Злокачествено новообразувание на шийката на матката (цервикс) МКБ C53

Маточната шийка представлява долната къса, стеснена и с цилиндрична форма част на матката. Има дължина около 2,5-3,5 см. Състои се от надвлагалищна част (pars supravaginalis), която отзад е заобиколена от тазова фасция и дъгласов перинеум, и влагалищна част (portio vaginalis colli uteri). При нераждали жени шийката е с конична форма, докато при раждали формата й е цилиндрична. През шийката преминава цервикалния канал, който има вретеновидна форма. Външният отвор на цервикалния канал при нераждали жени има овална форма. При раждали формата на външния отвор се променя в напречна цепка поради странични разкъсвания - оформя се предна и задна устна на влагалищната част на шийката.

Шийката на матката се състои от екзоцервикс и ендоцервикс. Екзоцервиксът е покрит с многослоен плосък епител, идентичен с този на влагалището. Ендоцервиксът е постлан с еднореден цилиндричен епител. Границата между двата вида епител варира в зависимост от възрастта и паритета на жената.

Подробна информация за анатомично устройство на матка може да прочетете при:

• Матка (uterus)

Злокачествено новообразувание на шийката на матката (цервикс) засяга предимно жени на възраст между 30 и 60 години, като се наблюдава тенденция към снижаване на възрастовата граница и под 30 години. Градското население е по-застрашено от селското. В световен мащаб карциномът на маточната шийка е водеща причина за смърт от онкологични заболявания, особено в развиващите се страни. Представлява едно от най-честите заболявания на гениталната система у жената. В България всяка година от рак на маточната шийка заболяват на 700 жени и умират около 200 жени.

Като рискови групи за възникване на заболяването се определят: жени с ранно начало на сексуалният живот, често сменящи сексуалните партньори, боледуващи от инфекции на полова система и жени с лоша интимна хигиена.

Счита се, че водеща роля имат човешките папиломни вируси тип 16 и 18. Представлява ДНК вирус, като тип 16 и 18 имат висок онкогенен потенциал. Тяхната ДНК се интегрира в генома на епителните клетките в резултат, на което настъпва злокачествена клетъчна трансформация. Тютюнопушенето води до отслабване на локалният противотуморен имунитет и пречи на спонтанната защитна реакция на Т-лимфоцитите в субепителиалната строма на инфектирания епителен участък.

Хистологично туморите на маточната шийка биват: плоскоклетъчни карциноми (95%) и жлезисти карциноми (аденокарцином), които се откриват в 5% от случаите.

Макроскопски според посоката на разрастване злокачественото новообразувание се различават 2 форми.

1. Екзофитна форма - представя се като тумор с папиларна, трошлива и лесно кървяща повърхност, който изпъква към цервикалния канал (маточната шийка).

2. Ендофитна форма - при нея повърхностният контур на маточната шийка е запазен в началото, скоро обаче туморът образува язва или кратер.

Пътищата на разпространение на цервикалните карциноми са:

• по съседство - инфилтрират влагалищните сводове, влагалището, страничните участъци около маточната шийка и други;
• лимфогенно разпространение - първо се засягат илиачните лимфни възли, по-късно възлите в близост до тазо-бедрената става и слабинният канал. Засягане на парааорталните лимфни възли говори за много напреднал процес;
• разпространение по кръвният ток е по-късно. Касае се за разсейки в отдалечени органи - кости, бял дроб, черен дроб, мозък и др.

Цервикалните тумори се разделят на ендо- и екзоцервикални, в зависимост от локализацията им. Ендоцервикалните тумори се срещат при жени в менопауза и тази локализация ги прави трудни за диагностициране, тъй като не са достъпни за оглед със спекулума.

