Криохирургия

Невероятният напредък в съвременните технологии доведе до създаването и внедряването в клиничната практика на редица нови, считани в близкото минало за научна фантастика методики и техники за лечение на различни по вид и локализация заболявания.

Най-осезаем е напредъкът в хирургичните специалности, като целта е създаване, внедряване в практиката и използване рутинно на минимално инвазивни техники с висока ефективност и добър профил на безопасност (с минимален риск от нежелани ефекти).

За съжаление много от тези методи все още не се практикуват (или не са рутинни) в нашата страна или цената им е толкова висока, че практически единици могат да си ги позволят. Но в редица развити страни тяхното приложение се е превърнало в една от причините за добрата статистика на хирургичните отделения, тяхната висока успеваемост по отношение на терапията и нисък процент леталитет.

Криохирургия или криоаблация (най-общо криотерапия) представлява съвременен минимално инвазивен метод за оперативно лечение, прилаган при заболявания с различна етиология (неопластични, автоимунни, възпалителни и други), като с помощта на ниските температури се постига желаният ефект.

Манипулацията се прилага както за лечение на някои заболявания с външни признаци (например голяма част от кожните проблеми), но също и за болести без външна проява, като с извършването на малки разрези и специална апаратура се прониква до желаната цел.

Резултатите са силно обещаващи и обнадеждаващи, като според някои специалисти криохирургията много скоро ще се превърне във водеща оперативна методика и ще се прилага стандартно в терапията на редица заболявания.

Характерът и особеностите на манипулацията позволяват нейното лесно съчетаване с други лечебни практики (хормонална терапия, химиотерапия, някои локални методи за лечение) с цел оптимизиране на лечението, постигане на по-добър ефект и радикално лечение (например при терапията на някои видове рак).

Какво представлява криохирургията?

Криохирургията, известна още като криоаблация, представлява метод за локална терапия, използван в близкото минало за лечение само на някои видове кожни лезии, криещи риск от малигнено израждане или представляващи сериозно смущаващ комфорта на пациента козметичен дефект. Към днешна дата методиката намира приложение не само за лечение на кожни лезии, но и на редица неоплазми с вътрешна локализация (засягащи различни вътрешни органи).

С помощта на специален инструментариум и пригодени за въздействие на ниски температури сонди и специален иглен апликатор в желаната локализация (конкретен вътрешен орган) се въвеждат течен азот, аргон или други вещества, предизвикващи интензивна студова реакция, която в крайна сметка води до деструкция на увредените тъкани, включително и неопластични клетки.

Криохирургията е техника за замразяване и унищожаване на клетки, които са патологично изменени. Използва се за лечение на някои видове рак и преканцерозни състояния, както и за отстраняване на доброкачествени образувания.

Криохирургията представлява лечебна процедура, която се осъществява с течен азот или газ аргон в масовия случай, но се разработва и изучава въздействието и на други вещества с потенциална ефективност.

При въздействие върху разположени на повърхността на кожата лезии специалният накрайник се поставя директно върху лезията, като целта е минимизиране на риска от засягане на околните тъкани.

При необходимост от приложение в някои вътрешни органи в масовия случай се извършва инцизия (една или няколко) с малки размери и с помощта на специална сонда и апликатор под навигацията на образна диагностика (ултразвук, ядрено-магнитен резонанс, компютърна томография) веществата се въвеждат в съответните структури.

Обикновено са необходими няколко процедури за постигане на желаните ефекти, особено при наличие на лезии с по-големи размери. При третирането на малки кожни лезии с ограничена локализация една процедура може да се окаже напълно достатъчна, но за третиране например на хепатоцелуларен карцином са необходими няколко процедури.

