Хирургично отстраняване на матката (Хистеректомия)

Що е това матка

В час по история

Когато цифрите говорят

Защо се прави тази операция

Кога не трябва да се прави тази операция

Винаги има алтернатива

Колко вида хистеректомии съществуват

Изборът на хирурга

Преди операцията

Възможни усложнения

В периода на възстановяване

Животът след хистеректомия

Хистеректомия е една от най-често прилаганите разширени (големи) операции при жените, несвързани с бременност.

Тази процедура включва хирургично отстраняване на матката, а в някои случаи и на маточната шийка (цервикс), маточните (фалопиевите) тръби и яйчниците.

При отстраняване на матката е невъзможно жената да има деца (както и при премахване на яйчниците и фалопиевите тръби), а освен това съществуват рискове по време на самата операция, както и дългосрочни ефекти.
Ето защо жените, които искат да имат дете, трябва да помислят за алтернативи на това лечение.

Това е причината тази операция да се препоръчва, когато няма други възможности за лечение или те са били неуспешни.

Ако става въпрос за раково заболяване, хистеректомията може да бъде единствен възможен изход.

При други състояние обаче — включително миоми, ендометриоза и пролапс на матката — е добре първо да се изпробват по-малко инвазивни процедури.

Що е това матка

Матката — uterus (metros, hystera) — представлява нечифтен орган, разположен в малкия таз, между правото черво (ректум) и пикочния мехур.
Той приема от маточната тръба оплодената яйцеклетка, като осигурява необходимите условия за нейното развитие до зрял, жизнеспособен плод и има основно значение в осъществяването на неговото раждане.

Големината, формата и строежът на матката показват индивидуални особености, като се определят от възрастта, броя на ражданията и физиологичното състояние на организма (бременност и етапи на менструалния цикъл).

Матката е с формата на круша, като отпред и отзад е леко приплесната. На нея се различават:

• горна част — тяло (corpus uteri);
• долна къса част — шийка (cervix uteri);

Подробна информация за анатомичното устройство на матката ще намерите при:

»Анатомия на матка (uterus)

Изображение: www.freepik.com

 

В час по история

Основите на хистеректомията са поставени с първата лапаротомия, извършена през 19-ти век.

За първи път коремната кухина е отворена хирургично от Ephraim McDowell през 1809 г. — хирург от Денвил, Кентъки — който успешно отстранява 10.2 кг тумор на яйчниците без анестезия.

Пациентката е била 46-годишна жена, майка на 5 деца, която след преглед била диагностицирана с масивна киста на яйчниците. На жената е било предложено да се подложи на експерименталното (тогава) лечение, като McDowell я оперирал на кухненската си маса, като извършва овариектомия (оперативно отстраняване на яйчника).

Операцията била внимателно планирана, като продължила само 25 минути. Пациентката се възстановила бързо и живяла повече от 30 години след интервенцията.

Първата документирана хистеректомия е извършена през ноември 1843 година от Чарлз Клей (Charles Clay) в Манчестър, Англия.

Първата планирана субтотална хистеректомия за миома на матката е била извършена от John Bellinger през 1846 г. в Чарлстън, Южна Каролина.
И двете процедури били неуспешни.

Първата успешна коремна хистеректомия е извършена за първи път през 1853 година от Walter Burnham в Лоуъл, Масачузетс.

Абдоминалната хистеректомия е била официално забранена от Медицинската академия в Париж през 1872 поради изключително високото ниво на смъртност (70-90%).
С развитието на анестезията, антисептичните средства и хирургичните инструменти, ситуацията бавно се подобрява до края на 19 век.

През 1929 г. Ричардсън (Richardson) извършил първата тотална абдоминална хистеректомия, при която е била премахната цялата матка, заедно с шийката на матката.

Изображение: www.blatner.com

 

Когато цифрите говорят

В САЩ се извършват приблизително 600 000 хистеректомии годишно.

