Болест, предизвикана от вируса на човешкия имунодефицит [HIV] МКБ B20-B24

Вирусът на човешкия имунодефицит (HIV) представлява РНК вирус, принадлежащ към групата на Lentivirus от семейство Retroviridae.

Притежава изключително сложен строеж, включващ ядро, състоящо се от РНК, специфичния ензим РНК-зависима ДНК полимераза, обвивка на ядрото (включваща протеините р17 и р24) и външна липопротеинова обвивка, състояща се от гликопротеините gp120 и gp41.

Вирусът има четири протеина, а именно външен (повърхностен) р120, трансмембранен р41, матриксен р17 и капсиден р24. HIV се отличава с ниска устойчивост спрямо въздействието на факторите на външната среда, включително топлинни, физични и химични въздействия, като дори обикновените дезинфектанти бързо и ефективно го деактивират.

Съществуват различни теории за произхода на вируса, като се възприема, че е произлязъл от вируса на маймунския имунодефицит, чиито здрави носители са зелени маймуни от определени райони на Африка. Миграцията на населението е една от основните причини за разпространението на вируса.

Инфектирането с вируса води до развитие на болест, предизвикана от човешкия имунодефицит [HIV], която протича различно.

СПИН (синдром на придобита имунна недостатъчност) е крайна фаза и резултат от инфекциозния процес, като представлява комплекс от неспецифични клинични прояви, опортюнистични инфекции, неопластични образувания, увреждания на различни органи и структури, включително и централната и периферната нервна система.

Първите случаи на крайната фаза на ХИВ инфекцията са описани през 1981 година в САЩ при млади хомосексуални мъже с прояви на опортюнистични инфекции и сарком на Капоши. Две години по-късно независимо един от друг две групи от учени едновременно откриват причинителя.

Изолираният през 1983 година HIV-1 първоначално е наречен човешки Т-лимфотропен вирус тип III и в същото време е свързан с вирус, предизвикващ лимфаденопатия. Характеризира се с дълготрайно присъствие в организма на гостоприемника и имат дълъг латентен период преди появата на клиничните промени.

Инфекцията с HIV представлява антропоноза (боледуват само хората и единствен източник на заразяване и пренасяне на инфекцията са болните лица или безсимптомните вирусоносители).

В особено висока концентрация вирусът се открива в половите секрети, кръвта, гръбначномозъчната течност, а в по-ниски концентрации се установява в урината, потта, сълзите, слюнката.

Основните механизми на предаване на инфекцията са следните:

• полов: най-често срещан, като особено възприемчива е аналната лигавица
• трансмисивен или кръвен: при преливане на кръв и/или кръвни продукти (еритроцитна маса, тромбоцитна маса, плазма, антихемофилни препарати), както и при използване на замърсени медицински инструменти, при нестерилни медицински и стоматологични манипулации, татуировки, използване на едни и същи игли при наркозависими, както и при пряк контакт с кръвта на болния (или носителя)
• вертикален: при заразяване интранатално и перинатално на плода от инфектираната майка, като вирусът се отделя и с кърмата и според различни източници е възможно заразяване и при кърмене (необходими са задълбочени проучвания за доказване на този път на предаване на инфекцията)

Други механизми на предаване не са известни.

Възприемчивостта на населението е всеобща, но контагиозният индекс (процентът на заразяване) е относително нисък и варира между 60 и 80 процента, като са описани случаи на първична резистентност, вероятно поради генетични фактори.

За развитие на заболяване ключова роля играят определени патогенетични промени, настъпващи след проникването на вируса в организма:

• първи етап

Характеризира се с прикрепване на вируса, реализиращо се между вирусния рецептор gp120 и специфичния за него клетъчен рецептор, наречен CD4, разположен предимно в лимфоцитите (Т-лимфоцитите), макрофаги, клетки в различни органи (Купферовите клетки в черния дроб, Лангхансовите клетки в кожата, астроцити и глиални клетки в нервната система и много други). С особено висок афинитет вирусите атакуват лимфоцитите (първичен лимфотропизъм).

• втори етап

Представлява навлизане на вируса в клетките и последваща репликация в тях, благодарение на специфичния ензим, наречен обратна транскриптаза, превръщащ вирусната РНК в едноверижна ДНК и получаване в последствие на двуверижна ДНК (провирус), която се включва в генома на атакуваната клетка и води до формиране на нови вириони.

Процесът води до загиване на Т-лимфоцитите (ТCD клетките), които осигуряват основната защита на организма и намаляването им под определени критични стойности се асоциира с многократно повишение на възможността от развитие на опортюнистични инфекции и неоплазми.

