Цитонамазка (ПАП-тест) и течно-базирана цитология

Въведение

В кои случаи се препоръчва провеждане на изследването?

Необходима ли е предварителна подготовка?

Метод на провеждане на изследването:

Какво ще усещате по време на изследването?

Има ли рискове от провеждане на изследването?  

Резултати от проведеното изследване:

Кога не трябва да провеждате изследването?

Течно-базирана цитология (цитонамазка)

Въведение

ПАП тестът, известен и като цитонамазка, намазка по Papanicolaou, PAP тест, е микроскопски метод на изследване, който се провежда като скрининг и профилактика на рак на шийката на матката.

При цитонамазка се вземат повърхностни клетки от шийката на матката (цервикс) и се изследват под микроскоп за предракови промени.

Тестът носи името на неговия откривател — американския патоанатом от гръцки произход Джордж Папаниколау (George Papanicolaou), който през 1928 година за първи път прави това изследване.

Ракът на шийката на матката е един от най-често срещаните тумори на женските полови органи. Засяга жените между 30 и 60-годишна възраст.
Благодарение на въвеждането на профилактичната цитонамазка, честотата на рака на шийката на матката значително намаля в развитите страни.

Като причина за появата на рак на шийката на матката се посочва хроничната инфекция с човешки папилома вирус — Human papilloma virus (HPV).
Съществуват различни типове човешки папилома вируси, от тях с повишена онкогенна (предизвикващи развитието на тумори) способност са тип 16 и тип 18.

Рисковите фактори за появата на цервикален (на маточната шийка) карцином включват:

• ранно започване на полов живот;
• честа смяна на половите партньори;
• болести предавани по полов път;
• лоша лична хигиена;
• тютюнопушене;

↑Върни се в началото

В кои случаи се препоръчва провеждането на изследването

ПАП тестът е скринингово изследване за рак на шийката на матката и се провежда в следните случаи:

• На всички жени над 21 години трябва да се прави профилактична цитонамазка, като част от рутинния годишен профилактичен прелед;
• На скринингово изследване се подлагат и всички жени под 21 години, които водят полов живот повече от 3 години;

изображение: www.freepik.com

• При жени с повишен риск изследването се провежда веднъж на шест месеца или в зависимост от препоръката на лекаря;
• PAP тестът се прави и при жени след субтотална хистеректомия, когато е запазена маточната шийка.
  Тестът не се прави при тотална хистеректомия (отстранена оперативно матка).
• При жени на  65–70-годишна възраст и три отрицателни резултата в последните 10 години изследването може да не се прави;
• При наличие на сексуален партньор след 65-годишна възраст;

↑Върни се в началото

Необходима ли е предварителна подготовка

Най-подходящото време за намазка по Papanicolaou е 10–14 ден от менструалния цикъл.

24 часа преди вземането на материал за цитологично изследване от шийката на матката е необходимо пациентката:

• да не е имала полови контакти;
• да не е вземала вана;
• да не е използвала тампони;
• да няма остро възпаление (бяло течение);
• да не е използвала вагинални медикаменти;

Тестът не може да се направи докато пациентката е в период на менструация.

Непосредствено преди осъществяване на теста е необходимо пикочния мехур да се изпразни.

↑Върни се в началото

 Метод на провеждане на изследването

Вземането на материал за цитонамазка се извършва в лекарски кабинет или клиника.

Пациентката е в гинекологично положение, поставя се спекулум във влагалището (разширителен гинекологичен инструмент), чрез който се отваря влагалището, за да се огледа шийката на матката.

С памучни шпатули или четчици се обтрива външната част на шийката на матката и цервикалния канал (каналът на маточната шийка), като по този начин се вземат клетки за изследване.
Клетките след това се оцветяват с подходящи оцветители, за да се визуализират, и се изследват под микроскоп.

↑Върни се в началото

Какво ще усещате по време на изследването

Вземането на материал за ПАП теста в повечето случаи е безболезнено.

По време на вземането на материала е възможно да усетите лек дискомфорт, ако лигавицата е по-чувствителна.

Възможно е след процедурата да се появи леко кръвотечение.

Има ли рискове от провеждането на изследването

Няма рискове при провеждане на изследването.

