скъпи от лекарствата от първо поколение.

Пациентите, които не желаят или не могат да приемат лекарства редовно, могат да използват дългодействащите депо форми на антипсихотиците, за да постигнат контрол на заболяването.
Депо формите намаляват риска от рецидиви в по-голяма степен в сравнение с пероралните медикаменти, а когато се прилагат в комбинация с психосоциални практики и методи, те могат да спомогнат за дългосрочната терапия на шизофренията.

Много често заедно с конвенционалната антипсихотична терапия се използват и антихолинергични медикаменти [например бензтропин (benztropine), трихексифенидил (trihexyphenidyl) и дифенхидрамин (diphenhydramine)], както и амантадин (amantadine), за предотвратяване на дистонични движения или за облекчаване на екстрапирамидните симптоми.

При голяма част от пациентите с шизофрения се прилагат и други психотропни медикаменти в допълнение към терапията с антипсихотични агенти, включително:

1. антидепресанти;
2. стабилизатори на настроението;
3. анксиолитици;

Карбамазепин (carbamazepine) и клозапин (clozapine) не трябва да се прилагат заедно.

Около 30-50% от хората с шизофрения не приемат, че имат заболяване или не спазват препоръчаното лечение.

Психосоциалното лечение

Психосоциалното лечение е от съществено значение при хората с шизофрения и включва редица подходи, като например:

• обучение по социални умения;
• когнитивно-поведенческа терапия;
• когнитивна ремедиация;
• семейна терапия;
• обучение на различни умения и други;

Музикална терапия

Музикалната терапия е показана е показана за подобряване на психическото състояние и социалното функциониране, когато е съчетана с редовни грижи.

Психосоциалната терапия е ориентирана според модела на възстановяване, като според този модел целите на лечението при човек с шизофрения включват:

1. малко на брой или стабилни симптоми;
2. избягване на хоспитализация;
3. самостоятелно справяне с доходите и лечението;
4. започване на работа или обучение;

Прогноза

Прогнозата при шизофрения като цяло не е благоприятна.

Пълно възстановяване обикновено не се наблюдава.

Ранното начало на заболяването, фамилната анамнеза за шизофрения, структурни мозъчни аномалии и изявени когнитивни симптоми са свързани с лоша прогноза.

Като цяло продължителността на живота намалява с 10-25 години.

Прогнозата е по-добра за хора, които живеят в страни с ниски и средни доходи.

Шизофренията е една от основните причини за инвалидизация, като активната психоза заема трето място след квадриплегия (парализа на четирите крайника) и деменция.

Приблизително 3/4 от хората с шизофрения имат продължително увреждане с рецидив.

Естеството на симптомите може да се промени с течение на времето.
Поради трудностите, свързани с намирането на работа (около 85% от засегнатите са безработни), голяма част от пациентите с шизофрения трябва да се справят с:

• финансови затруднения, което включва ограничен достъп до медицинска помощ (с последващ лош контрол на болестта);
• липса на постоянно място на живеене;
• задържания под стража (обикновено за незначителни престъпления);

При болните от шизофрения е налице около 5% риск за самоубийство — най-често настъпва в периода след първото приемане в болница.
Други фактори, които допринасят за повишената смъртност, включват проблеми, свързани с начина на живот:

1. тютюнопушене;
2. недохранване;
3. липса на физически упражнения;
4. затлъстяване;
5. лекарствени усложнения;