При третиране на кожата обикновено не е необходима предварителна подготовка на пациента и много рядко се налага хоспитализация. При използване на криохирургия за лечение на тумори или преканцерози, засягащи вътрешните органи, е необходима предварителна подготовка на пациента (подобно на всяка хирургична интервенция), включваща преустановяване на приема на някои лекарства (аспирин, антикоагуланти, нестероидни противовъзпалителни средства и други), провеждане на необходимите изследвания, изясняване на налични алергии и други.

За оптимизиране на ефективността от лечението и минимизиране на рисковете от усложнения и нежелани ефекти се препоръчва задължителна предварителна консултация със специалист и обсъждане на възможните алтернативи за лечение.

При някои пациенти тази терапевтична методика се съчетава с други (медикаментозна терапия, лъчетерапия, химиотерапия и други) с цел постигане на желания ефект.

Показания за извършване на криохирургия

Криохирургията е локален метод за лечение, който се прилага изключително често (в страните, при които методът е разработен, налична е подходяща апаратура и добре обучен медицински персонал) в комплексния терапевтичен подход при различни неопластични образувания, в някои случаи и при предракови състояния.

Често се назначава при наличие на противопоказания за приложение на стандартната операция или лъчетерапия, като при тези случаи представлява подходяща алтернатива с достатъчно висока ефективност и безопасност за постигане на желаните ефекти.

При пациенти в напреднала възраст, при налични подлежащи системни заболявания (сърдечно-съдови заболявания, увреждания на хемопоезата, ендокринни, метаболитни, чернодробни или бъбречни увреждания), както и други причини, поради които приложението на класическата операция не е подходящо и крие риск, се налага избор на подходящ алтернативен терапевтичен подход.

Едни от най-честите показания за извършване на криохирургия включват следните състояния:

• ретинобластома (рак в детска възраст, които засяга ретината на окото)
• ранен стадий на рак на кожата (базално-клетъчен и плоскоклетъчен карцином)
• преканцерозни израстъци на кожата, известен като актинични кератози
• себорейна кератоза
• кондиломи, брадавици
• някои считани за преканцерозни формирования по кожата, включително и рак на кожата
• келоиден цикатрикс
• преканцерозни състояния на шийката на матката, известни като цервикална интраепителна неоплазия (анормални клетъчни промени в шийката на матката, които могат да се развият в рак на шийката на матката)
• карцином in situ на шийката на матката
• някои видове рак в ранните стадии, без метастази
• сарком на Капоши свързан със СПИН, когато кожните лезии са малки и ограничени
• рак на гърдата (при доброкачествени лезии, фиброаденоми)
• рак на дебелото черво
• рак на бъбреците
• рак на черния дроб (хепатоцелуларен карцином)
• при наличие на малки, добре локализирани метастази в черния дроб
• рак на простата, включително доброкачествено разрастване на простата (простатен аденом)
• в някои случаи при рак, локализиран в белите дробове

Криохирургията може да се прилага локално (върху кожата, очите) или с помощта на подходящ хирургичен инструментариум.

Локалната криохирургия обикновено се прилага при заболявания, локализирани по повърхността на кожата, но също и някои очни заболявания под вещото ръководство на добре обучени дерматолози и офталмолози.

Данните сочат висока ефективност на терапията при приложение в ранните стадии на заболяванията, в случаите, при които болестният процес е добре локализиран, не засяга разположени в съседство структури и тъкани и липсват данни за метастази.

Изследва се комбинацията между криотерапия и хормонална терапия, химиотерапия, лъчетерапия или класическа хирургия.

Криохирургията има редица предимства в сравнение с другите методи за лечение на рак. Тя е по-малко агресивна от класическата операция, изисква по-кратко време за възстановяване и по-кратък болничен престой. Често се прилага под обща анестезия, но при определени показания (малки кожни лезии например) може да бъде извършена като се използва само местна упойка.

В зависимост от заболяването, неговата тежест и индивидуалните особености на пациента може да се наложи няколкодневен престой в болничното заведение, а при малките, повърхностни лезии, при които се прилага локална, външна криохирургия болните могат още в същия ден да бъдат изписани.

