Екзоцервикс МКБ C53.1

Ракът на маточната шийка (цервикс) е третото по честота злокачествено заболяване при женския пол в световен мащаб и остава водеща онкологична причина за смърт в развиващите се страни. По данни на националния раков регистър у нас през 2010 година има 1109 новодиагностицирани случаи на цервикален рак. Според СЗО годишно в световен мащаб се регистрират над 500 000 нови случаи на заболяването, като заболеваемостта е много по-висока в развиващите се страни. Възрастта на големия процент от заболелите е между 30 и 60 години, като се наблюдава постепенно увеличаване на случаите в по-млада възраст.

Злокачествените неоплазии на маточната шийка произхождат от епитела на лигавицата в тази област. Шийката се разделя на екзо- и ендоцервикс. Екзоцервиксът е покрит с многослоен плосък епител, докато по повърхността на ендоцервикса се разполага еднослоен цилиндричен епител. В повечето случаи злокачествения процес възниква в граничните области между плоския и цилиндричния епител.

Злокачествените новообразувания на екзоцервикс, обикновено, се развиват бавно. Възникват от преканцерозни изменения на маточната шийка, като дисплазии и carcinoma in situ на цервикалния епител (CIN - цервикална интраепителиална неоплазия от I, II и III степен), но са описани случаи, при които тумори възникват де ново.

Важно е да се отбележи, че предраковите изменения на маточната шийка нямат специфична симптоматика, най-често не се забелязват при оглед със спекулум, поради което трябва да се търсят активно посредством колпоскопия и цитодиагностика. Преканцерозите са лечими в 100% от случаите, което предоставя възможност за ефективна профилактика на цервикалния рак.

Като основен етиологичен фактор се приема хроничната инфекция с високо онкогенни щамове на човешкия папиломен вирус (HPV 16, 18). Човешкият папиломавирус представлява ДНК-вирус. При повечето жени имунната система ограничава вирусната инфекция и елиминира вируса, но в отделни случаи инфекцията хронифицира и цитопатичният ефект на вируса се проявява. Счита се, че една от причините за карциногенния ефект на вируса е инактивацията на тумор-супресорни гени от вирусни протеини.

HPV се предава по полов път, поради което, като рискови фактори се определят ранното начало на половия живот, сексуални контакти с много партньори. Други рискови фактори са полово предаваните инфекции, дългогодишният прием на орални контрацептиви, тютюнопушенето, потиснатият имунитет.

Хистологично, в над 90% от случаите на злокачествено новообразувание на екзоцервикс, се открива плоскоклетъчен карцином. Макроскопски, в зависимост от посоката на туморния растеж, карциномите се презентира под две основни форми - екзофитна и ендофитна. Екзофитните тумори са под формата на папиларни разраствания с трошлива и лесно ранима повърхност, която кърви при леко нараняване. Ендофитните лезии се представят като язви или кратери. Изключително рядко в областта на шийката на матката възникват некарциномни тумори като малигнен меланом и лимфом.

Клиничната симптоматика се определя от стадия и разпространението на злокачествения процес. В началото протичането е безсимптомно и клинично значими оплаквания липсват или са неспецифични. Заболяването се открива при профилактичен прегледи или при гинекологичен преглед по друг повод. Този факт определя голямото значение на профилактичните прегледи и цитонамазката (ПАП тест) за ранното диагностициране на цервикалните преканцерози.

Първите клинично значими симптоми, в повечето случаи, са проява на напреднал малигнен процес. По правило цервикалният рак няма ранни симптоми. Най-честите прояви на злокачествено новообразувание на екзоцервикс са:

• контактно кървене – кръвотечение при полов контакт или по време на гинекологичен преглед;
• кървенист влагалищен флуор;
• обилна и продължителна менструация (менорагия), поява на кръвотечение между менструалните цикли (метрорагия);
• болка при полов контакт (диспареуния).

По-късно се появяват: тазова болка, дължаща се на притискане на нервни сплетения в тази област; болка и отоци по долните крайници; лимфедем; хидроуретер, хидронефроза, както и съответните им усложнение, причинени от компресия или директна инфилтрация на пикочопроводите от параметрален туморен инфилтрат.

Късните симптоми са резултат от разпространение на туморния процес (метастази в отдалечени органи) и общо увреждане на организма. Наблюдават се отпадналост, загуба на апетит, редукция на теглото, кахексия, симптоми, дължащи се на метастатичното заболяване – в зависимост от засегнатия орган.

Диагнозата на злокачествено новообразувание на екзоцервикс се поставя след провеждане на следните изследвания:

• анамнеза и обективно изследване;
• оглед със спекулум – след Iа1 стадий;
• колпоскопия;
• биопсия – вземане на тъканен материал за хистологична верификация;
• скринингови изследвания – ПАП тест (цитонамазка).

Определянето на стадия на злокачествения процес има значение за избора на лечение и прогнозата на зболяването. Стадирането се осъществява с помощта на образни методи като: компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс, цистоскопия, ректоскопия, венозна урография, рентгенография на бял дроб, позитронно-емисионна томография (PET scan).

Лечението на карциномите на екзоцервикс бива хирургично, лъчетерапия, химиотерапия. Методът на лечение се избира в зависимост от клиничния стадий на заболяването. В Iа стадий се прави конизация, като при чисти хистологични срезове (без засягане на лимфни и кръвоносни съдове) и инфилтрация по-малко от 1мм, процедурата от диагностична става лечебна. Пациентът се проследява в следващите 5 години чрез контролни цитонамазки и колпоскопско изследване. При по-дълбока инфилтрация (между 1 и 3мм) се извършва тотална хистеректомия без лимфна дисекция.

В Iб или IIа стадий оперативната интервенция включва радикална хистеректомия (премахване на матка, параметриум, цервикс, горна част на вагината и тазова лимфна дисекция), като може да се назначи и адювантна лъчетерапия. Туморите в стадии IIб, III и IV подлежат на радиолечение (лъчетерапия - перкутанна и интракавитарна) с или без адювантно лечение с цитостатици. При наличие на метастази в отдалечени тъкани химиотерапията има палиативна насоченост.

Профилактика на злокачествено новообразувание на шийката на матката включва:

• скринингови програми с цитонамазки по метода на Papanicolaou (ПАП тест) и насочване на жени с PAP III, IV и V за диагностично уточняване;
• ваксинация срещу онкогенните щамове на човешкия папиломен вирус, като най-добър резултат имат 4-валентните ваксини;
• профилактично значение има използването на кондом и обрязването на сексуалния партньор.