Доброкачествена вътречерепна хипертензия МКБ G93.2

Идиопатичната интракраниална хипертония (ИИХ), известна преди като доброкачествена интракраниална хипертония, е състояние с неизвестна етиология, характеризиращо се с повишено вътречерепно налягане.

В случай че се установи, че повишеното вътречерепно налягане е свързано с тромбоза или с прилагането на екзогенно вещество, повишеното вътречерепно налягане вече не се счита за идиопатично и попада в по-широката категория заболяване - псевдотумор на мозъка (pseudotumor cerebri).

История

Първият доклад за доброкачествена вътречерепна хипертензия (ДВХ) е от немския лекар Heinrich Quincke, който го описва през 1893 г. под името серозен менингит.
Терминът "псевдотумор церебри“ е въведен през 1904 г. от неговия сънародник Max Nonne.

Впоследствие в литературата се появяват множество други случаи, в много случаи повишеното вътречерепно налягане може всъщност да е резултат от съпътстващи заболявания. Диагностичните критерии за ДВХ са разработени през 1937 г. от неврохирурга от Балтимор Walter Dandy, който също така въвежда субтемпорална декомпресивна хирургия при лечението на състоянието.

Термините "доброкачествен" и "псевдотумор" произтичат от факта, че повишеното вътречерепно налягане може да бъде свързано с мозъчни тумори. Тези хора, при които не е открит тумор, следователно са диагностицирани с "pseudotumor cerebri" (заболяване, имитиращо мозъчен тумор).
През 1955 г. заболяването е преименувано на доброкачествена вътречерепна хипертония, за да се разграничи от вътречерепната хипертония, дължаща се на животозастрашаващи заболявания (като неоплазма).

Това обаче е било смятано за подвеждащо, тъй като всяко заболяване, което може да доведе до слепота, не трябва да се счита за доброкачествено и затова името е преработено през 1989 г. на „идиопатична (без установима причина) вътречерепна хипертония“.

Шънтовата хирургия е въведена през 1949 година, като първоначално са използвани вентрикулоперитонеални шънтове. През 1971 г. са отчетени добри резултати при лумбоперитонеално шънтиране.

Епидемиология

Честотата на идиопатична интракраниална хипертония варира в различните страни. Поради връзката на заболяването с телесния хабитус, неговата честота варира в зависимост от честотата на затлъстяване в съответния регион.

Например в азиатските страни е наблюдавана много по-ниска честота (0,03/100 000), което се тълкува като резултат от значително по-ниския процент на затлъстяване в тези страни в сравнение със Съединените щати.
Средно се среща при около един на 100 000 души.

Въпреки че заболяването може да засегне хора от всяка възраст, повечето пациенти с това заболяване се проявяват през третото десетилетие от живота.
Среща предимно при жени, особено на възраст от 20 до 45 години, които са четири до осем пъти по-склонни да бъдат засегнати от мъжете.

Няма доказателства, които да предполагат, че интракраниалната хипертония има предразположеност към определена расова или етническа група.

Етиология

„Идиопатичен“ означава с неизвестна причина. Следователно, вътречерепната хипертония (ВЧХ) може да се диагностицира само ако няма алтернативно обяснение за симптомите.

Вътречерепното налягане може да се повиши поради лекарства като високи дози производни на витамин А (например изотретиноин за акне), продължителен прием на тетрациклинови антибиотиции други.

Има други заболявания, предимно редки състояния, които могат да доведат до интракраниална хипертония. Ако има подлежаща причина, състоянието се нарича „вторична интракраниална хипертония“. Чести причини за вторична вътречерепна хипертония включват обструктивна сънна апнея, системен лупус еритематозус (СЛЕ), хронично бъбречно заболяване и болест на Behçet.

Патофизиология

Патофизиологията на доброкачествена вътречерепна хипертензия не е добре изяснена. Първоначална теория смята, че мозъчният оток играе роля в патогенезата на повишеното вътречерепно налягане при тези пациенти, но по-късни доклади отхвърлят това предположение.

Друг път на дренаж на ликовра, който се изследва, може да се окаже, че има важна роля в патофизиологията на състоянието. Няколко проучвания показват, че дренажът на ликвора е претоварен, което води до повишено вътречерепно налягане.

Идиопатична интракраниална хипертония често се среща при жени с наднормено тегло, но ролята на затлъстяването при това разстройство обаче е неясна. Въпреки че е предложено, че затлъстяването повишава вътрекоремното налягане и по този начин повишава налягането на сърдечно пълнене, това вероятно не е единствената основна връзка между затлъстяването и заболяването.

