Химиотерапия

Един от основните методи за лечение на различни новообразувания в онкологията е химиотерапията.

Представлява форма на системно лечение с лекарствени средства, предимно с цитотоксично действие, насочено срещу туморните клетки.

Съществуват различни видове и форми на химиотерапия, като през последните години популярност придобива и така наречената превантивна химиотерапия, използвана при някои видове рак (колоректален карцином, рак на шийката на матката, рак на гърдата, карцином на панкреаса) за постигане на по-висока ефективност след оперативно отстраняване на тумора.

Историческо развитие

В исторически план първата употреба на химиотерапевтици датира от началото на двадесети век. По време на Първата световна война случайно се открива, че бойното отровно вещество иприт е мощно средство за потискане на хемопоезата. През Втората световна война се правят допълнителни изследвания, като през декември 1942 година пациенти с напреднали форми на лимфом получават веществото парентерално, а не инхалаторно, вследствие от което се забелязва видимо подобрение, макар и временно.

В миналото понятието химиотерапия е използвано в по-широк смисъл за обозначаване на използването на химични вещества в терапията на различните заболявания. Терминът е въведен за първи път от Paul Ehrlich през 1900 година.

С напредването на медицината и технологиите системната химиотерапия, наред с методите за локална терапия (хирургично отстраняване, лъчетерапия), е придобила особено голямо значение с възможностите си за ограничаване на разпространението на малигнения процес.

Класификация

Процедурата може да бъде класифицирана в различни аспекти в зависимост от броя на прилаганите химиотерапевтици, според целта на терапевтичната мярка, в зависимост от интервала до оперативната интервенция, както и според таргетната локализация на терапевтичното въздействие.

Монохимиотерапия и полихимиотерапия

Терапията с един химиотерапевтик намира все по-рядко приложение в съвременната медицина, главно при бавнопролифериращи тумори (хронична миелоидна левкемия, плазмоцитом), най-често след предхождаща хормонотерапия или полихимиотерапия.

Комбинираното приложение на няколко цитостатици едновременно или в непосредствена последователност има по-висок цитолитичен потенциал, по-голяма вероятност за селектиране на първично резистентен клетъчен клон и предотвратяване или потискане на развитието на вторично резистентен клон.

Обикновено се комбинират препарати, които показват висока ефективност и при самостоятелно приложение, като дозата на отделните препарати и терапевтичната схема са строго стандартизирани.

Предпочитат се средства, чиито странични ефекти не се припокриват и които показват ниска токсичност като цяло.

Често цитостатиците се комбинират с кортикостероиди, главно поради техните имуносупресивни и противовъзпалителни ефекти.

Пример за често прилагана комбинация, тип полихимиотерапия, е например широко използваната терапевтична схема при болест на Хочкин, включваща доксорубицин, блеомицин, винбластин и дакарбазин (с абревиатура ABVD).

При нехочкиновите лимфоми широко приложение намира CHOP, включваща циклофосфамид, доксорубицин, винкристин и преднизолон.

Адювантна и неоадювантна терапия

Неоадювантната терапия се нарича още предоперативна и се прилага при сигурна хистологична диагноза на тумора. По този начин се постига локална циторедукция, подобрение на оперативните възможности, намаляване на размерите на новообразуванието и противодействие на започналите процеси на микрометастазиране.

Адювантната терапия се нарича още постоперативна и се прилага като допълнение към хирургичното лечение за постигане на пълно отстраняване на тумора, включително и лимфните метастази. Назначава се предимно при съществуващ висок риск от рецидив на болестта. Адювантната терапия често се означава и като превантивна химиотерапия, тъй като се прилага при вече отстранен тумор с цел унищожаване на евентуални останали ракови клетки и превенция на нов рецидив на тумора.

Лечебна и палиативна

Главната цел на лечебната или куративна терапия е постигането на пълна ремисия за продължителен период от време и значително подобряване на преживяемостта и общото състояние на пациента.

Прилагат се по-високи дози от съответните субстанции за определен период от време до достигане на пълно обратно развитие на тумора и оздравяване на пациента.

Палиативната терапия се прилага при напреднали малигнени новообразувания, като се цели постигане на частична ремисия, подобряване на клиничната симптоматика, намаляване на страданието на пациента (главно повлияване на болковия синдром), удължаване на живота.

Към спасителните терапевтични режими, наричани още Salvage-химиотерапия, се преминава при неуспех от стандартната химиотерапия. Използват се резервни химиотерапевтици, като се очакват значително по-изразени странични ефекти от прилаганите медикаменти.

Локорегионерна

Целта на този вид терапия е постигане на по-висок ефект на химиотерапевтиците в областта на туморното образувание посредством въвеждането им в съдовете, кръвоснабдяващи лезията, при намален системен токсичен ефект.

Най-често индикациите за локорегионерната терапия включват палиативно неоадювантно лечение на регионално ограничени туморни лезии, метастази или рецидиви.

Прилага се при неоперабилни първични чернодробни тумори или вторични метастази в черния дроб, при мекотъканни саркоми или меланоми в крайниците, неоперабилни локални рецидиви на ректални карциноми.