Препоръчва се проследяване на пациентите в рамките на няколко месеца до една година (в зависимост от вида и локализацията на тумора) с цел ранно и своевременно лечение при рецидив на заболяването или прояви на късни усложнения.

Криохирургия: рискове и противопоказания

Подобно на всеки хирургичен вид методика криохирургията също крие известни рискове от изява на различни по тежест нежелани ефекти в хода на лечението или след това.

Рисковете от поява на усложнения се определят до голяма степен от вида на третираното заболяване, неговата локализация и размери, индивидуалното здравословно състояние на болния (наличие на други подлежащи заболявания, приемани медикаменти и други), опитност на практикуващия специалист и други.

При някои пациенти не се наблюдават никакви или почти никакви странични ефекти и усложнения след процедурата, докато при други се описва голямо разнообразие от нежелани прояви, някои от които се наблюдават скоро след манипулацията, други след известен период от време.

Много от тези странични ефекти и усложнения са бързопреходни, със слаба до умерена тежест и лесно се овладяват от медицинския екип, но има и такива, които налагат своевременна хоспитализация и провеждане на активно лечение с цел минимизиране на пораженията.

Възможни усложнения и нежелани ефекти в резултат от провеждането на криохирургия включват:

• болка: болката е често описван симптома след провеждане на криохирургия и се дължи на травмиране на тъканите в хода на манипулацията. При необходимост за подобряване на комфорта на пациента лекуващия лекар може да предпише подходящи аналгетици (обезболяващи) в съответната доза и режим на лечение
• кървене: рискът от кървене при криохирургията е многократно по-нисък в сравнение с другите хирургични методики, тъй като разрезите са с много малки размери. Макар и рядко е възможно кървене от мястото на инцизията, но също и в резултат от третирането на някои органи (с най-висок риск от кървене е третирането на черния дроб, но също и бъбреците, белите дробове)
• инфектиране: в много нисък процент от случаите е възможно вторично инфектиране на третираната локация в резултат от пропуски в антисептиката и дезинфекцията в хода на провеждане на процедурата и в следоперативния период. При първите данни за инфекция се назначава подходяща терапия с антибиотици
• понижение на температурата: при лечението на чернодробни тумори е възможно лек спад на общата телесна температура, поради което в подобни случаи в някои лечебни заведения се използват специални затоплящи завивки
• засягане на разположени в съседство структури и тъкани: в хода на лечението на някои болестни процеси с вътрешна локализация е възможно засягане на разположените в съседство тъкани, като най-висок риск се описва при лечението на рак на простата (налице е риск от увреждане на ректума)
• увреждане на близко разположени съдове и нерви: в повечето случаи рисковете са минимални, като с повишено внимание се подхожда при лечението на рак на простата, тъй като в хода на терапията е възможно увреждане на преминаващи нерви, което впоследствие става причина за еректилна дисфункция, импотентност и други

Извършването на криохирургия в специализирано за целта заведение, под вещото ръководство на добре обучени специалисти и след обстоен преглед, разпит и изследване на пациента минимизира рисковете от усложнения и нежелани ефекти.

Въпреки всичко криохирургията все още се намира в състояние на разработка на методиката и проследяване на нейните дългосрочни ефекти. Липсват достатъчно данни за успеха на манипулацията в дългосрочен план.

Като локален метод на лечение криоаблацията се прилага само като локална терапия (самостоятелно или в комбинация с други локални методи или в съчетание с някои системни методики) и с нея не може да се постигне системен ефект, което практически я превръща в безсилна при лечението на разпространени туморни заболявания и налични метастази.

Въпреки че към момента криохирургията е само една от алтернативите при пациенти с противопоказания за извършване на оперативно лечение, се очаква в близкото бъдеще разширение на обхвата на процедурата и широко прилагане в комплексното лечение на различни заболявания.