Лумбална пункция

› Въведение

› В кои случаи се препоръчва провеждането на изследването?

› Необходима ли е предварителна подготовка?

› Метод на провеждане на изследването:

› Какво ще усещате по време на изследването?

› Има ли рискове от провеждането на изследването?

› Резултати от проведеното изследване:

› Кога не трябва да провеждате изследването?

Въведение

Лумбалната пункция е процедура, която често се извършва с цел изтегляне на малко количество и получаване на информация за цереброспиналната течност (ликвор).

Ликворът е биологична течност, която има определена транспортна, защитна и метаболитна функция за невроните, изграждащи главния и гръбначния мозък.
Ликворната система е съставена от два компонента - интерстициално пространство и ликворни кухини в главния и гръбначния мозък.

Въпреки че обикновено се използва за диагностични цели, за да се изключат потенциални животозастрашаващи състояния (например бактериален менингит или субарахноидален кръвоизлив), лумбалната пункция понякога се използва и за терапевтични цели (например лечение на псевдотумор на мозъка).

Анализът на цереброспиналната течност може също да помогне при диагностицирането на различни други състояния (например демиелинизиращи заболявания и карциноматозни менингити).

Лумбалната пункция трябва да се извършва само след неврологичен преглед, но никога не трябва да отлага потенциално животоспасяващи интервенции, като прилагане на антибиотици и стероиди на пациенти със съмнение за бактериален менингит.

Лумбалната пункция е въведена за първи път през 1891 година от немския лекар Heinrich Quincke.

Изображение: Лумбална пункция, началото на 20 век; Sophian, Abraham: Epidemic cerebrospinal meningitis (1913), St. Louis, C.V Mosby, p. 171

В кои случаи се препоръчва провеждане на изследването

Основните диагностични показания за лумбалната пункция са изключване на инфекциозни, възпалителни и неопластични заболявания, засягащи централната нервна система.

Показанията за извършване на лумбална пункция включват:

• съмнение за менингит - малките деца обикновено се нуждаят от лумбална пункция като част от рутинното лечение за треска без източник. Това се дължи на по-високата честота на менингит, отколкото при по-възрастните хора
• съмнение за субарахноидален кръвоизлив
• съмнение за заболявания на нервната система - например синдром на Guillain-Barré, карциноматозен менингит или медулобластом
• диагноза на васкулит на ЦНС
• диагноза на множествена склероза

Изображение: www.freepik.com

• диагноза на невросифилис
• диагноза на демиелинизиращи заболявания
• терапевтично облекчаване при мозъчен псевдотумор
• хидроцефалия
• доброкачествена интракраниална хипертония - серийните лумбални пункции могат да бъдат полезни при временно лечение на това състояние. Това заболяване се характеризира с повишено налягане на ликвора, което може да причини главоболие и трайна загуба на зрение.
• лечение на комуницираща хидроцефалия (известна също като хидроцефалия с нормално налягане)

Лумбалните пункции също могат да бъдат направени за инжектиране на лекарства в цереброспиналната течност (интратекално), особено за спинална анестезия или химиотерапия.

Необходима ли е предварителна подготовка

Лумбалната пункция е инвазивен метод на изследване на ликвора и се извършва в болнична обстановка.

Преди извършване на лумбална пункция е необходимо медицинските специалисти да подготвят болния за манипулацията. Тяхна отговорност е да проверяват съответната документация - дали болният е подписал информирано съгласие за извършване на манипулацията и дали то е приложено в "История на заболяването" (ИЗ).

Преди извършване на лумбалната пункция от страна на болния не се изисква никаква специална подготовка.

Преди изследването е необходимо да информирате медицинския екип за всички лекарства, ако се приемат лекарства за разреждане на кръвта или други антикоагуланти. Примерите включват варфарин, клопидогрел и апиксабан.
Лекарят трябва да бъде информиран и при наличие на алергия към местни анестетици (лидокаин).

В деня на процедурата не трябва да се приема храна в продължение на поне 3 часа преди самата процедура. Може да се приемат течности.

За лумбална пункция се използва локална анестезия.
Пациентът се поставя в странично легнало положение с бедрата, коленете и брадичката прибрани към гърдите, така че да се отворят интерламинарните пространства на гръбначния стълб. Може да се използва възглавница за поддържане на главата.

Седналата позиция може да бъде полезна алтернатива, особено при пациенти със затлъстяване.

Изображение: www.freepik.com

Компютърна томография на черепа трябва да се направи преди лумбална пункция при всички пациенти със съмнение за субарахноидален кръвоизлив, за да се диагностицира вътречерепно кървене или значителна вътречерепна маса, който може да присъства при пациенти с нормален неврологичен преглед.