В основата на този метод стои инсталирането на интраартериален катетър оперативно, като съществува риск от тромбози, инфекции и развитие на сериозни странични ефекти при дислокация на катетъра.

Локална или интракавитарна терапия

Методът се състои в приложение на химиотерапевтиците в определена кухина на организма, като приложение намира главно при новообразувания на пикочния мехур, по-рядко в плевралната кухина.

При голям процент от онкологичните заболявания се прилага комбинирана терапия, с цел постигане на по-висок ефект и намаляване на риска от рецидив.

Най-често химиотерапията се прилага в комбинация с хирургично лечение или лъчетерапия. Подробна информация може да намерите на:

»Туморна хирургия

»Лъчетерапия

Цел на химиотерапията

Основната цел на различните видове химиотерапия е намаляване размерите и разпространението на тумора, подобряване на общото здравословно състояние на пациента и преживяемостта.

Схеми на терапия и форма на приложение при различните онкологични заболявания

При различните новообразувания се прилагат определени стандартни схеми на терапия, като при избора на терапия основно значение се отдава на вида и хистологичните особености на лезията, локализацията, наличието на метастази, състоянието на болния.

Препаратите най-често се прилагат парентерално, интравенозно, за постигане на оптимален ефект и концентрация.

Съществуват различни съдови устройства за достъп до системната циркулация, като например периферна канюла, централен венозен катетър, имплантируеми портове, като в зависимост от редица фактори могат да се прилагат в болнична или извънболнична обстановка.

При новообразувания, засягащи централната нервна система, е удачно интратекално приложение на химиотерапевтиците.

Антинеопластичните субстанции потискат клетъчното делене и предизвикват нарушение в клетъчния метаболизъм по директен или индиректен механизъм, като в крайна сметка предизвикват клетъчна смърт.

Групи циторедуктивни лекарства

Циторедуктивните лекарства се делят на следните основни групи:

• алкилиращи средства и платинови комплекси, с основни представители циклофосфамид, хлорамбуцил, мелфалан
• антиметаболити, с основни представители метотрексат, флуороурацил, меркаптопурин
• антинеопластични антибиотици: даунорубицин, блеомицин, митомицин, доксорубицин
• растителни препарати: включват няколко основни групи, а именно Vinca алкалоиди, кампотецини, лигнани, таксани

Подробна информация за отделните групи антинеопластични средства, представители, особености в механизма и приложението им, може да намерите на:

»Противотуморни лекарства

Ефекти от химиотерапията

Към новообразуванията, при които със съвременната химиотерапия може да се постигне дефинитивно излекуване или поне дълготрайна пълна ремисия със значително удължаване на преживяемостта, освен голямата част от туморите при децата, принадлежат и болестта на Хочкин, част от нехочкиновите лимфоми, острите левкемии, злокачествените новообразувания на млечната жлеза и някои други локализирани малигнени неоплазми.

Към резистентните лезии принадлежат бъбречните карциноми, мекотъканните тумори, карциномите на жлъчния мехур.

Превантивната химиотерапия показва висока ефективност и обещаващи резултати при лечението на различни форми на рак, особено при енди от най-често срещаните карциноми, включително рак на гърдата, колоректален карцином, рак на панкреаса и други.

Възможни нежелани реакции

Поради своя неспецифичен механизъм на действие цитостатиците имат тесен терапевтичен спектър и много често водят до различни по тежест нежелани ефекти.

Най-често се засягат бързо делящите се клетки в организма, каквито се кръвните клетки, клетките на лигавицата на храносмилателната система, космените фоликули.

Най-често наблюдаваните нежелани лекарствени ефекти след приложението на химиотерапията включват:

• миелосупресия и имуносупресия: гранулоцитопения, тромбоцитопения, анемия
• гадене и повръщане, наблюдавани при почти всички пациенти
• алопеция, по-често при приложение на циклофосфамид, даунорубицин, доксорубицин, етопозид
• периферна невропатия, изразяваща се в болка, изтръпване, мравучкане, повишена чувствителност към студ
• когнитивни увреждания, повишена уморяемост
• tumor lysis syndrome или синдром на туморен разпад: дължи се на бързото освобождаване на различни токсични субстанции от вътрешността на туморните лезии, което води до високи нива на пикочна киселина, фосфат, калий, резултиращи в крайна сметка в тежко увреждане на бъбреците, сърдечна аритмия, хиперпаратиреоидизъм
• кардиотоксичност, нефротоксичност, хепатотоксичност
• опортюнистични инфекции
• безплодие: много от препаратите са с висок гонадотоксичен потенциал
• тератогенен ефект при приложение по време на бременност, особено през първия триместър

При избора на терапевтична схема е важно да се информират пациентите за очакваните странични ефекти.

Неуспех от терапията е възможен при тумори в напреднал стадий (трети или четвърти), с наличие на многобройни далечни метастази не само в регионалните лимфни възли, при развитие на лекарствена резистентност.

Изображения: freepik.com