• Честота на хистеректомиите е намаляла леко от 5.4/1000 през 2000 година до 5.1/1000 през 2004 г.;
• Честота на тази операция е най-висока сред жените на възраст между 40 и 44 години и най-ниска сред жените във възрастовия интервал 15-24 години;
• Честотата на хистеректомиите сред жените на възраст 50-54 години е намалявала значително — от 8.9/1000 през 2000 г. до 6.7/1000 за 2004 година;
• През периода 2000-2004 най-честите поводи за хистеректомия са:
  1. миома на матката;
  2. ендометриоза;
  3. пролапс на матката;

Рак на матката не се установява често, но е важна причина за хирургичното й отстраняване.

Изображение: www.freepik.com

 

Защо се прави тази операция

Причините да се извърши хирургично отстраняване на матката включват:

• Лечение на злокачествени заболявания:

1. злокачествено новообразувание на тялото на матката;
2. злокачествено новообразувание на яйчниците;
3. някои случаи на карцином на маточната шийка;

При голяма част от пациентите хистеректомията е най-доброто възможно лечение.

Изображение: www.freepik.com

• Лечение на различни доброкачествени състояния:

1. лейомиом (миома) на матката — доброкачествени тумори на матката, които могат да доведат до продължително кървене, анемия, болки в таза или притискане на пикочния мехур;
2. ендометриоза — при това състояние лигавицата, покриваща вътрешната повърхност на матката (ендометриум), разраства на места, неспецифични за тази тъкан — яйчниците, маточните тръби, тазови или коремни органи.
   Когато ендометриозата не се подобри от консервативна терапия, може да се наложи хистеректомия, заедно с отстраняване на яйчниците и маточните тръби (двустранна салпинго-оофоректомия);
3. пролапс на матката — отслабването на мускулния и лигаментарния (сухожилния) апарат на матката може да доведе до "спускане" на матката към влагалището.
   Маточният пролапс може да причини инконтиненция на урината, натиск върху тазовите органи или затруднена дефекация;
4. анормално (дисфункционално) вагинално кървене — ако менструалните периоди са тежки, нередовни или продължителни всеки цикъл, хистеректомията може да има положителен ефект, когато кървенето не може да се контролира чрез други методи;
5. хронична тазова болка — в някои случаи операцията е последният възможен вариант при жени, които изпитват хронична болка в таза, чийто източник е матката.
   Въпреки това, хистеректомията не води до облекчение при голяма част от формите на тазова болка, като ненужната операция може да създаде нови проблеми;

Въпреки че хистеректомията има много голям успех при лечението на различни заболявания, тя се приема като хирургична алтернатива със съответните рискове, заболеваемост и смъртност. Причината за това е, че тази интервенция води до безплодие при жени, които не са навлезли в менопауза.

След операцията пациентите се хоспитализират за няколко дни, като може да са необходими 6-12 седмици за възстановяване след операцията.

В някои случаи могат да възникнат усложнения, като например силно кървене, инфекция или увреждане на съседни органи.

Кога не трябва да се прави тази операция

Вагиналната хистеректомия е противопоказана при само 10-20% от случаите — например при:

• тегло на матката над 280 грама;
• предишни многократни коремни или тазови операции;
• злокачествени заболявания на матката и маточната шийка в напреднал стадий;
• злокачествени новообразувания на яйчниците;

Изображение: www.freepik.com

Винаги има алтернатива

Някои състояния дават възможност да се избегне хистеректомия, а именно:

Силно кървене: Прогестогеновата терапия (левоноргестрел, levonorgestrel) чрез интраутеринно устройство (Intrauterine device (IUD) with progestogen) е изключително ефективна при контролирането на анормалното (дисфункционално) маточно кървене, например менорагия, и трябва да се обмисли като вариант преди хирургична манипулация.

Нежеланите реакции при терапията с интраутеринно устройство са умерено изразени, защото levonorgestrel се освобождава локално в ниски концентрации.

