Проба на Манту (Туберкулинов кожен тест)

› Въведение

› В кои случаи се препоръчва провеждане на изследването?

› Необходима ли е предварителна подготовка?

› Метод на провеждане на изследването:

› Какво ще усещате по време на изследването?

› Има ли рискове от провеждане на изследването?

› Резултати от проведеното изследване: 

› Кога не трябва да провеждате изследването?

Въведение

Пробата на Манту (Mantoux), известна още и като проба на Мендел-Манту (Mendel-Mantoux), туберкулинов кожен тест, изследване на туберкулинова чувствителност, проба на Пирке (Pirquet), ППД/PPD-тест (пречистен протеинов дериват/purified protein derivative), представлява изследване, което се използва за откриване на инфекция с микобактериум туберкулозис (Mycobacterium tuberculosis) — бактерията, причинител на туберкулозата.
Чрез това изследване се прави оценка на имунния отговор на организма към туберкулозните антигени.

Туберкулиновият кожен тест се провежда, когато резултати от скринингов тест, данни от изследване (например рентгенография на гръден кош) или наличието на специфични симптоми насочват към туберкулоза.

Пробата на Мендел-Манту е основният скринингов тест за откриване на туберкулоза.

Туберкулинът представлява глицеринов екстракт на туберкулозната микобактерия (M. tuberculosis).
Туберкулиновият пречистен протеинов дериват (туберкулин PPD) представлява разтвор от видово неспецифични молекули, получен чрез филтрация на концентрирани клетъчни култури.
ППД не съдържа живи бактерии.

Основите на кожната туберкулинова реакция са поставени от Роберт Кох (Robert Koch) през 1890 година.

Тестът е описан за първи път от немския лекар Феликс Мендел (Felix Mendel) през 1908 година.
Туберкулиновият кожен тест носи името на Чарлз Манту (Charles Mantoux) — френски лекар, който на базата на работата на Кох и Клеменс фон Пирке (Clemens von Pirquet), разработил теста през 1907 година.
Интрадермалната (вътрекожната) техника на въвеждане на туберкулина (наречена техника на Манту) е описана за първи път от Чарлз Манту през 1912 година.

В началото пробата на Манту не давала надеждни резултати поради наличието на примеси в туберкулина.
По-късно бил създаден пречистеният протеинов дериват (ППД) на туберкулина.

Изследването на туберкулинова чувствителност не дава информация за това преди колко време човек се е заразил, както и дали туберкулозната инфекция е латентна (неактивна) или активна.

В кои случаи се препоръчва провеждането на изследването

Пробата на Манту (Туберкулинов кожен тест) се провежда в следните случаи:

• Като скринингово изследване за ранно откриване на туберкулозно болни;
• При хора, които са имали близък контакт с болен с активна форма на туберкулоза;
• При здравни работници и други, чиито професии ги излагат на риск от близък контакт с болни от туберкулоза;
• При хора с признаци и симптоми на туберкулоза, като например:
  • продължителна кашлица с отделяне на храчки, а понякога и кървави жилки;
  • нощно изпотяване;
  • втрисане;
  • висока температура;
  • необяснима загуба на тегло;

Изображение: www.freepik.com

• При хора, при които са установени отклонения от нормата при рентгенография на гръден кош, с цел разграничаване на туберкулоза от друга инфекция на белите дробове;
• За подбор на лица, които подлежат на БЦЖ (BCG) реваксинация;
• За туберкулиново тестване след проведена имунотерапия с БЦЖ ваксина;
• Когато е необходимо да се изследват за туберкулоза деца под 5-годишна възраст;
• При повишен риск от заразяване с туберкулоза при бременни, тъй като туберкулозната инфекция може да се предаде от майката на бебето по време на бременност;
• При пациенти, претърпели наскоро органна трансплантация;
• При пациенти със заболявания или състояния, които отслабват имунната система, например при ХИВ/СПИН, бъбречна недостатъчност, злокачествени заболявания, диабет.
  Тези хора са по-уязвими към туберкулозната инфекция.
• При хора, пребиваващи по-дълго време в затворени помещения като приюти за бездомни, мигриращи селскостопански лагери, старчески домове, училища или центрове за задържане/затвори;
• При хора, които са живели продължително време или се прибират от страна, в която честота на болните от туберкулоза е по-висока;
• При венозни наркомани;
• Понякога туберкулинов кожен тест се използва като рутинно изследване преди започване на училище/колеж/университет или нова работа;

Изображение: www.freepik.com

При някои хора, които са били заразени с M. tuberculosis преди много години или са били ваксинирани с БЦЖ, способността на имунната система да реагира на туберкулин може постепенно да отслабне с течение на времето.