Въпреки че първоначално се подозира роля на витамин А в патогенезата на ИИХ, проучването за лечение на състоянието не демонстрира разлика в нивата на витамин А в ливкора при пациенти с ИИХ спрямо контроли със затлъстяване за 6-месечен период, освен при тези, лекувани с ацетазоламид.

Други лекарства, за които се предполага, че водят до ИИХ, включват тетрациклин, амиодарон, орални контрацептиви като левоноргестрел, циклоспорин, цитарабин, растежен хормон, изотретиноин, левотироксин, литиев карбонат и остра промяна в употребата на стероиди.

Патогенеза

Правилото на Monro–Kellie гласи, че вътречерепното налягане се определя от количеството мозъчна тъкан, цереброспинална течност (ликвор) и кръв в черепната кухина.
Следователно съществуват три теории за повишаване на налягането: излишък от производство на ликвор, увеличен обем кръв или мозъчна тъкан или запушване на вените, които отвеждат кръв от мозъка.

Първата теория, тази за повишено производство на цереброспинална течност, е предложена в ранните описания на болестта. Няма обаче експериментални данни, които да подкрепят ролята на този процес при ДВХ.

Втората теория предполага, че повишеният кръвен поток към мозъка или увеличаването на самата мозъчна тъкан може да доведе до повишено налягане. Натрупани са малко доказателства в подкрепа на предположението, че повишеният кръвен поток играе роля. Както биопсичните проби, така и различните видове мозъчни сканирания са показали повишено съдържание на вода в мозъчната тъкан. Остава неясно защо това може да е така.

Третата теория предполага, че ограниченият венозен дренаж от мозъка може да бъде нарушен, което да доведе до конгестия. Много пациенти имат стеснение на трансверзалните синуси. Не е ясно дали това стеснение е патогенезата на заболяването или е вторичен феномен.

Класификация

Оригиналните критерии за ДВХ са описани от Dandy през 1937 година и включват:

• признаци и симптоми на повишено вътречерепно налягане – налягане на ликвор >25 cm H2O
• няма локализиращи признаци с изключение на парализата на n. abducensщ
• нормален състав на ликвор
• нормални до малки вентрикули при образна диагностика без вътречерепна маса

Те са модифицирани от Smith през 1985 г., за да станат "модифицираните критерии на Dandy".
Смит включва използването на по-усъвършенствани методи за образна диагностика: Dandy изисква вентрикулография, но Смит я заменя с компютърна томография.

В статия от 2001 г. Digre и Corbett допълнително изменят критериите на Dandy. Те добавят изискването пациентът да е буден и в съзнание, тъй като комата изключва адекватна неврологична оценка, и изискват изключване на венозна синусова тромбоза като основна причина. Освен това, те добавят изискването да не се открива друга причина за повишеното вътречерепно налягане (ВЧН).

През 2002 година Friedman и Jacobson предлагат алтернативен набор от критерии, базиращ се на тези на Smith.
Те изискват липсата на симптоми, които не биха могли да бъдат обяснени с диагноза ИИХ, но не изискват действителното наличие на каквито и да е симптоми (като главоболие), дължащи се на ИИХ.

Тези критерии също така изискват лумбалната пункция да се извърши, докато лицето лежи настрани, тъй като лумбалната пункция, извършена в изправено седнало положение, може да доведе до изкуствено високи измервания на налягането. Friedman и Jacobson също не настояват за ЯМР венография за всеки човек, по-скоро това се изисква само в нетипични случаи.

Клинична картина

Идиопатичната интракраниална хипертония (ИИХ) засяга предимно жени с наднормено тегло в детеродна възраст. Тези пациенти обикновено се представят със симптоми, свързани с повишено вътречерепно налягане (ВЧХ) и папиларен едем. Те могат да включват главоболие (84%), преходни зрителни замъгления (68%), пулсово синхронен шум в ушите (52%), субективно намаление на зрението (32%) и диплопия (18%).

Други симптоми могат да включват замаяност (51%), фотофобия (48%), болка във врата (42%) и радикуларна болка (19%).

За да се гарантира, че диагнозата е ограничена до ИИХ, трябва да се снеме подробна медицинска и лекарствена анамнеза, фокусирана върху симптоми, предполагащи обструктивна сънна апнея, екзогенни вещества и подлежащи системни/неврологични нарушения.