Менорагията може също така да бъде третирана и чрез по-малко инвазивната амбулаторна процедура — ендометриална аблация. При този метод лигавицата на матката (ендометриум) се премахва посредством топлина, механични методи или чрез радиочестотна аблация.

Ендометриалната аблация значително намалява или напълно спира месечното кръвотечение при около 90% от пациентите с дисфункционално маточно кървене.

Тази процедура обаче не е ефективна при пациенти с много дебела лигавица на матката или при миома на матката.

Лейомиоми на матката: Налице са значителни доказателства, че терапията с хормон-освобождаващите интраутеринни устройства осигурява добро симптоматично лечение на жените с миома.

Лейомиомите на матката могат да бъдат отстранени, а матката възстановена, чрез процедура, наречена "миомектомия". Миомектомията може да се извърши чрез отворена операция, лапароскопски или през влагалището (хистероскопия).

Други методи за премахване на маточните миоми, както и подробна информация за тези доброкачествени новообразувания, ще намерите при:

»Лейомиом на матката МКБ D25

Пролапс: Пролапсът също може да бъде коригиран хирургично, без да е необходимо отстраняване на матката

Изображение: www.freepik.com

Колко вида хистеректомии съществуват

Хистеректомия в буквален смисъл означава отстраняване на матката, но много често, поради съответните медицински показания, се премахват и други органи, като яйчници, фалопиеви тръби, маточна шийка.

В зависимост от това дали се маха цялата матка или част нея, както и други структури заедно с нея, хистеректомиите биват:

• Тотална (пълна) абдоминална (коремна) хистеректомия – включва отстраняване на матката и шийката през разрез на коремната стена (абдоминален достъп), със или без оофоректомия (хирургично отстраняване на яйчниците);
• Супрацервикална (субтотална) хистеректомия – премахване на матката чрез абдоминален (на коремната стена) разрез, като маточната шийка се запазва.

Първоначалните очаквания при субтоталната (супрацервикална) хистеректомия са били, че тя може да подобри сексуалната функция след хистеректомия, тъй като се е приемало, че премахването на маточната шийка причинява значителни неврологични и анатомични нарушения, което от своя страна води до скъсяване на вагиналния канал, пролапс на влагалището, развитие на гранулационна (млада съединителна) тъкан.

Тези теоретични предимства обаче не са потвърдени практично.

Основният недостатък на тази процедура е, че не елиминира възможността за развитие на рак на маточната шийка, тъй като самата шийка бива оставяна интактна (незасегната). Ето защо тази операция може да бъде противопоказна при жени, при които е налице висок за развитие на злокачествена неоплазия на цервикса.
Необходими са редовни цитонамазки за следене развитието на цервикална дисплазия.

В краткосрочен план, различни рандомизирани проучвания са показали, че запазването или премахването на маточната шийка не повлиява честота на последващ пролапс на тазовите органи.

• Радикална хистеректомия – обширна оперативна интервенция, при която, освен отстраняване на матката и маточната шийка, могат да се премахнат лимфните възли, съединителна тъкан в близост до големите кръвоносни съдове, горната част на влагалището, оментума;
• Оофоректомия (1) и салпинго-оофоректомия (2):
  1. хирургично отстраняване на яйчниците:
     Много често, заедно с хистеректомия, се извършва и оофоректомията, за да се намали риска от развитие на злокачествено новообразувания на яйчниците.
     Въпреки това, последните проучвания показват, че профилактичната оофоректомия, без спешна медицинска индикация, намалява значително дългосрочната преживяемост на пациентите, като има и други сериозни нежелани ефекти.
     Тези данни не се отнасят само за пременопаузалните жени – дори при тези пациентки, които вече са навлезли в менопауза, е налице намаляване на дългосрочното преживяване след оофоректомия.
  2. премахване на яйчник и маточна (фалопиева) тръба;

Изображение: www.freepik.com

Изборът на хирурга

Съществуват различни техники за достъп при хирургично отстраняване на матката.