Необходимо е да се спазват всички хигиенни правила по време на вземане на материала за изследване, с цел да се избегне възникване на инфекция при пациентката.

↑Върни се в началото

Резултати от проведеното изследване

Чрез цитонамазката се отчита наличието или липсата на абнормно променени предракови клетки, а също така се получава информация за възпалителни промени, инфекциозни микроорганизми, хормонален статус.

Наблюдаваните промени могат да се определят като:

• доброкачествени;
• с неизвестен произход;
• предракови;
• ракови;

Има няколко различни класификации за оценка на предраковите промени — най-често използваните са по Папаниколау и системата на Бетезда.

По метода на Папаниколау (PAP I-V, Мюнхенска номенклатура от 1975 година) резултатите от цитонамазката (цитологично изследване, натривка) се класифицират в пет групи:

Нормални стойности

• PAP I — не се наблюдават възпалителни или анормални клетки.

Необходимо е тестът да се повтори след една година.

Отклонения от нормата

• PAP II — наблюдава се цервицит (възпаление на шийката на матката) или метаплазия (доброкачествено преобразуване на нормални клетки).

Необходимо е да се направи противовъзпалителна или хормонална терапия и преглед на шийката на матката с помощта на колпоскоп — колпоскопия.

• • неофициално, но често изполвано класифициране: PAP II K, а понякога PAP II W — неясен (съмнителен) резултат:

При наличието на такива резултати не може да се направи еднозначно заключение има ли наличие на туморни клетки. Наблюдават се променени клетки, които не могат да се класифицират като атипични, но не са и нормални.

Необходима е контролна цитонамазка.

• PAP III (III А) — неясен (съмнителен) резултат

Тежко възпалено или дегенеративно изменение, което не може еднозначно да бъде класифицирано като доброкачествено или злокачествено, не може със сигурност да се изключи наличието на карциномни клетки.

Необходима е контролна цитонамазка и биопсия (вземане на материал от шийката на матката за хистологично изследване).

• PAP III  (III Б) — лека до средно тежка дисплазия (ЦИН – цервикална интраепителна неоплазия I или II) — няма наличие на ракови клетки.

Измененията могат да се преобразуват в раков процес.

Необходимо е да се направи нова цитонамазка и колпоскопия.

• PAP IV — тежка дисплазия или карцином ин ситу (Carcinoma in situ, CIS)

Необходимо е да се направи нова цитонамазка, колпоскопия и биопсия.

• PAP V — съмнения за инвазивен карцином

Необходимо е да се направи биопсия за хистологично изследване.

По-разпространена в момента е класификацията на Бетесда.

По Бетезда системата ПАП пробите, които нямат атипично променени клетки, са “отрицателни за неоплазия или злокачественост”.

Пробите с атипично променени клетки се разделят в следните категории:

• ASC (atypical squamous cells) — атипични клетки в покривния епител. Покривните клетки са тънък слой клетки, които обгръщат цервикса. Те се разделят на две групи:
• ASC-US (atypical squamous cells of undetermined significance) — атипични клетки в покривния епител с неуточнено значение.
  Понякога промените са свързани с инфекции с човешки папилома вирус (HPV)
• ASC-H (atypical squamous cells) — атипични клетки в покривния епител. При наличието им не може да се изключи висока степен на интраепителна лезизия (HSIL).
  Възможно е ASC-H да показва повишен риск тези клетки да са преканцерогенни (с възможност да се развият до ракови).

AGC (atypical glandular cells) — атипични клетки в жлезистия епител с неуточнено значение.
Жлезистите клетки са секретопродуциращи, намират се в ендоцервикалния канал (свързващ канал между маточната кухина и влагалището).

AIS (endocervical adenocarcinoma in situ) — ендоцервикален аденокарцином ин ситу.

Предракови клетки се откриват в жлезистата епителна тъкан.

Изображение: Nephron, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons

HSIL (high-grade squamous intraepithelial lesion) — високостепенни плоскоклетъчни вътреепителни лезии — отнася се за клетъчни изменения, които са средни до тежки и трябва да бъдат отстранени.
При HSIL има повишен риск за преобразуване в инвазивен карцином.

