Невросифилис, неуточнен МКБ A52.3

› Въведение

› Причини и рискови фактори

› Симптоми

› Усложнения

› Диагноза и изследвания

› Лечение

› Прогноза

Въведение

Невросифилисът представлява инфекциозно засягане на централната нервна система от бактерията Treponema pallidum, причинител на сифилиса. Може да се развие във всеки стадий на заболяването и да протече с разнообразни неврологични, психични и сетивни нарушения. При невросифилис, неуточнен, не може да беъде конкретизирана степента, тежестта и точната локализация на уврежданията. Клиничната картина варира от безсимптомно протичане до тежки когнитивни увреждания, деменция, парализи и зрителни нарушения. Диагнозата се поставя чрез серологични и ликворни изследвания, а ранното антибиотично лечение е от съществено значение за ограничаване на трайните усложнения.

Причини и рискови фактори

Сифилисът е хронично системно заболяване с цикличен ход и редуващи се активно изявени и скрити периоди.

Сифилисът се причинява от Treponema pallidum (бледата спирохета), която е много подвижна, показва значителна устойчивост във външните условия, но бързо загива при изсушаване и високи температури.

Изображение: Public domain, via Wikimedia Commons

Невросифилисът представлява инфекция на централната нервна система. Той възниква като усложнение на сифилиса, когато причинителят проникне в мозъка, гръбначния мозък или менингите.

Макар невроинвазията да може да настъпи още в ранните стадии на инфекцията, клиничните прояви често се развиват години след първоначалното заразяване, особено при липса на адекватно лечение.

Независимо от последните данни за цитотоксичното действие на трепонемите върху клетки от бозайници, сифилисът е инвазивна болест. Попаднали в организма, трепонемите първоначално се акумулират в мястото на инокулация, впоследствие се разпространяват в съседство благодарение на активните си движения, а чрез кръвната циркулация достигат и се установяват в различни органи, включително и централната нервна система. В резултат на настъпилата спирохетемия клиничната симптоматика е многообразна.

Основната причина за развитие на невросифилис е нелекуван или недостатъчно лекуван сифилис. Рискът е по-висок при пациенти, които не са диагностицирани своевременно или не провеждат пълен курс на антибиотично лечение.

Сред най-важните рискови фактори се включват незащитени сексуални контакти, множество сексуални партньори, наличие на други полово предавани инфекции, инфекция с HIV, при която рискът от засягане на нервната система е значително повишен, употреба на наркотични вещества и рисково сексуално поведение.

При HIV-позитивни пациенти невросифилисът може да протича по-агресивно, с по-бързо развитие и атипична клинична картина.

Симптоми

Засягането на централната нервна система с невъзможност за конкретизиране на точната локализация, тежест, степен се означава като невросифилис, неуточнен. Той може да възникне във всеки период на заболяването, но е най-характерен за късния сифилис. Обикновено се дължи на нелекувана или неправилно лекувана инфекция.

В хронологичен план пораженията на нервната система се делят на ранен невросифилис (до 5 години от началото на болестта) и късен невросифилис.

Проявите на ранния невросифилис са менингит и менингоенцефалит. През фазите на спирохетемия трепонемите попадат в арахноидалното пространство, като засягат менингите, но невинаги това се изявява клинично. Налице е асимптомен менингит, който се развива 8 до 10 дни от началото на заболяването и може да продължи няколко години. Клиничната картина протича с главоболие, намаление на слуха и дискретни прояви на неврит на зрителния нерв.

Късният сифилис на централната нервна система се развива 5 до 10 или дори повече години след заразяването и може да се представи със съдови, гумозни и дегенеративно-паренхиматозни изменения:

• базален гумозен менингит: наблюдават се сифилитични гуми на централната нервна система. Процесът има инфилтративно-гумозен характер, разполага се по мозъчната основа, като обхваща съдовете и черепно-мозъчните нерви
• съдов невросифилис: най-често са обхванати артериите по мозъчната основа (сифилитичен ендартериит) и особено средната мозъчна артерия, но се среща и ендартериит на малките корови съдове и шийния отдел на гръбначния мозък. Клиничната картина зависи от това кой е и колко е голям засегнатия клон. Възможно е формиране на аневризми и развитие на инсулт
• tabes dorsalis: спада към паренхиматозните промени и се проявява със симптоми (възбудни, а впоследствие отпадни) от страна на задните коренчета, задните стълбци и зрителните нерви

При неуточнената форма на невросифилис клиничната картина може да бъде силно вариабилна.

Основните клинични прояви могат да включват стрелкащи невралгични болки, особено нощем, често имитиращи заболявания на вътрешните органи, като язва на стомаха, холелитиаза, ренална колика, болезнени позиви за уриниране, спастична кашлица и други. Загубата на дълбока сетивност и кожната сетивност, мускулната хипотония и сухожилната арефлексия са важни за диагнозата симптоми. Зрението отслабва, появяват се промени в цветоусещането, но най-важен е симптомът на Argyll Robertson, представляващ липса на зенична реакция към светлина при запазени възможности за акомодация и конвергенция. Характерни за тази форма на невросифилис са трофичните смущения по костите и ставите (стави на Charcot) и протичането на остри процеси, без това да предизвиква болка. Наблюдават се също и психични отклонения с делирен и аментивен характер, но те не са специфични.