Най-старата известна техника е чрез коремен разрез (разрез на предната коремна стена).
По-късно е разработена друг достъп — вагинален, а впоследствие и различни лапароскопски техники.

Изображение: www.freepik.com

Абдоминална хистеректомия (Abdominal hysterectomy)

Повечето хистеректомии се извършват чрез лапаротомия (коремен разрез). Тази техника позволявана на хирурзите максимален достъп до органите на репродуктивната система и обикновено се прилага с цел отстраняване на всички органи за възпроизвеждане.

Времето за възстановяване при отворена операция е 4-6 седмици, а понякога и по-дълго.

Исторически погледнато, най-големият проблем при тази операция са инфекциите, но равнищата на инфектиране са добре контролирани, като в съвременната медицинска практика вече не представляват основен проблем.

Отворената хистеректомия осигурява най-ефективният начин за изследване/оглед (експлорация) на коремната кухина и извършване на сложни оперативни интервенции.

Преди усъвършенстване на вагиналните и лапароскопските вагинални техники, абдоминалният достъп е бил единственият начин извършване на субтотална хистеректомия.

Вагинална хистеректомия (Vaginal hysterectomy)

Извършва се изцяло през вагиналния канал и има неоспорими предимства пред абдоминалния достъп, като например по-малко усложнения, по-кратък болничен престой и по-кратко време за възстановяване.

Лапароскопски асистирана вагинална хистеректомия (LAVH, laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy)

С развитието на лапароскопските техники през 70-те и 80-те години на миналия век тази техника придобива голяма популярност сред гинеколозите, защото, в сравнения с отворената операция, е по-малко инвазивна, а следоперативното възстановяване е много по-бързо.
LAVH завършва с отстраняване на матката (със или без отстраняване на яйчниците) през вагиналния канал, като се премахва и маточната шийка. Това е причината тази интервенция също да се означава като тотална хистеректомия.

Лапароскопски асистирана супрацервикална хистеректомия (LASH, laparoscopic-assisted supracervical hysterectomy)

Тази процедура е разработена по-късно, извършва се подобно на лапароскопската хистеректомия, като при нея се отстранява матката, но без да се премахва шийката.

Тотална (пълна) лапароскопска хистеректомия (TLH, Total laparoscopic hysterectomy)

Тази техника е разработена в началото на 90-те години от Prabhat K. Ahluwalia в Ню Йорк.

TLH се извършва изцяло лапароскопски, като при нея се маха цялата матка.

Други техники

• 1. Лапароскопия с два порта (Dual-port laparoscopy) — представлява вариант на лапароскопската операция, при който се правят два малки (5 mm) разреза (два порта) — през тези отвори матката се отделя от прикрепящите я структури, след което се изважда през влагалището;
  2. Роботизирана хистеректомия — вариант на лапароскопската хирургия, при който се използват специални, дистанционно управлявани хирургични инструменти, позволяващи на хирурга фин контрол. Техниката позволява увеличен и триизмерен (3D) образ на оперативното поле;

За да видите таблицата в пълен размер, кликнете върху нея

Преди операцията

Предоперативната подготовка при хистеректомия включва:

• подробна анамнеза и физикално изследване, както и детайлна оценка на всички съпътстващи заболявания, като захарен диабет, хипертония, сърдечно заболяване или астма;
• списък на приеманите преди и сега лекарства, като например аспирин, орални и перорални хипогликемични [противодиабетни] препарати, хепарин или варфарин (warfarin);
• ПАП-цитонамазка;
• биопсия на ендометриум (лигавицата на матката);
• тазова ехография;
• пълна кръвна картина (ПКК);
• определяне на кръвна група;
• цистоскопия;
• туморни маркери;
• в зависимост от възрастта и рисковите фактори — ЕКГ и рентгенография на гръден кош;
• ако става въпрос за злокачествено заболяване, предоперативното стадиране може да се направи посредством биопсия, компютърна томография (КТ), интравенозна пиелограма (IVP), иригография и други;

Изображение: www.freepik.com

Възможни усложнения

При хистеректомия, както и при всяка друга операция, съществуват определени рискове и странични ефекти:

Смъртност и рискове от хирургични усложнения

През 1995 година краткосрочната смъртност (в рамките на 40 дни след операцията) е била 0.38 на 1000 при доброкачествени заболявания.