изображение: www.freepik.com

CIN — цервикална интраепителиална неоплазия (Cervical intraepithelial neoplasia)

↑Върни се в началото

Кога не трябва да провеждате изследването

Факторите, които биха могли да възпрепятстват вземането на материал за изследване или могат да повлияят на резултатите от направената цитонамазка, включват:

• Менструално кървене или кървене по друга причина;
• Вагинално течение;
• Признаци и симптоми на вагинална инфекция;
• Изследване на жени, които са извършили вагинално раждане или аборт преди по-малко от 6-8 седмици, защото рискът от възпаление е по-голям през този период;
• Наличие на видима цервикална маса с кървене — тези пациенти трябва незабавно насочени за колпоскопия/биопсия;
• Прилагането на интравагинални контрацептиви
• Използването на вагинални душове
• Вземането на недостатъчно количество материал за изследване;

↑Върни се в началото

Течно-базирана цитология (цитонамазка)

Течно-базираната цитология (Liquid-based cytology, LBC) представлява подобрен вариант на традиционната цитонамазка (ПАП тест) и е съвременният "златен стандарт" в редица страни.

LBC има по-добра чувствителност и прецизност в сравнение със стандартната цитонамазка, тъй като при нея се изключват голяма част от грешките, които се наблюдават при вземането и съхраняването на материала за изследване, като по този начин се редуцира процентът на фалшиво-положителни или фалшиво-отрицателни резултати.

Този метод е разработен през 90-те години на миналия век и има редица предимства пред стандартната цитонамазка:

• При конвенционалната цитонамазка взетата проба се нанася директно върху предметни стъкла, които след това се транспортират до лаборатория за изследване.

Често грешка е поставянето на предметните стъкла едно върху друго след вземането на пробата, което води до смесването на клетките, ядрата им се слепват, качеството на препарата се нарушава и това затруднява поставянето на акуратна диагноза.
Освен това предметните стъкла могат да се счупят при транспортиране, а това да доведе и до увреждане на клетките в пробата.

Освен това голяма част от взетите клетки не се прехвърлят върху предметното стъкло (остават върху четчицата/шпатулата), което може да доведе до грешни резултати, тъй като е възможно карцином да се развие от една-единствена клетка, а тя да не е попаднала на предметното стъкло.

При течно базирана цитонамазка тези недостатъци могат да се избегнат — комплектите за LBC съдържат:

1. четчица със специална форма, с която може да се достигне до зоните на маточната шийка, където са налице изменения;
2. контейнер с течна среда, в който взетата проба може да се съхрани няколко седмици на стайна температура, като по този начин се запазват всички взети за изследване клетки.
   Освен това контейнерите предпазват клетките от увреждане по време на транспортиране.

След вземане на пробата четчицата се потапя в разтвора и той се изпраща за изследване.

При конвенционалната цитонамазка пробите, съдържащи голямо количество кръв и мукус (слуз), обикновено се означават като "незадоволителни за интерпретация" и това налага повторно вземане на материал.

При течната цитонамазка взетата проба се обработва и филтрира от апарат в съответната лаборатория, като се отстраняват голяма част от кръвта, мукуса и ненужни за изследването клетки, което значително увеличава прецизността на получените резултати. След това материалът се фиксира, оцветява и изследва под микроскоп.

При стандартната цитонамазка слоят клетки на предметното стъкло не може да се види достатъчно ясно. Причината за това е, че този слой е с по-голяма дебелина, клетките са слепени, а ако взетата проба не е правилно фиксирана, в клетките започва разпад, което също води до изменения — всички тези фактори могат да доведат до фалшиво положителни или фалшиво отрицателни резултати.

При LBC филтрираната проба се нанася на предметно стъкло като тънък слой клетки, което позволява на лекаря да види всяка една от тях поотделно и така да прецени за какъв проблем става въпрос.

При стандартния PAP-тест не могат да се назначават допълнителни молекулярни и биомаркерни тестове.

Течно-базираната цитология дава възможност от същата проба да се назначат допълнителни изследвания — например ДНК анализ за човешки папилома вирус (HPV) и генотипизиране, скрининг за полово предавани болести, молекулярно тестване за инфекциозни причинители — а също да се изготвят допълнителни натривки за изследване.

Заглавно изображение: www.freepik.com