Медулобластом

Медулобластомът е най-честият тип детски злокачествен първичен мозъчен тумор, който се локализира по вермиса на малкия мозък, откъдето може и да инфилтрира и някои от малкомозъчните хемисфери или IV вентрикул.

Първо използван от Бейли и Кушинг през 1925 година терминът медулобластом описва серия от тумори, открити в малкия мозък на деца. Първоначално класифициран като глиом, медулобластомът се нарича сега примитивен невроектодермален тумор. Този тумор представлява приблизително 7-8% от всички вътречерепни тумори и 30% от педиатричните мозъчни тумори. Медулобластомът е най- честият злокачествен детски тумор в централната нервна система, който представлява почти 20% от всички мозъчни ракови заболявания в детска възраст и около 40% от всички детски тумори в задната кост. Този набор от тумори се счита за най-разпространената мозъчна злокачественост сред педиатричната популация.

Медулобластомът е вид ембрионален тумор. Ембрионални тумори са описани през годините като колекция от хистологични структури, който включва медулобластом и също включени медулоепителиома, невробластома, ганглионевробластом, както и примитивни невроектодермални тумори. Всичко това се промени след прекласифицирането на Световната здравна организация (СЗО) от 2016 година.

Медулобластомите са неинвазивни, бързо растящи тумори, които, за разлика от повечето мозъчни тумори се разпространяват в цереброспиналната течност и често метастазират на различни места по повърхността на мозъка и гръбначния мозък. Метастази по цялата дължина на cauda equina в основата на гръбначния мозък се нарича "капкова метастаза".

Медулобластомите обикновено се образуват в околността на четвъртата камера, между мозъчния ствол и малкия мозък. Тумори с подобен външен вид и характеристики произхождат от други части на мозъка, но не са идентични с медулобластомите.

Въпреки че се смята, че медулобластомите произхождат от незрели или ембрионални клетки в най-ранния стадий на развитие, клетката на произход зависи от подгрупата на медулобластом. Понастоящем се предполага, че медулобластомите възникват от мозъчни стволови клетки, които са били предотвратени от разделянето и диференциацията на техните нормални клетъчни типове. Това обяснява различните хистологични варианти, наблюдавани при биопсията.

Медулобластомите обикновено са меки, месести, сиво-тенни тумори с променлив кръвоизлив и понякога некроза. Разширеното отлагане на стромалния ретикулин може да доведе до твърда консистенция към дезмопластичния вариант. Инфилтрацията на менингите и субарахноидното пространство може да бъде очевидна, както и инвазията на съседни структури.

Системата за класификация на Световната здравна организация от 2007 година разпознава няколко хистопатологични варианта на медулобластом, всички, от които са категоризирани като неоплазми клас IV в по-широкото групиране на ембрионални невроепителни тумори. В допълнение към класическия медулобластом, други варианти включват:

• дезмопластичен/нодуларен медулобластом
• медулобластом с разширена нодуларност
• анапластичен медулобластом
• голямо-клетъчен медулобластом

Всички медулобластоми се считат за злокачествени и инвазивни тумори и по този начин се класифицират като степен IV от Световната здравна организация. Това са високо клетъчни неоплазми, които се състоят от клетки с малки до средни, хиперхроматични ядра и малко очевидна цитоплазма. Класическият вариант, показан на фигура 1, е най-често срещаният и се характеризира както с висока клетъчност, така и с повишени пролиферативни показатели. Класическите медулобластомни клетки обикновено имат малки до средни, кръгли до овални хиперхроматични ядра и минимална цитоплазма.

Ядреният плеоморфизъм може да присъства до известна степен, но обикновено не е маркиран. Формоването на съседни клетъчни ядра може да бъде маркирано поради високата клетъчна плътност. Нуклеолите обикновено не са видни, с изключение на голям клетъчен медулобластом и анапластичен медулобластом. Митозите обикновено са изобилни, както и некрозата (апоптозата) на отделни клетки под формата на ядрена пикноза, фрагментация или кариорексис. Може да е налице некроза, и въпреки че псевдопалисадната некроза и васкуларната ендотелна пролиферация са нечести, те могат да се появят. В около 40% от случаите може да се открият розетки на Хоумър Райт (фигура 2), но такива структури могат да бъдат фини или липсващи и не са необходими за диагностицирането. Нодуларните огнища на тумора могат да имат по-малко клетъчен, по-диференциран характер, който рядко може да включва зрели ганглийни клетки.

Нативните гранулирани клетки имат малки, кръгли, хиперхроматични ядра, които са около размера на зряло лимфоцитно ядро (7 микрона). Въпреки че по-голямата част от медулобластомите имат класическата хистопатология, описана по-горе, са дефинирани няколко варианта и имат различни клинични, както и микроскопични характеристики. Трябва да се отбележи, че обичайният тип (класически) медулобластоми може да съдържа огнища на повишена анаплазия, което предполага прогресивна трансформация.

Дезмопластичният/нодуларен медулобластом е хистологичен вариант, който обикновено възниква в церебеларното полукълбо и се определя от наличието на богата на ретикулин строма и бедни на ретикулин, нодуларни бледи острови без невронална диференциация (фигура 3).

Туморът в районите, богати на ретикулин, обикновено е силно клетъчен и пролиферативно активен, докато бедните от ретикулин нодуларни огнища показват по-малко митотична активност и по-голяма невронна диференциация. Съществуват доказателства, че такива тумори имат отличителни молекулни характеристики. При много малки деца на възраст под 3 години може да възникне "голяма нодуларна" форма на медулобластом. Понякога такива тумори са забелязани да претърпят невроцитно или ганглиоцитно съзряване след химиотерапия и/или радиация.

Вариант на церебеларния медулобластом, съставен от големи неопластични клетки с везикулозни ядра и видни нуклеоли, както и повърхностна прилика с голям клетъчен лимфом, първо е описан от Giangaspero и колеги. Този голям клетъчен вариант представлява приблизително 2-4% от всички медулобластоми и може да се докаже, че проявява невронна диференциация чрез имунохистохимично откриване на антигени на невронна линия, като синаптофизин. Той може да се разграничи от атипичния тератоиден/рабдоиден тумор чрез силната му експресия на INI-1 (BAF47). Рабдоидният тумор обикновено е отрицателен за този антиген. Голямо-клетъчният медулобластом е по-агресивен вариант и е по-малко отзивчив към стандартните терапии.

Анаплазията на медулобластомите е определена като увеличен размер на ядрата с по-ярък ядрен плеоморфизъм и формоване от класически тип, висока митотична активност с атипични форми, чести апоптотични тела и отличително обвиване на една туморна клетка около друга (фигура 4). До 15% от медулобластомите могат да бъдат доминирани от тези признаци и се наричат анапластични медулобластоми. Тумори от този тип също са биологично агресивни.

Променливи степени на анаплазия могат да се срещнат при дори класически медулобластоми и няколко проучвания предполагат, че по-прецизна система за класифициране, съчетана с възникваща информация за молекулни прогностични маркери, може да позволи по-прецизна стратификация на пациентите в бъдеще. Хистологичната трансформация на по-типични типове медулобластом към анапластичен тип е добре документирана.