Симптоми на повишено вътречерепно налягане

Проявяващите се главоболия обикновено са неспецифични и варират по вид, местоположение и честота. Болката обикновено се описва като дифузна, по-силна сутрин и изострена от прийома на Валсалва. В голяма серия от случаи, мъжете са по-рядко съобщавали за главоболие от жените.

Проучвания, които оценяват свързаното с главоболието състояние, откриват значителни последици за качеството на живот, съобщени от пациентите, във физическата, психическата и зрителната област.

Пациентите, които се представят с двойно виждане, най-често се оплакват от хоризонтално изместване на изображенията.

Пулсиращият шум в ушите или синхронен с пулса шум в ушите е често срещан симптом. Поради необичайния си характер, той трябва да бъде установен чрез насочено питане, тъй като пациентите може да не споменат за появата му. Може да се чуе в едното или и в двете уши, като пулсиращ синхронен ритъм, който може да се изостри от легнало или наведено положение. Основната му патофизиология не е окончателно установена.

Симптоми на папиларен едем

Преходни зрителни нарушения се наблюдават при 68% от пациентите. Нарушението може да продължи до 30 секунди и се описва като затъмняване или замъгляване на зрението в едното или и двете очи. Тези замъгления могат да бъдат предимно ортостатични (т.е. развиващи се при изправяне или навеждане) и могат да бъдат предизвикани от ярка светлина или движение на очите.

Зрителните замъгления не са предсказващи загуба на зрение, нито корелират със степента на повишено вътречерепно налягане.

Може да се наблюдава прогресивна загуба на периферно зрение в едното или и в двете очи. Обикновено загубата на зрително поле започва в долния квадрант и може да прогресира до общо стесняване с последващо засягане на централното зрително поле.

Замъгляването и изкривяването (т.е. метаморфопсия) на централното зрение се причиняват от промени на макулата и на зрителния нерв.

Внезапна загуба на зрение може да възникне поради оклузия на ретиналните съдове, исхемична оптична невропатия или вътреочен кръвоизлив, вторичен на перипапиларна субретинална неоваскуларизация, свързана с хроничен папиларен едем.

Диагноза

Ако се подозира идиопатична вътречерепна хипертония (ИИХ) въз основа на клинични находки, е важно клиницистите да оценят зрителните полета и очните дъна, дори ако пациентът не съобщава за зрителни симптоми.

Диагнозата ИИХ е предимно клинична и се потвърждава чрез образна диагностика на мозъка, в идеалния случай с помощта на ЯМР с магнитно-резонансна венография, която обикновено показва нормални резултати, с изключение на евентуално стесняване на венозния синус.

Ако не е противопоказана, трябва да се извърши лумбална пункция за анализ на цереброспиналната течност (ликвор). Повишеното налягане при нормален състав на ликвора подкрепя диагнозата идиопатична вътречерепна хипертония.

Освен това, клиничната картина на ИИХ може да бъде имитирана от някои лекарства и нарушения, които трябва да бъдат изключени, за да се потвърди диагнозата.

Лабораторни изследвания

Въпреки че рутинните кръвни изследвания не са от съществено значение, препоръчва се пациентите с ИИХ да изследват пълна кръвна картина (ПКК), електролити, бикарбонати и коагулационен профил (PT, PTT). Тези изходни тестове могат да изяснят аномалии, които да подтикнат към разглеждане на алтернативни диференциални диагнози.

Ролята на анемията при пациенти с ИИХ е изследвана в ретроспективно проучване тип „случай-контрола“, което установява, че няма значима връзка между това състояние и анемия при сравняване на стандартизирани стойности на кръвната картина (ПКК).

Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) и компютърна томография (КТ)

Пациентите с двустранен оток на папилата трябва да преминат спешни невроизобразяващи изследвания, за да се изключи вътречерепна маса или тромбоза на дуралния венозен синус. Това се отнася за всички пациенти, тъй като дори пациенти с характерни прояви на ИИХ могат да имат вътречерепна патология.

ЯМР на мозъка с гадолиниев контраст и магнитно-резонансна венография (ЯМР) е изследване на избор при пациенти с доброкачествена вътречерепна хипертензия, тъй като осигурява чувствителен скрининг за хидроцефалия, интрацеребрални маси, менингеално инфилтративно или възпалително заболяване и тромбоза на дуралния венозен синус.