Когато след години тези хора бъдат тествани с проба на Манту, резултатът може да бъде фалшиво-отрицателен.

Въпреки отрицателния резултат, туберкулиновият тест може да стимулира имунната система да реагира на туберкулин, което води до положителен резултат при следващите кожни туберкулинови тестове.
Провеждането на втори ППД-тест след отрицателен резултат при първото изследване се нарича двустепенно тестване.
Резултатът от втория туберкулинов тест е правилният — това е резултатът, който ще бъдат използван за клинично интерпретиране от лекарите.

Двуетапното тестване се препоръчва при хора, които ще бъдат тествани периодично — обикновено това се прави при здравни работници, преди да постъпят на работа.

Необходима ли е предварителна подготовка

Това изследване не изисква специална подготовка.

Преди извършването на туберкулиновия кожен тест изследваното лице не трябва да се третира с противоалергични препарати (например антихистамини).

Преди ППД-теста е необходимо да информирате Вашия лекар, ако:

• Имате симптоми на туберкулоза, като например:
  • продължителна кашлица;
  • нощно изпотяване;
  • необяснима загуба на тегло;
• Сте имали силна реакция към туберкулиновия антиген при предишно изследване;
• Сте прекарали туберкулоза в миналото;
• Сте били изложени на рискови фактори за развитие на туберкулоза, включително:
  • контакт с болен от туберкулоза;
  • работите като здравно лице в среда с висок риск за инфекция с туберкулозната микобактерия;
  • пътуване или пребиваване в страна с повишена честота на туберкулозно болни;
• Ви е била поставена ваксина против туберкулоза — БЦЖ (BCG - Bacille Calmette-Guerin).
  Тази ваксина съдържа бактерия, която е много близо по свойства до бактерията, причиняваща туберкулоза (Mycobacterium tuberculosis);
• Сте били лекувани с лекарства, които повлияват имунната Ви система, например кортикостероиди;
• Сте заразени с ХИВ/HIV;
• Е налице кожен обрив, който затруднява интерпретирането на резултатите;

Не се притеснявайте да попитате Вашия лекар, ако имате някакви въпроси относно кожния туберкулинов тест.

Метод на провеждане на изследването

За пробата на Манту се използва специална туберкулинова спринцовка.

Мястото на инжектиране е вътрешната повърхност на предмишницата, на 5-10 см под сгъвката на лакътя.

Трябва да седнете удобно, като поставите предмишницата си с дланта нагоре върху твърда повърхност.

За инжектиране се избира "чист" участък, тоест без белези, възпаления, силно окосмяване и др., което ще позволи точно отчитане на резултатите.

Мястото на убождане се почиства със спирт и се оставя кожата да изсъхне, след което туберкулиновият пречистен протеинов дериват (ППД) се инжектира вътре в кожата (интрадермално) в доза 0.1 мл (5 TU - туберкулинови единици).

Това интрадермално инжектиране се нарича техника на Манту (Mantoux).


При инжектирането иглата се въвежда бавно в кожата, под ъгъл 5-15 градуса спрямо повърхността на предмишницата, като се внимава отворът на иглата да е обърнат нагоре.

Ако инжектирането на ППД разтвора е технически правилно извършено, на мястото на инжектиране се образува малка, бледа папула (подутина, уплътнение, инфилтрат) с диаметър 6-10 mm.

Не трябва да покривате/превързвате мястото на инжектиране преди отчитане на резултатите от лекаря.
Освен това, трябва да пазите инжекционното място от механично дразнене, не трябва да го разчесвате или разтривате, защото това може да предизвика зачервяване или подуване, което ще доведе до неточно интерпретиране на резултатите.
Мястото не трябва да се третира с кремове, лосиони и други мазила, както и да се поставят лепенки (цитопласт) върху него.

Мястото на извършената туберкулинова проба може да се мокри, след което внимателно се подсушава.

Кожната реакция се отчита 48-72 часа след инжектиране на туберкулина.

Какво ще усещате по време на изследването

При PPD-теста може да почувствате убождането от иглата.

Има ли рискове от провеждането на изследването

При пробата на Манту има много малък риск от тежка кожна реакция към туберкулина.

Макар и рядко, възможно е да възникне алергична реакция, която да доведе до подуване (оток) и болка на мястото на инжектиране.
Може да се наблюдава и възпаление.
Наблюдава се предимно при хора, които са прекарали туберкулоза, имали са контакт с болни от туберкулоза или са били ваксинирани с БЦЖ ваксина.

