Болест на Хочкин МКБ C81

Злокачествените новообразувания на лимфната система се наричат лимфоми. Хочкиновият лимфом или наричан още болест на Хочкин е сред най-често срещаните неоплазми, ангажиращи имунната система.

Съставлява почти половината от лимфомите в детска възраст, докато при възрастни честотата му е по-ниска, отстъпвайки място на другите видове лимфоми. Проявява се в ранна детска възраст с втори пик между 15 и 30 години, по-рядко се развива с напредване на възрастта и при пациенти над 50 години. По отношение на пола се наблюдава доминиране в засягането на мъжкия пол, като причините за това все още не са напълно изяснени.

Ранното разпознаване симптомите на заболяването, своевременната диагностика и адекватно, целенасочено и ефективно лечение значително подобряват прогнозата на хочкиновия лимфом, въпреки което е необходимо продължително проследяване поради риск от рецидив.

Етиология, особености и форми при болест на Хочкин

Макар болестта да е добре позната на медицината, все още са налице много въпросителни относно етиопатогенезата и влиянието на различни рискови фактори върху развитието и прогресията на хочкиновия лимфом.

Етиологичните причини са все още неуточнени, но съществуват редица теории за влиянието на:

• инфекции: вирусни инфекции, особено при данни за прекарана наскоро Epstein-Barr инфекция, като по-рядко се обсъжда възможното въздействие на някои други вирусни агенти
• имунен дефицит: имунодефицитни заболявания, като ХИВ, СПИН, синдром на Wiskott-Aldrich, някои други неопластични заболявания, продължителна имуносупресивна терапия (агресивна хмиотерапия, лъчетерапия) и други
• фамилна анамнеза: генетична предразположеност, наличие на близък родственик с хочкинов или нехочкинов лимфом значително повишава рисковете от поява на болестта

Обикновено етиологията на заболяването е комплексна, като въздействие могат да окажат и редица фактори от околната среда, индивидуални особености и много други, чието влияние води до развитие и прогресия на състоянието. Често се обсъжда влиянието на замърсявания, излагане на вредни субстанции, радиация, въздействие може да окаже и продължителният прием на някои агресивни медикаменти, някои видове наркомании и други, чието влияние не е доказано.

Съществуват няколко морфологични варианта на болестта на Хочкин в зависимост от особеностите в келтъчния състав, като най-често към болестта се включват:

• лимфоцитно преобладаване: рядко срещана форма, за която е характерна масивна инфилтрация на лимфните възли от зрели лимфоцити и типичните за хочкиновия лимфом клетки на Рийд-Щернберг. Клетките имат ядра с множество нуклеоли и специфична форма, наподобяваща на пуканка. Пациентите обикновено се откриват в началните стадии на болестта, като по-често се засяга горната половина на тялото с ангажиране на единични лимфни възли. Характерна особеност е рискът от преминаване в друга форма на лимфом (дифузен В-клетъчен лимфом), чието протичане показва различни особености
• нодуларна склероза: най-често срещаният хистологичен вариант, особено в детска възраст. Характерни са колагеновите ленти, които обвиват поне един лимфен възел и клетките на Рийд-Щернберг, които са с лакунарен тип морфология, ясно изразена клетъчна мембрана и малки нуклеоли. Засягане на медиастинума се наблюдава при над две трети от пациентите, рядко се описват екстранодални огнища, като прогнозата на заболяването е относително добра, особено при ранно диагностициране
• смесен целуларитет: вторият по честота морфологичен тип. Характерни хистологични белези са заличена структура на лимфните възли, интерстициална фиброза, строма, съдържаща типичните клетки на Рийд-Щернеберг и клетки на възпалението. Възможно е засягане на различни групи лимфни възли, при част от пациентите се описват и екстранодални огнища на заболяването. Прогнозата при тази форма е по-сериозна в сравнение с останалите 

• лимфоцитно изчерпване: дифузна фиброзна или ретикуларна форма, богата на клетките на Рийд-Щернберг и с намалени лимфоцити и характерни промени в костния мозък. Пациентите често се диагностицират в напредналите стадии на заболяването, като в близкото минало прогнозата е била не особено благоприятна, но съвременната медицина значително подобрява преживяемостта
• друга болест на Хочкин: налице е моноклонална В-клетъчна лимфопролиферация в мнозинството от случаите, като е характерно бимодално разпределение на засегнатите пациенти с изява най-често във възрастта 15 до 30 години и в напреднала възраст, като в много от случаите се съобщава за прекарана наскоро инфекция
• болест на Хочкин, неуточнена: при невъзможност за категоризиране на състоянието към някоя от добре познатите форми се касае за неуточнена болест на Хочкин

Отделните форми показват известни различия в клиничното протичане и симптомите, но като цяло клиничната картина е идентична. Някои форми показват по-агресивен ход на болестта и съответно се асоциират с по-неблагоприятна прогноза, докато други имат бавен ход и дори закъснение в диагнозата не представлява лош прогностичен фактор.