КТ на мозъка е по-евтино и по-бързо изследване от ЯМР и обикновено е достатъчно, за да се изключи вътречерепна лезия. ЯМР обаче е по-ефективен при изключване на масивна лезия и съответно тромбоза на дурален синус. Компютърна томография с контрастно усилване може да е необходима при пациенти с противопоказания за ЯМР (т.е. пейсмейкъри, метални клипсове/чужди тела).

Лумбална пункция

След като се изключи вътречерепна масова лезия, се препоръчва лумбална пункция. Изключително важно е да се измери налягането, докато пациентът е в отпуснато положение, за да се избегнат неточно високи показания.

Някои пациенти могат да покажат преходно нормално налягане. Налягане при отваряне над 25 cm H2O се счита за повишено, но пациентите, представящи се с типични симптоми на ИИХ, но с нормално налягане, все още могат да бъдат класифицирани като имащи вероятна ИИХ.

Външният вид, бистрота и цветът на ликвора трябва да бъдат записани и пробите трябва да бъдат анализирани за брой клетки, цитология, култура и нива на глюкоза, протеин и електролити. Обикновено тези параметри са нормални при пациенти с ИИХ.

За пациенти със затлъстяване друг метод включва използването на флуороскопско насочване. Въпреки че позиционирането по корем върху рентгеновата маса може фалшиво да повиши налягането в цереброспиналната течност (ликвор) поради повишено коремно налягане, нормалното отчитане на налягането в това положение вероятно е точно. Ако обаче отчитането е високо, пациентът трябва да бъде преместен в странично положение и да му бъде позволено да се отпусне за надеждно измерване.

Лечение

Основната цел при лечението на доброкачествена вътречерепна хипертензия е предотвратяването на загуба на зрение и слепота, както и контрол на симптомите.

Състоянието се лекува главно чрез намаляване на налягането на цереброспиналната течност (ликвор) и може да отшуми след първоначалното лечение, да премине в спонтанна ремисия (въпреки че все още може да рецидивира на по-късен етап) или да продължи хронично.

Има три основни подхода за лечение: загуба на тегло, различни лекарства и хирургични интервенции. Ремисия се наблюдава при повечето пациенти, които постигат загуба на тегло от около 6–10%. Бариатричната хирургия може да бъде опция за пациентите, които не постигат загуба на тегло с промени в начина на живот и диета.

Лумбална пункция

Първата стъпка в контрола на симптомите е дренаж на цереброспиналната течност чрез лумбална пункция. Ако е необходимо, това може да се извърши едновременно с диагностична пункция (като например при търсене на инфекция). В някои случаи това е достатъчно за контролиране на симптомите и не е необходимо допълнително лечение.

Процедурата може да се повтори, ако е необходимо, но това обикновено се приема като признак, че може да са необходими допълнителни лечения за контролиране на симптомите и запазване на зрението. Повтарящите се лумбални пункции се считат за неприятни от хората и представляват опасност от внасяне на гръбначни инфекции, ако се правят твърде често. Понякога са необходими многократни лумбални пункции за спешен контрол на вътречерепното налягане, ако зрението на човека се влоши бързо.

Медикаменти

Най-добре проученото медицинско лечение за вътречерепна хипертония е ацетазоламид, който действа чрез инхибиране на ензима карбоанхидраза и намалява производството на цереброспинална течност.

Той може да причини симптомите на хипокалиемия (ниски нива на калий в кръвта), които включват мускулна слабост и изтръпване на пръстите. Ацетазоламид не може да се използва по време на бременност, тъй като е доказано, че причинява ембрионални аномалии в проучвания върху животни. Също така, при хора е доказано, че причинява метаболитна ацидоза, както и нарушения в нивата на електролитите в кръвта на новородени.

Диуретикът фуроземид понякога се използва за лечение, ако ацетазоламид не се понася, но това лекарство понякога има малък ефект върху вътречерепното налягане.

Различни аналгетици могат да се използват за контролиране на главоболието при вътречерепна хипертония. В допълнение към конвенционалните средства като парацетамол, ниска доза антидепресант амитриптилин или антиконвулсант топирамат са показали известна допълнителна полза за облекчаване на болката.

Употребата на стероиди в опит за намаляване на вътречерепното налягане е спорна. Те могат да се използват при тежък папиларен оток, но в противен случай употребата им не се препоръчва.

Стентиране на венозен синус

Стенозите на венозните синуси, водещи до венозна хипертония, изглежда играят значителна роля във връзка с повишеното вътречерепно налягане, а стентирането на синус може да премахне венозната хипертония, което води до подобрена резорбция на цереброспиналната течност, излекуване на папиларен едем и други симптоми на вътречерепна хипертония.