При PPD-теста няма опасност от заразяване с туберкулоза, защото не се използват живи туберкулозни бактерии.

Туберкулиновият кожен тест е безопасен при бременни или кърмещи жени.
СЛЕД ТЕСТА

• В много редки случаи след теста се наблюдава анафилактична реакция;
• Около мястото на инжектиране се очаква да има зачервяване;
• Ако се появи сърбеж, много е важно да не разчесвате папулата, защото това може да предизвика зачервяване и оток, което затруднява отчитането на резултатите от теста.
  Ако сърбежът е много силен, може да се наложи за кратко студен компрес на мястото на инжектиране, след което внимателно се подсушава;
• Силно изразена положителна реакция може да причини лека болка;

Трябва незабавно да информирате Вашия лекар при появата на:

• треска;
• оток на ръката;
• увеличени аксиларни (под мишницата) лимфни възли (регионален лимфангит и лимфаденит);

Резултати от проведеното изследване

Отчитането на резултата от туберкулиновия кожен тест и неговата интерпретация се извършва само и единствено от лекар!!!

Туберкулиновата кожна реакция трябва да се отчете в рамките на 48-72 часа.
След 72-ия час тестът се смята за невалиден и ще трябва да се повтори.

Отчитането на резултата от теста се извършва в добре осветено помещение, като предмишницата се поставя върху твърда повърхност.

Измерва се диаметърът на образуваната (ако се е образувала) папула (подутина, инфилтрат), чийто граници се определят внимателно с пръсти (палпация).

Диаметърът на папулата се измерва напречно (перпендикулярно) на надлъжната ос на предмишницата и се записва в милиметри (mm).

Измерва се само и единствено диаметърът на подутината, без околното зачервяване (еритем).

Ако не се установява инфилтрат, резултатът се записва като "0 mm". 

Нормални резултати:

Отрицателният резултат невинаги означава, че човек не е болен от туберкулоза.

Отрицателен резултат може да означава, че изследваният индивид не е бил изложен на контакт с туберкулозната бактерия или че се е заразил наскоро, но имунната система не е имала достатъчно време, за да реагира преди провеждането на туберкулиновия тест.

Отрицателният туберкулинов тест може да се позитивира ≤8 седмици след инфекция с туберкулозната бактерия — интервал, който се означава като "прозоречен период".

При по-възрастни индивиди може да отнеме повече от 72 часа да развият кожна реакция, поради което пробата на Mantoux може да се повтори след 96 часа и да се направи отново след 1 седмица.

При имунокомпрометирани (с потисната имунна система) лица също могат да се получат отрицателни резултати, което изисква допълнително изследване — рентгенография на бял дроб или култура от храчка.

Отклонения от нормата:

Положителна проба на Манту е индикация, че изследваното лице най-вероятно е имало контакт с туберкулозния микобактерий, но не означава, че е налице активна форма на туберкулоза.

ППД тестът не може да даде информация дали инфекцията е активна или неактивна (латентна форма на туберкулоза).

Чрез проба на Пирке не може и да се определи дали положителната реакция е резултат от туберкулозна инфекция или от ваксинация с БЦЖ ваксина.

Ако лекарят има съмнения за туберкулозна инфекция от отчетените резултати, трябва да се направят допълнителни изследвания като рентгенография на гръден кош и култура от храчка, за да се потвърди диагнозата, тоест пробата на Мендел-Манту няма диагностична стойност.

Кои хора спадат към отделните рискови групи — с висок риск, със среден риск и с нисък риск — можете да видите на тази ТАБЛИЦА.

Чрез пробата на Манту не се определя дали е налице имунитет срещу туберкулоза, а степента на чувствителност към туберкулин.

Не съществува взаимовръзка между диаметъра на папулата и вероятността за активна форма на туберкулоза, но затова пък размерът на папулата корелира с вероятността за развитие на туберкулоза в бъдещ момент.

При липса на специфични рискови фактори за развитие на туберкулоза, инфилтрат с диаметър между 5 и 15 mm е по-вероятно да се дължи на предишна БЦЖ ваксинация или на инфекция с нетуберкулозни микобактерии, отколкото на туберкулозна инфекция.

При лица, при които е налице по-голям риск за туберкулозна инфекция (скорошен контакт с туберкулозно болен, пребиваване в страна с висока честота на туберкулозно болни и др.), наличието на папула с диаметър ≥ 5 mm, без да е налице анамнеза за предишна BCG ваксинация, е по-вероятно да се дължи на туберкулоза.