Подробна информация за ендоцервикални и екзоцервикални тумори може да прочетете при:

• C53.0 Ендоцервикс

• C53.1 Екзоцервикс

Клиничните стадии на карцинома на маточната шийка са:

• I стадий - карциномът е ограничен само в маточната шийка;

• Iа стадий - туморът с инфилтрация в стромата не е по-дълбока от 3 мм и/или площта не е по-голяма от 1 кв.см.;
• Iб стадий - карциномът е ограничен само в маточната шийка, но инфилтрацията е по-дълбока от 3 мм и/или площта е по-голяма от 1 кв.см.;

• II стадий - карциномът се разпространява извън маточната шийка, като инфилтрира влагалището до горната му 2/3 или параметриума (тъканта около маточната шийка);
• III стадий - карциномната инфилтрация достига до стените на таза или засяга и долната 1/3 от влагалището;
• IV стадий - туморът инфилтрира пикочния мехур, право черво (ректум) или има данни за далечни метастази (разсейки).

Симптомите на злокачествено новообразувание на шийката на матката (цервикс) зависят от стадия на заболяването. При първите стадии няма симптоми. Първите оплаквания са късни симптоми. Като във втори стадии се наблюдават контактни кръвотечения (след полов акт) и кървенист влагалищен флуор (течение). Едва в 3 стадий се явява болковият симптом. Той се дължи на притискане на тазовите нерви. Към късните усложнения спада и уросепсисът, тъй като ракът инфилтрира единият или двата уретера и предизвиква хидронефроза (изпълване на бъбрека с урина поради възникналия застой).

Поставянето на диагнозата от първи стадий нататък е възможно при оглед със спекулум. Лезити се представят като кървящи контактни екзофитни или ендофитни тумори. Ендоцервикалната локализация може да се подозира по бъчвообразната маточна шийка.

Диагнозата се поставя след вземане на материал за хистологично изследване чрез биопсия и цитонамазка. Ректалното туширане (изследване през правото черво с пръст) дава ценна информация за състоянието на параметрите. Успоредно с поставяне на диагнозата трябва да се определи и стадия на заболяването. Затова задължително се прави цистоскопия (ендоскопски метод за оглед на лигавицата на пикочния мехур) и ректоскопия (ендоскопски метод за оглед лигавицата на правото черво). Задължително изследване е и венозната урография - дават информация дали са засегнати уретерите. Чрез рентгенография на белите дробове се търсят белодробни метастази. По индикации може да се извърши и лимфография (контрастно изследване на лимфните съдове) или скенер.

Лечението на злокачествено новообразувание на шийката на матката (цервикс) се различава в зависимост от стадия на заболяването. В Iа стадий се прави конизация на маточната шийка, като следва интензивно цитологично следене. В Iб стадий - радикално премахване на матката, маточната шийка, маточните тръби, яйчници. Прави се радикална хистеректомия по Вертхайм (Wertheim) с лимфна дисекция (отстраняване). След това се прави лъчетерапия.

Във II стадий също се извършва операция по Вертхайм, с лъчетерапия като се въвеждат и вагинални мулажи за повишаване на радиоактивната доза към 70 Грея. При възрастни жени се избягва, тъй като операцията е много травмираща. При останалите стадии се провежда палиативно лечение.

Прогнозата в III и IV стадий е лоша. Петгодишната преживяемост е 30% за III стадий и едва 3-8% за IV стадий.

Важен момент в борбата с това сериозно заболяване е профилактиката му. На практика профилактиката се осъществява чрез 2 вида скрининг. Опортюнистичният скрининг може да се извърши при всеки гинекологичен преглед и е с онкопрофилактична насоченост. На всяка жена, независимо от повода за посещение се взема цитонамазка, която се извършва веднъж годишно, а при наличие на изменения на всеки 6 месеца, и колпоскопско изследване.

Масовият цитологичен скрининг включва профилактични прегледи, на които подлежат омъжените жени, без оглед на възрастта, и всички неомъжени над 20 годишна възраст. Прегледите се правят на всяка втора или трета година.