Пациентите се нуждаят от двойна антитромбоцитна терапия за период до 3 месеца след процедурата и терапия с аспирин за период до 1 година.

Поради трайността на стента и малкия, но определен риск от усложнения, повечето експерти препоръчват процедурата да се направи, ако е налице папиларен оток, неуспешна медикаментозна терапия или непоносимост към лекарства, преди да се предприеме стентиране.

Хирургия

За лечение на идиопатичната вътречерепна хипертония (ИИХ) се използват две основни хирургични процедури: декомпресия на обвивката на зрителния нерв и фенестрация, както и церебрално шънтиране.

Хирургичното лечение обикновено се предлага само ако медикаментозната терапия е неуспешна или не се понася. Нито една от процедурите не е перфектна: и двете могат да причинят значителни усложнения и в крайна сметка може да не успеят да контролират симптомите. Няма рандомизирани контролирани проучвания, които да насочат решението коя процедура е най-добра.

Фенестрацията на обвивката на зрителния нерв е операция, която включва направата на разрез в съединителната тъкан на обвивката на зрителния нерв в неговата част зад окото. Ефектите върху самото вътречерепно налягане са по-скромни. Освен това, процедурата може да доведе до значителни усложнения, включително слепота в 1–2% от случаите.

Поради това процедурата се препоръчва главно при тези, които имат ограничени симптоми на главоболие, но значителен папиларен едем или застрашено зрение, както и при тези, които са претърпели неуспешно лечение с шънт или имат противопоказание за шънтова операция.

 Шънтовата хирургия включва създаването на канал, през който цереброспиналната течност може да се дренира в друга телесна кухина. Първоначалната процедура обикновено е лумбоперитонеален шънт, който свързва субарахноидалното пространство в лумбалната част на гръбначния стълб с перитонеалната кухина.

Шънтирането осигурява дългосрочно облекчение в около половината от случаите, други изискват ревизия на шънта, често повече от веднъж, обикновено поради запушване. Ако лумбоперитонеалният шънт се нуждае от многократни ревизии, може да се обмисли вентрикулоатриален или вентрикулоперитонеален шънт.

Тези шънтове се поставят в една от страничните камери на мозъка, обикновено чрез стереотактична хирургия, и след това се свързват или с дясното предсърдие на сърцето, или с перитонеалната кухина. Като се има предвид намалената нужда от ревизии при камерните шънтове, е възможно тази процедура да стане методът на лечение с шънт от първа линия.

Доказано е, че при хора със затлъстяване, бариатричната хирургия (и особено стомашният байпас) може да доведе до подобряване на състоянието в над 95% от случаите.

Превенция

Идиопатичната вътречерепна хипертония (ИИХ) няма известна причина и методи за превенция. Сред пациентите, диагностицирани с ИИХ, целта е да се предотврати по-нататъшна загуба на зрение и съпътстващи симптоми, включително главоболие.

Прогресията на ИИХ се предотвратява чрез медикаментозно и хирургично лечение, както и чрез промени в диетата и начина на живот за намаляване на телесното тегло. 

Прогноза

Не е известно идиопатичната вътречерепна хипертония (ИИХ) да е свързана със специфичен риск от смъртност, но ендоваскуларните и хирургичните лечения (например стентиране на венозен синус) могат да причинят заболеваемост и смъртност.

Повишената смъртност, свързана с морбидно затлъстяване, има селективно проявление в тази група поради силната предразположеност на заболяването да засяга жени със затлъстяване.

Заболеваемостта от ИИХ е свързана главно с ефектите на папиларния едема върху зрителната функция. Ако не се лекува, дългогодишният оток води до необратима оптична невропатия със съпътстващо стесняване на зрителното поле и загуба на цветно зрение. При краен стадий е засегната и централната зрителна острота. С навременно и подходящо лечение на ИИХ, зрителната прогноза може да бъде обнадеждаваща.

Тъй като ИИХ е склонна да бъде хронична, зрителната функция (зрителна острота, зрителни полета, външен вид на зрителния нерв) трябва да се наблюдава години след проявата й. Ако е необходимо, медицинското лечение трябва да продължи дългосрочно.

Трите най-важни отрицателни рискови фактора за лоша прогноза, свързана с прогресивна загуба на зрително поле, са мъжкият пол, високостепенният папиларен едем и намалената зрителна острота в началото.