В резултат от проникването на вируса в човешкия организъм и свързания с него имунен дефицит (поради намаление на Т-лимфоцитите) се развиват различни по тежест съпътстващи инфекции и заболявания:

• опортюнистични инфекции: вирози (с причинители различните херпесни вируси, най-често херпес симплекс вирус, цитомегаловирус, Ебщайн-Бар вирус и хепатитните вируси, най-често тип В и С), микози (най-често кандидоза, аспергилоза, криптококоза, хистоплазмоза), паразитози (токсоплазмоза, пневмоцистоза, криптоспоридиоза)
• вторични бактериални инфекции: атипични микобактерии, ентеробактерии, хемофилни бактерии, стрептококи, стафилококи
• неоплазми: малигнени лимфоми, сарком на Капоши, карциноми

Подробна информация за различните проявления на HIV-инфекцията може да намерите на:

• Болест, предизвикана от вируса на човешкия имунодефицит [HIV], проявяваща се като инфекциозни и паразитни болести
• Болест, предизвикана от вируса на човешкия имунодефицит [HIV], проявяваща се като злокачествени новообразувания
• Болест, предизвикана от вируса на човешкия имунодефицит [HIV], проявяваща се като други уточнени болести
• Болест, предизвикана от вируса на човешкия имунодефицит [HIV], проявяваща се като други състояния
• Болест, предизвикана от вируса на човешкия имунодефицит [HIV], неуточнена

Особено характерно за различните форми и фази на инфекцията, е постепенното преминаване от безсимптомна фаза и лека имуносупресия до тежки опортюнистични и неопластични заболявания и СПИН.

Проучва се ролята на въздействието, което оказват различни фактори върху скоростта на развитие на инфекцията, като например бременност, наркозависимост, системна консумация на алкохол, подлежащи заболявания с хроничен характер, други полово предавани болести.

Състоянието се характеризира с изключителен клиничен полиморфизъм (многообразие от клинични прояви), като са налице различни симптоми в зависимост от фазата, в която се намира пациентът.

Основните етапи при болест, предизвикана от човешкия имунодефицит [HIV], включват:

1. Остра HIV-инфекция или наричана още първичен клиничен комплекс на инфекцията с HIV

Наблюдава се при приблизително една трета от заразените лица в рамките на 7 до 60 дни след инфектирането. Характерни за него са повишение на температурата (фебрилитет), ангина, увеличение на шийните лимфни възли, хепатоспленомегалия (увеличение на черния дроб и слезката).

Наблюдават се характерни промени в кръвната картина, наподобяваща промените при инфекциозна мононуклеоза. По-рядко са налице кожни обриви, стомашно-чревни оплаквания, увреждане на нервната система (серозен менингит, периферна полиневропатия).

2. Фаза на безсимптомния имунен дефицит

Липсват субективни или обективни оплаквания от страна на пациентите, но е налице постепенно прогресиращ имунен дефицит.

Продължителността на тази фаза е голяма (до десет и повече години). На фона на задълбочаващия се имунен дефицит е възможно развитие на опортюнистични инфекции, най-често кандидоза, цитомегаловироза, пневмоцистна пневмония, рецидивиращ херпес зостер. Проявите са с преходен характер и се самоограничават и без лечение.

В тропическите страни съгласно Световната Здравна Организация (СЗО) като индикатор за HIV-инфекция се възприема карциномът на маточната шийка.

3. Фаза на генерализирана лимфонодулопатия

Представлява израз на лимфотропизма на вируса, като характерно за тази фаза е увеличението на лимфните възли (от всички групи, но най-често шийните и аксиларните) с размери до орех и мека, еластична консистенция. Увеличените лимфни възли са неболезнени, несраснали и обикновено не са свързани с различни други прояви и усложнения.

4. Терминална фаза на СПИН

Фазата настъпва след различно дълъг времеви интервал от инфектирането на пациента, като при някои лица този период може да надвишава 20 години.

Характерни са общи, неспецифични клинични прояви, като например постоянен лек фебрилитет (с продължителност повече от два месеца), изразена мускулна слабост, намаление на телесното тегло (с над 10 процента за период от три месеца), обилно изпотяване през нощта, диария (за период от поне един месец), хепатоспленомегалия.

На фона на тези общи прояви се наслагва комплекс от различни вторични бактериални инфекции, опортюнистични инфекции, неоплазми и други увреждания, като в рамките на кратък период от време настъпва летален изход поради изразен имунен дефицит и полиморбидност. По различни данни в рамките на една година при сто процента от болните настъпва леталитет.