Рисковете за хирургични усложнения се определят от различни фактори, някои от които са:

• наличие на миома;
• млада възраст;
• дисфункционално маточно кървене;
• брой на ражданията;

Смъртността при хистеректомия е няколко пъти по-висока, когато операцията се извършва при жени, които:

• са бременни;
• имат злокачествено новообразувание;
• са с други усложнения;

При жените на възраст под 45 години се наблюдава значително увеличена дългосрочна смъртност, за която се смята, че е резултат на странични ефекти от хормонално естество, наблюдавани при хистеректомия и профилактична оофоректомия (премахване на един или и двата яйчника).

След хистеректомия, около 35% от жените се подлагат на друга сходна операция в рамките на 2 години.

Много често е налице увреждане на уретерите (пикочопроводите) — при 0.2 на 1000 случая с вагинална хистеректомия и при 1.3 на 1000 случая с коремна хистеректомия.

Изображение: www.freepik.com

Период на възстановяване

Болничният престой е с 3-5 дни (или повече) по-дълъг при абдоминалната процедура и 2-3 дни при вагинална или лапароскопски асистирани вагинални процедури.

Периодът за пълно възстановяване е много дълъг, като може да варира от 3 до 12 месеца и в голяма степен зависи от избраната процедура.
Значителни ограничения в ежедневните дейности се очакват за минимум 4 месеца.

Непредвидена оофоректомия (премахване на един или и двата яйчника) и преждевременна яйчникова недостатъчност

При голяма част от хистеректомиите се стига до отстраняването на един или и на двата яйчника, въпреки че това не е било планирано преди операцията.

При жени, претърпели хистеректомия със запазване на яйчниците, менопаузата започва средно 3.7 години по-рано от нормалното.
Предполага се, че това се дължи на прекъсване на притока на кръв към яйчниците след премахване на матката или поради липсата на регулация на хормоналната секреция от страна на матката.

Ако се запази един от яйчниците, неговата функция е значително засегната, като в някои случаи е необходимо хормонална заместителна терапия.

Подобен ефект се наблюдава и при отстраняване на ендометриума (маточната лигавица), което често се разглежда като алтернатива на хистеректомията.

След хистеректомия, при голяма част от жените се развиват доброкачествени кисти на яйчниците.

Ефекти върху сексуалния живот и тазова болка

При по-голямата част от жените, претърпели хистеректомия поради доброкачествено заболяване, се е наблюдавало подобрение от страна на сексуалния живот и болките в таза.

Нещата обаче са доста по-различни след хистеректомия, извършена заради злокачествена причина, тъй като процедурата често е по-радикална и има значителни странични ефекти.

Част от пациентите, които се подлагат на хистеректомия поради хронична болка в таза, продължават да страдат от болки в тази област след операцията, като се наблюдава и диспареуния.

Преждевременна менопауза и нейните ефекти

След премахване на яйчниците нивата на естроген спадат рязко, като по този начин изчезват и защитните ефекти на естрогена върху сърдечно-съдовата и скелетните системи.

Това състояние често се описва като "хирургична менопауза", въпреки че значително се различава от естествено настъпващата менопауза.

При хирургичната менопауза е налице внезапен хормонален шок за организма, което води до бързо начало на симптомите на менопауза — например горещи вълни.
При нормално настъпващата менопауза е налице постепенно намаляване на хормоналните нива в продължение на години, като матката е незасегната, а яйчниците са в състояние да произвеждат хормони, дори след спиране на менструалния цикъл.

При оофоректомия преди 45-годишна възраст е налице петкратно по-висока смъртност вследствие на неврологични и психични разстройства.