Характерни симптоми при болест на Хочкин

Характерните клинични симптоми при отделните пациенти с хочкинов лимфом показват известни различия, като влияние оказват множество фактори.

Клиничната картина при различните форми се характеризира с различна бързина на изява на симптоматиката във времето и може да включва някои от следните прояви:

• промени в лимфните възли: една от най-характерните прояви на болестта е увеличение на лимфните възли, най-често на шията и подмишницата, но е възможно ангажиране и на медиастинални, абдоминални, тазови и други лимфни възли, като типично за заболяването е липсата на болезненост
• общи прояви: нощно изпотяване, втрисане, повишена уморяемост, синдром на хронична умора, сърбеж по кожата и други
• стомашно-чревни прояви: загуба на апетит, бърза редукция на телесната маса без видима промяна в начина на хранене и физическата активност, като в зависимост от процента редуцирано тегло за месец, три или шест месеца може да се съди за тежестта на заболяването

При голяма част от пациентите е засегната шийната група лимфни възли. При нарастването им е възможно притискане на съседни структури и проява на задух, кашлица, трудности при преглъщане, тежест и други, нарушаващи значително комфорта на пациента. Обструктивни и компресивни прояви са възможни и при значителна лимфонодулопатия с различна локализация, поради което промените варират в широки граници при отделните пациенти.

При част от пациентите са налице само някои от изброените симптоми на болестта, докато при други може да са налице всички, като тежестта им варира от едва забележими до сериозно нарушаващи нормалните дейности на пациентите.

Стадии при болест на Хочкин

Най-характерна за болестта е лимфонодулопатията, която поради липсата на болезненост и особено при бавно нарастване на размерите на засегнатите лимфни възли, не предизвиква сериозни притеснения при пациентите и това става причина за закъснение в диагностицирането на болестта.

В зависимост от броя и локализацията на засегнатите групи лимфни възли, заболяването се подразделя на четири стадия, като стадия на хочкиновия лимфом при диагностициране на заболяването има голямо прогностично значение:

• първи стадий: засягане само на една група лимфни възли е характерно за първи стадий, като състоянието се отличава с изключително добра прогноза
• втори стадий: ангажиране на повече от една група лимфни възли, но от една и съща страна на диафрагмата, се означава като втори стадий, като състоянието също показва изключително добра прогноза
• трети стадий: обхващането на групи лимфни възли и от двете страни на диафрагмата отличава трети стадий, възможни са различни по вид усложнения, като терапевтичните възможности намаляват, но прогнозата все още е относително добра
• четвърти стадий: за четвърти стадий е характерна екстранодална локализация и засягане на други органи, като прогнозата не е особено благоприятна под влиянието на редица фактори

Първи и втори стадий се наричат още начални и за тях е характерно по-леко протичане и благоприятна прогноза. Трети и четвърти стадий се означават като напреднали и се асоциират с агресивен ход на заболяването и ограничени терапевтични възможности във връзка с разпространението на болестния процес и засягането на различни органи (най-често слезка, черен дроб, бъбреци, бял дроб).

Усложненията при хочкинов лимфом са многобройни и обикновено са свързани с прогресията на заболяването, липсата на лечение или неподходящото и неефективно лечение, като могат да включват различни органни увреждания, тежко засягане на костния мозък и свързаните с това прояви и други.

Поставяне на диагнозата при хочкинов лимфом

За поставяне на диагнозата е необходим комплексен подход и обработка на информацията, получена от различните методи на изследвания, като най-често откриването на болестта се основава на провеждането на клинико-лабораторни и инструментални изследвания.

В масовия случай за откриване на хочкинов лимфом се използват следните диагностични методики:

• анамнеза и клиничен преглед: данните от разпита на пациента, макар и слабо информативни, могат да насочат към установяване давността на проявите, наличието на някои подлежащи заболявания, вредни въздействия и фактори, допринесли за развитието и прогресията на лимфома. Палпацията на увеличен лимфен възел (или възли) при физикалния преглед, в съчетание с промените в кръвната картина, насочват към засягане на лимфната система и наличие на лимфом, като за изясняване на неговите особености са необходими задълбочени изследвания
• лабораторни изследвания: подробните кръвни изследвания и проследяване нивата на елементите от белия и червения кръвен ред обикновено насочват към наличието на болест на лимфната система. Установяването на сериозни отклонения в показателите на еритроцитите, лимфоцитите и тромбоцитите насочват към напредване на процеса с ангажиране на костния мозък
• образна диагностика: образните изследвания помагат за установяване на локализацията, размерите и броя на засегнатите лимфни възли, както и за далечните метастази, установяването на налични увреждания по други органи. Най-често се прилагат рентгенография, компютърна томография, ехография, ядрено-магнитен резонанс и други
• биопсия: с най-голяма диагностична и информативна стойност е извършването на пункционна биопсия на засегнат лимфен възел и изследване под микроскоп на получения материал, за изясняване на хистологичните особености. Излседването подпомага типизирането на хочкиновия лимфом, потвърждавайки диагнозата. При необходимост може да се извърши и биопсия на костен мозък

Болест на Хочкин трябва да се отдиференцира от нехочкиновите лимфоми и другите заболявания на лимфната система с възпалителен и автоимунен характер, както и от някои срещани по-рядко в клиничната практика болести на лимфната и кръвотворната тъкан, някои инфекции с ангажиране на лимфните възли и други.

Лечение при болест на Хочкин

Лечението на този вид злокачествено новообразувание се определя в зависимост от стадия на болестта, общото здравословно състояние на пациентите, наличието на развили се усложнения и сериозни органни поражения.

В зависимост от гореизброените фактори и по преценка на лекуващия медицински екип за лечение на различните форми на хочкиновия лимфом могат да се приложат някои от следните терапевтични опции:

• химиотерапия: химиотерапията под формата на системна полихимиотерапия (изпозлване на повече от едно лекарства, приложени най-често парентерално, по-рядко перорално) в утвърдени схеми и дозови режими съобразно състоянието и особеностите на пациентите намира широко приложение за лечение на този вид лимфом. Макар да показва добри резултати при висок процент от пациентите, химиотерапията крие някои рискове от поява на сериозни, в някои случаи и с дългосрочен характер странични ефекти, като например опортюнистични инфекции, репродуктивни нарушения, увреждане на ксотния мозък и други
• лъчетерапия: с помощта на високочестотни лъчи и облъчване на цялото тяло или само на определени зони се постигат изключително добри резултати за лечение на някои от формите на заболяването, особено при съчетание с оперативна намеса. Лъчетерапията обикновено се прилага след успешно хирургично отстраняване на засегнатите лимфни възли с цел убиване на евентуално оцелели единични ракови клетки
• оперативно лечение: хирургичната намеса и отстраняване на засегнатите лимфни възли се прилага като основен лечебен метод при пациенти в началните стадии на болестта, показвайки изключително добри резултати. Оперативното лечение при напредналите форми на хочкинов лимфом се прилага предимно със симптоматичен характер за облекчаване на проявите на обструкция и компресия на съдове и нерви в резултат от значителната лимфонодулопатия или органомегалията
• трансплантация на костен мозък: в някои случаи, обикновено при по-млади пациенти и наличието на подходящ донор, може да се приложи трансплантация на костен мозък, като методът показва задоволителни резултати, криейки известни рискове от поява на усложнения
• други лекарства и методи: таргетна терапия с определени лекарства се прилага ограничено при някои пациенти в съответните лечебни заведения. В процес на усилена разработка са редица нови субстанции, целящи постигане на желания ефект с минимално увреждане на околните тъкани и поява на странични ефекти. Допълнително могат да се прилагат различни техники от алтернативната медицина (музикотерапия, ароматерапия, медитация, техники за релаксация и други) с цел подобряване на емоционалното и психическото състояние на пациентите, подобряване на комфорта и облекчаване на някои от симптомите на болестта

Най-общо в началните стадии добри резултати се постигат с хирургично отстраняване на засегнатите структури и последваща лъчетерапия. При напредналите стадии се провежда химиотерапия с утвърдени протоколи и дозов режим, при нужда може да се приложи и хуриргично лечение с или без последваща лъчетерапия.

Алтернативните средства и техники за подобряване на тонуса се прилагат при всички пациенти, като целта е макар и временно подобряване на комфорта, намаляване на стреса, подобряване на психичния тонус.

Необходимо е продължително проследяване на пациентите (лабораторни, при необходимост и образни изследвания първоначално на всеки три месеца, като впоследствие периодът се увеличава на шест месеца, дванадесет месеца и повече) за профилактиране на късни рецидиви, поява на нови неоплазми, късни усложнения от проведеното лечение.

Прогнозата при болест на Хочкин се определя индивидуално, като с най-голямо прогностично значение е стадият на болестта при нейното диагностициране, терапевтичните възможности и отговор спрямо приложените лечебни мероприятия, както и общото здравословно състояние на пациентите.