Диагностицирането на състоянието се основава на:

• епидемиологична анамнеза: данни за принадлежност към някоя от рисковите групи (венозни наркозависими, лица с честа смяна на половите партньори, пациенти, подлагани на честа хемотрансфузия)
• лабораторни изследвания: характерни промени в хемограмата, като левкопения, лимфопения, силно ускорена скорост на утаяване на еритроцитите, анемия
• имунологични данни: намален брой на Т-лимфоцитите, намалено съотношение между CD4 и CD8 клетките, повишен бета 2 микроглобулин, отрицателен кожен мултитест
• микробиологични изследвания: доказване на опортюнистичните и вторичните бактериални инфекции
• вирусологични изследвания: изолиране на вируса в лимфоцитни култури

С особено голяма диагностична стойност и прогностично значение е установяването на HIV антигени, специално на р24 и антитела срещу него. Появата на р24 антигена в прогресията на болестта след изчезването му говори за навлизане в терминален стадий на СПИН.

Установяването на антитела срещу вируса с имуноензимни методи (главно ELISA) е най-достъпният метод за диагностициране на болестта. Положителен резултат е налице 14 до 60 дни след заразяване. При наличие на негативен резултат, но наличие на рисково поведение, се препоръчва повторно извършване на изследването след няколко седмици (шест).

След установяване на положителен резултат по метода ELISA е необходимо потвърждение на диагнозата с други методи, като най-често се използва Western blott.

Диференциалната диагноза е изключително широка, поради неспецифичния характер на голяма част от клиничните прояви на болестта. Необходимо е разграничаване на инфекцията от други инфекциозни, неопластични и автоимунни заболявания, главно туберкулоза, малария, сепсис, различни хемопатии и неоплазми.

Лечението при болест, предизвикана от човешкия имунодефицит [HIV], зависи и се определя до голяма степен от клиничната фаза, в която се намира пациентът.

Така например пациентите в безсимптомната фаза и липса на значимо намаление на броя на Т-лимфоцитите не се нуждаят от специфична терапия, но е необходимо редовно и системно да се проследяват (два пъти годишно се извършват клинични, лабораторни и вирусологични изследвания).

Лечението се определя строго индивидуално, като обикновено се прилага по схема определена комбинация от медикаментозни средства с цел намаляване риска от развитие на лекарствена резистентност.

Най-общо при лица с изразени клинични прояви се прилагат следните видове лечение:

• антивирусно: прилагат се антивирусни лекарства от различни групи, чиято основна цел е потискане развитието на вируса по един или друг начин, като най-често се прилагат инхибитори на ензима обратна транскриптаза (зидовудин, ламивудин, тенофовир), протеазни инхибитори (индинавир, ритонавир), инхибитори на навлизането на вируса (енфувиртид) и други
• лечение на опортюнистичните инфекции: в зависимост от вида на инфекцията се прилагат определени медикаментозни средства, като противогъбични лекарства при микози, антивирусни агенти при вирози, антибиотици при бактериални инфекции в подходяща доза и продължителност
• патогенетично лечение: необходимо е при определени групи пациенти, като например лица с изразена кахексия, тежка неутропения, автоимунна тромбоцитопения, тежка остра дихателна недостатъчност, като една от най-често прилаганите групи медикаменти са кортикостероидите
• симптоматично лечение: цели облекчаване на моментните симптоми на болестта, като например лечение при висока температура, аналгетици, противовъзпалителни средства, витаминни добавки и други

Необходимо е да се отбележи, че не е разработено и не е известно дефинитивно лечение на болестта. Целта на терапията е забавяне прогресията на заболяването, облекчаване клиничните прояви на пациентите и подобряване на качеството им на живот.

Прогнозата трудно може да бъде определена, като изключително лош прогностичен фактор е навлизането на пациентите в крайната, терминална фаза на СПИН, когато леталитетът е сто процента. Различни, многобройни и не напълно изяснени фактори оказват влияние върху продължителността на отделните фази на болестта, като са описани случаи на над 25 години носителство на вируса в безсимптомната фаза.

Профилактичните мерки, целящи намаляване на риска от заразяване с вируса, включват използване на защитно облекло и пособия (ръкавици, очила) от медицинските специалисти при работа с кръв. По отношение на най-честия механизъм на предаване на болестта, а именно половия, са разработени многобройни информационни кампании в световен мащаб, чиято цел е информиране на населението за рисковете, свързани с развитието на СПИН и начините на предпазване, като най-ефективният остава практикуването на безопасен секс.

Липсата на използването на презервативи по време на полов акт, честата смяна на половите партньори, употребата на наркотични вещества и спиртни напитки преди полов акт значително повишават рисковете от случайно заразяване.

Полезна информация по темата може да намерите и на:

• раздел Здравни проблеми: СПИН
• раздел Медицински изследвания: СПИН - изследвания, ХИВ - изследване
• раздел Лечения: Лечение на СПИН
• раздел Алтернативна медицина: Алтернативна медицина при ХИВ и СПИН