Прогресивна парализа може да се развие при част от засегнатите, като се дължи на дегенеративно поражение на главния мозък с преобладаване на психичните разстройства. В еволюцията на това състояние се различават три стадия. В началния стадий се установяват лесна умствена умора, раздразнителност, главоболие, безсъние. Постепенно се появяват и задълбочават проявите на деменция, отслабване на паметта, безкритичност, смущения в зрението, говора, координацията, откриват се анизокория и симптомът на Argyll-Robertson. Болните не могат да се грижат сами за себе си, изпускат се по малка и голяма нужда, отслабват на тегло. Външният им занемарен вид силно контрастира с манията им за величие, богатство. В последния стадий се отбелязва дълбока деменция, парализи, трофични язви до пълно изтощение и обикновено пациентите загиват от вторични инфекции и сепсис.

Усложнения

Невросифилисът е потенциално тежко и прогресиращо заболяване, което при липса на своевременно лечение може да доведе до необратимо увреждане на нервната система. Усложненията зависят от формата на заболяването, продължителността на инфекцията и степента на неврологично засягане.

Сред най-честите усложнения се включват хроничен менингит, мозъчносъдови инциденти вследствие сифилитичен васкулит, прогресивна деменция и тежък когнитивен спад, нарушения в паметта, концентрацията и поведението, психиатрични прояви, като депресия, психози, личностови промени.

Възможни са парези и парализи, атаксия и нарушения в координацията, тазово-резервоарни нарушения, зрителни нарушения и слепота при засягане на зрителния нерв, увреждане на слуха и глухота, хронична невропатична болка, епилептични пристъпи.

При напреднали форми може да се развие tabes dorsalis, представляващ дегенеративно увреждане на задните колони на гръбначния мозък, проявяващо се с тежка сензорна атаксия, стрелкащи болки и загуба на дълбока сетивност. Друго тежко усложнение е прогресивната парализа, характеризираща се с прогресиращ интелектуален и личностов разпад.

Нелекуваният невросифилис може да доведе до трайна инвалидизация и значително влошаване на качеството на живот.

Диагноза и изследвания

Диагнозата при невросифилис, неуточнен, често се псотавя по метода на изключване въз основа на комбинация от клинични прояви, серологични тестове и изследване на цереброспинална течност (ликвор). Заболяването трябва да се подозира при пациенти със сифилис и неврологични, психични или очни симптоми:

• разпит и преглед: от значение са данни за предходна или настояща инфекция със сифилис, рисково сексуално поведение, HIV инфекция, неврологични или психиатрични симптоми. Неврологичният преглед може да установи нарушения в рефлексите, атаксия, сетивни нарушения, когнитивен дефицит, черепномозъчни невропатии, патологични зенични реакции (напр. зеница на Argyll Robertson)
• серологични изследвания: използват се нетрепонемни и трепонемни тестове. Нетрепонемните тестове се използват за скрининг и проследяване на терапевтичния отговор а трепонемните тестове потвърждават инфекцията с Treponema pallidum
• ликворно изследване: лумбалната пункция е ключова при съмнение за невросифилис. В цереброспиналната течност могат да се установят характерни пормени (лимфоцитна плеоцитоза, повишен белтък и други)
• образни изследвания: при необходимост се извършват компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс и други, като образните методи могат да покажат исхемични промени, атрофия, менингеално усилване или други неспецифични изменения
• допълнителни изследвания: препоръчва се изследване за ХИВ при всички пациенти с невросифилис поради честата коинфекция. При съмнения може да се пуснат разширени изследвания за други предавани по полов път инфекции

Невросифилисът може да имитира множество неврологични и психиатрични заболявания, поради което диференциалната диагноза е широка. Необходимо е разграничаване от множествена склероза, болест на Алцхаймер, съдова деменция, вирусни и бактериални менингити, енцефалити, HIV-асоциирани неврологични заболявания, мозъчни тумори, психиатрични разстройства (депресия, психози, биполярно разстройство) и други.

Поради разнообразната клинична картина невросифилисът често е наричан „великият имитатор“ в неврологията и психиатрията.

Лечение

Невросифилисът изисква своевременно и адекватно антибиотично лечение с цел елиминиране на Treponema pallidum от централната нервна система и предотвратяване на прогресията на неврологичното увреждане:

• антибиотично лечение: препарат на избор е кристален пеницилин G, прилаган интравенозно. Препоръчителната схема включва висока доза, прилагана интравенозно на всеки 4 часа или като продължителна инфузия за 10 до 14 дни. При алергия към пеницилин се предпочита десенсибилизация, тъй като пеницилинът остава най-ефективното лечение на невросифилис. В някои случаи може да се обсъди приложение на цефтриаксон, но данните са по-ограничени
• проследяване: след лечението е необходимо клинично и серологично проследяване, контролни ликворни изследвания през 6 до 12 месеца, оценка на неврологичния статус. Персистираща плеоцитоза или липса на спад в серологичните титри може да наложат повторна оценка и допълнително лечение
• симптоматично лечение: при необходимост се прилагат аналгетици, антиконвулсанти при гърчове, психиатрична терапия, рехабилитация и физиотерапия, лечение на когнитивни и двигателни нарушения

След започване на антибиотично лечение може да се развие реакция на Jarisch–Herxheimer, представляваща остър възпалителен отговор вследствие масивно разрушаване на спирохетите.

Проявява се с повишена температура, втрисане, главоболие, миалгии, временно влошаване на симптомите. Обикновено реакцията настъпва в първите 24 часа след началото на терапията и е самоограничаваща се.

Прогноза

Прогнозата при невросифилис, неуточнен, зависи от стадия на заболяването, навременната диагноза и ранното започване на лечение. При своевременно проведена антибиотична терапия е възможно овладяване на инфекцията и предотвратяване на прогресията. Някои неврологични симптоми могат да се подобрят частично или напълно, особено в ранните форми на болестта. При късно диагностициране и напреднало увреждане на нервната система част от измененията остават необратими и могат да доведат до трайни когнитивни, психични или двигателни нарушения.

Изображения: freepik.com