Инконтиненция на урина и вагинален пролапс

Това са добре известни странични ефекти, които е много вероятно да се появят много време след операцията. Тези усложнения се развиват обикновено 10-20 години след операцията като това е причината да липсва конкретни данни.

Рисковите фактори за инконтиненция на урина и вагинален пролапс след хистеректомия не са известни, а също така и дали изборът на хирургична техника има някакъв ефект.

За развитието на вагинален пролапс значение имат някои обстоятелства, като например:

1. брой на вагиналните раждания;
2. усложненията по време на раждане;
3. вида раждане;

Образуване на сраствания и чревна непроходимост

Развитието на следоперативни сраствания след хистеректомия е съществен риск.
Образуваните de novo адхезии увеличават вероятността и за запушване на червата.

Ранева инфекция

 Инфектиране на оперативната рана се наблюдава при приблизително 3% от случаите с абдоминална хистеректомия.

Рискът се повишава при наличие на:

• затлъстяване;
• диабет;
• имунодефицитни нарушения;
• използването на системни кортикостероиди;
• тютюнопушене;
• развитие на хематом;
• предшестваща инфекция, като например хориоамниотит (възпаление на плодните обвивки) и тазова възпалителна болест;

Други рядко наблюдавани усложнения

Хистеректомията може да доведе до развитието на относително рядко срещания бъбречноклетъчен карцином. Рискът е особено изразен при млади жени, като намалява след вагинално извършена хистеректомия.

В някои случаи бъбречноклетъчният карцином може да е изява на недиагностицирана наследствена лейомиоматоза (наличие на голям брой лейомиоми [доброкачествени туморни образувания]) и синдром на бъбречноклетъчния карцином.

В изключително редки случаи е възможно развитието на извънматочна бременност след премахване на матката, но без отстраняване на яйчниците.
Това се дължи на недиагностицирано оплождане на яйцеклетка, която е трябвало да се спусне в матката преди операцията.

В много редки случаи сексуалният контакт след хистеректомия може да причини трансвагинална евисцерация на тънкото черво (излизане част от тънкото черво през влагалището).

В периода на възстановяване

След абдоминална хистеректомия е необходимо време за връщане към обичайните ежедневни дейности, като при повечето жени периодът е около 6 седмици.

През това време пациентките:

• трябва да си почиват;
• не трябва да вдигат тежки предмети през целия период на възстановяване от операцията;
• трябва да останат активни след интервенцията, но да избягват усилена физическа дейност;
• трябва да изчакат шест седмици преди да възобновят своята сексуална активност;

Изображение: www.freepik.com

Животът след хистеректомия

Тази операция променя завинаги някои аспекти от живота, като например:

• жените, претърпели такава операция, вече няма да имат менструален цикъл;
• през повечето време ще е налице облекчение от симптомите, довели до тази операция;
• жените, претърпели хистеректомия, няма да могат да забременеят;
• ако пациентката е била в пременопауза (периодът преди менопаузата), след отстраняване на яйчниците по време на хистеректомия навлиза в менопауза;
• ако се извърши хистеректомия преди менопауза и яйчниците бъдат запазени, възможно е навлизане в менопауза по-рано, отколкото при нормални условия;
• ако се направи частична хистеректомия, шийката на матката не се премахва, което от своя страна води до риск от развитие на рак на шийката на матката;

Изображение: www.freepik.com

Необходимо е да се правят редовни ПАП-цитонамазки, за да се следи за развитието на злокачествено новообразувание на шийката.

Емоционалното състояние след хистеректомия е индивидуално при всяка пациентка, като значение има колко добре емоционално е била подготвена жената за операция, причината за операция, както и дали проблемът е бил разрешен.

При някои жени може да е налице чувство на загуба или депресия, но тези емоционални реакции обикновено са временни.

При други жени операцията може да е въздействала в положителна насока, като е подобрила тяхното здравословно състояние или дори е спасила живота им.

Заглавно изображение: www.freepik.com