Индикациите за извършване на компютърна томография на мозъка преди лумбална пункция при пациенти със съмнение за менингит включват:

• пациенти, които са на възраст над 60 години
• пациенти, които са имунокомпрометирани
• пациенти с известни лезии на ЦНС
• пациенти, които са имали припадък през последната 1 седмица
• пациенти с нарушено съзнание
• пациенти с фокални находки при неврологичен преглед
• пациенти с оток на папилата, наблюдаван при физикален преглед, с клинично съмнение за повишено вътречерепно налягане

Метод на провеждане на изследването

Лумбалната пункция се извършва, като с помощта на специална лумбална игла се прониква в лумбалния отдел на гръбначномозъчния канал. При извършване на манипулацията е необходимо да участват поне двама медицински специалисти - единият да наблюдава и придържа болния, а другия да асистира на лекаря. При извършване на лумбална пункция се следват следните стъпки на действие:

• болният е съблечен, легнал е на една страна с гръб към медицинските специалисти;

• болният максимално свива глава към долните крайници и долни крайници към главата;

• медицинските специалисти инструктират болния да не извършва излишни движения по време на пунктирането;
• кожата в областта се почиства с антисептичния разтвор
• поставя се локална упойка

• след приключване на пункцията мястото на пунктирането се обработва последователно с браунол и спирт 95%, докато спре кръвотечението;

• прави се суха стерилна превръзка;

• след това болният се настанява удобно по гръб в леглото с леко свити в коленете долни крайници, без възглавница, най-малко за два часа.

Изображение: English Wikipedia

В продължение на 24 след лумбалната пункция:

• не трябва да се консумира алкохол.
• не се препоръчва приемане лекарства като транквиланти или сънотворни
• не трябва да има тежко физическо натоварване

Какво ще усещате по време на изследването?

Кожата на долната част на гърба се почиства с антисептик, който води до усещане на студенина.
След това се аплицира локален анестетик с фина игла, която се усеща като леко боцкане. При въвеждане на иглата за изследването може да има усещане за дърпане/натиск и лек дискомфорт.

Може да се появи изтръпване надолу към долните крайници, което изчезва след кратък период от време.

Профилактичният режим на легло след лумбална пункция не е от полза и не се препоръчва. След процедурата се препоръчва прием на течности.

Има ли рискове от провеждането на изследването

Въпреки че лумбалната пункция като цяло е безопасна процедура, тя крие някои рискове, включително:

• Главоболие 

До 25% от хората, които се подлагат на лумбална пункция, развиват главоболие след това поради изтичане на ликвор.

Главоболието обикновено започва няколко часа и до два дни след процедурата и може да се прояви с гадене, повръщане и световъртеж. След лумбална пункция може да продължи от няколко часа до седмица или повече.

Главоболието обикновено присъства при седене или изправяне и отзвучава след легнало положение

• Инфекция

Иглата нарушава повърхността на кожата, осигурявайки възможен начин за проникване на бактерии

• Дискомфорт или болка в гърба

След процедурата може да се появи болка или чувствителност в долната част на гърба, като болката може да се разпространи надолу по задната част на краката.

• Кървене

Може да се появи близо до мястото на пункцията или рядко в епидуралното пространство.

• Херния на мозъчния ствол

Мозъчен тумор или друга заемаща пространство лезия може да увеличи налягането в черепната кухина. Това може да доведе до компресия на мозъчния ствол, след като се вземе проба от цереброспинална течност.

За да се предотврати това рядко усложнение, често се извършва компютърна томография (КТ) или ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) преди лумбална пункция с цел търсене на признаци на заемаща пространство лезия, водеща до повишено вътречерепно налягане. Подробният неврологичен преглед също може да помогне да се изключи това състояние.

• Адхезивен арахноидит
• Травма на гръбначния мозък или корените на гръбначните нерви - води до слабост, загуба на чувствителност или дори параплегия.

Изображение: http://commons.wikimedia.org/, public domain

Резултати от проведеното изследване

След извършване на лумбалната пункция ликворът се изследва в рамките на следващите 30 минути.

Нормални стойности:

• Макроскопски вид (външен вид с невъоръжено око):

Ликворът нормално е безцветен, прозрачен с налягане от 100 до 200 mm/Н₂О.

• С помощта на микроскоп се извършва микроскопско изследване на ликвора:

Микроскопското изследване е с по-информативна стойност. С този тест могат да се изследват вида на клетките.

Нормалният брой клетки е до 10.10⁶/л. левкоцита.

• Нормално в ликвора глюкозата е 2,22 - 4,44 mmol/l.

Отклонения от нормата:

• В макроскопския вид:

Жълто-кафявото оцветяване се нарича ксантохромия и е характерно за прекаран кръвоизлив.

Еритроциторахията (наличие на еритроцити) говори за пресни кръвоизливи.

Мътният ликвор е характерен за гнойните менингити.

• В микроскопския вид:

Плеоцитоза е състояние на повишен брой на клетките:

1. при бактериалните менингити преобладават левкоцити;

2. при туберкулозния менингит преобладават лимфоцити.

Хипергликорахията (повишени нива на глюкоза) се среща при инсулти и травми.

Хипогликорахията (понижени нива на глюкоза) се среща при бактериални менингити.

Изображение: English Wikipedia

Кога не трябва да провеждате изследването

Факторите, които могат да възпрепятстват извършването на лумбална пункция или да повлияят на резултатите от теста, включват:

Абсолютни противопоказания

• маличието на инфектирана кожа над мястото на въвеждане на иглата
• наличието на неравномерно налягане между супратенториалния и инфратенториалния участък на гръбначния стълб
• изместване на срединната линия (сколиоза или кифоза)
• шокови състояния
• конвулсии
• дихателна недостатъчност

Относителните противопоказания

• повишено вътречерепно налягане
• коагулопатия
• мозъчен абсцес
• пациенти с тежка психоза или невроза с болки в гърба

Заглавно изображение: "Medical gallery of Blausen Medical 2014"; WikiJournal of Medicine