Инфилтрат с диаметър >15 е малко вероятно да се дължи на предишна БЦЖ ваксинация или на излагане с нетуберкулозни микобактерии.

Фалшиво-положителни резултати:

При някои индивиди се установяват положителни резултати, въпреки че те не са заразени с M. tuberculosis.

Причините за фалшиво-положителен резултат могат да включват:

• инфекция с нетуберкулозни микобактерии;
• предишна БЦЖ ваксинация — ваксинирането с BCG може да предизвиква фалшиво-положителни резултати много години след прилагането на ваксината;
• технически неправилно изпълнен ППД-тест;
• неправилно интерпретиране (тълкуване) на получената кожна реакция;
• използване на неправилен антиген;
• дразнене (разчесване и разтриване) на инжекционното място;
• алергична реакция или реакция на свръхчувствителност (рядко);

Поради ниската специфичност на пробата на Пирке, повечето положителни резултати при хората с нисък риск са фалшиво-положителни.

Фалшиво-отрицателни резултати:

Отрицателните резултати при пробата на Манту обикновено означават, че изследваният индивид никога не е бил изложен на микобактериум туберкулозис (M. tuberculosis).

Въпреки това, има фактори, които могат да доведат до фалшиво-отрицателни резултати или по-слаб имунен отговор към туберкулин:

• кожна анергия — липса на реакция на организма към дразнители (в случая туберкулин) поради отслабена имунна система;
• наскоро прекарана туберкулозна инфекция (в рамките на 8-10 седмици след експозиция на туберкулозната микобактерия);
• тежка форма на туберкулоза;
• прекарана в миналото (преди няколко години) туберкулоза;
• деца под 6-месечна възраст;
• наскоро направена ваксинация с жива ваксина (например срещу морбили, паротит, рубеола);
• някои вирусни заболявания (например морбили и варицела);
• технически неправилно изпълнена манипулация;
• неправилно интерпретиране (тълкуване) на получената кожна реакция;
• инфекциозна мононуклеоза;
• саркоидоза;
• болест на Ходжкин (Hodgkin);
• тежък метаболитен или физиологичен стрес (например сепсис, скорошна операция, недохранване, изгаряния);
• имуносупресирани (с потисната имунна система) пациенти — при хората, които са лекувани с кортикостероиди или други имуносупресивни медикаменти, както и тези ХИВ инфекция, често се отчитат фалшиво-отрицателни резултати при туберкулиновия тест;

Кога не трябва да провеждате изследването

Различни проучвания показват, че пречистеният протеинов дериват (ППД) на туберкулина няма неблагоприятен ефект върху развиващия се при бременни, както и при новородени.

Факторите, които не позволяват провеждането на туберкулиновия кожен тест или могат да доведат до неточни резултати, включват:

• Хора с активна с активна форма на туберкулоза;
• Наличието на кожен обрив, който затруднява точното отчитане на резултатите от теста;
• Предишна тежка реакция към туберкулиновия тест като:
  • некроза;
  • поява на мехури;
  • анафилактичен шок;
  • разязвявания;
• Ваксинация с БЦЖ (BCG — Bacille Calmette-Guerin) ваксина.
  Много често при ваксинирани индивиди се установява положителен резултат от PPD теста, дори да не са болни от туберкулоза;

Изображение: www.freepik.com

• Скорошна туберкулозна инфекция, тъй като на имунната система са й необходими 2 до 10 седмици, за да реагира;
• При размер на папулата ≥15 mm при предишна проба на Манту — повтарянето на теста няма да предостави нова диагностична информация и ще създаде дискомфорт;
• При деца под 3-месечна възраст, тъй като имунната система на бебето не е напълно развита на тази възраст;
• Лица, които са лекувани с кортикостероиди или други имуносупресивни медикаменти.
  При такива хора чувствителността на кожата към туберкулин намалява или напълно изчезва.
• Приложението на имуноглобулинови препарати;
• Заболявания, които отслабват имунната система, като например ХИВ или злокачествено заболяване (рак);
• Състояния на тежко недохранване;
• Наскоро прекарана вирусна инфекция може да доведе до отрицателен тест на Манту, дори изследваното лице е било изложено на туберкулоза;
• Наскоро прекарана бактериална инфекция (не туберкулоза);
• Имунизация с жива ваксина (например срещу морбили, паротит, рубеола, полиомиелит, грип) преди туберкулиновия тест.
  Трябва да се изчакат 4-6 седмици след ваксинация с жива ваксина, за да се направи кожен туберкулинов тест;

Препаратът не трябва да се прилага интравенозно!

Заглавно изображение: Greg Knobloch, Wikimedia Commons