Лечение при рак на тестисите

Злокачествените заболявания показват различна честота и локализация при представителите на двата пола, като макар и с относително ниска честота (особено в сравнение с някои други видове рак, засягащи предимно мъжете), злокачественото новообразувание на тестисите представлява сериозен здравен проблем.

През последните години се наблюдава известно повишение в честотата, като все още не са напълно изяснени факторите, стимулиращи появата на този вид тумор и липсва единно, приложимо при абсолютно всички пациенти и с еднаква ефективност лечение при рак на тестисите.

Състоянието се наблюдава по-често в активна възраст (обикновено между 20 и 40 години), като редица фактори могат да окажат влияние и да съдействат за проявата на болестта. Така например подлежащите заболявания на тестисите, наличието на крипторхизъм, травми в областта и някои професии, излагащи мъжете на вредни химични, физични и термични въздействия допринасят за появата на болестта. Генетичната предразположеност и някои вредни навици с голяма давност също не са за подценяване.

Състоянието често протича бавно, с постепенна прогресия на тумора и при поставяне на диагнозата много често са налице метастази (разсейки) в близки и далечни органи и структури.

Полезна и подробна информация за различните форми и видове рак на тестисите, особеностите в протичането и методите за поставяне на диагнозата може да намерите в раздел Заболявания:

• Злокачествено новообразувание на тестиса

Лечението при рак на тестисите стартира своевременно при откриване на болестта, като терапевтичният план се определя индивидуално при всеки отделен пациент в зависимост от особеностите на тумора, прогресията на процеса, наличието на метастази и развили се усложнения.

Най-често се прилага комбинирана терапия, включваща оперативно лечение (хирургия за премахване на тумора) в съчетание с химиотерапия, лъчетерапия или други методи за лечение, а при напредналите форми на болестта (значително авансирал процес и липса на терапевтични опции) се прилага палиативно лечение за облекчаване на проявите на болестта и подобряване комфорта на пациента.

Хирургично лечение при рак на тестисите

Хирургичното лечение (операция за премахване на тумора) е основен терапевтичен метод в онкологията и при възможност се прилага при отделните пациенти, като редица фактори оказват влияние върху ефективността на операцията и необходимостта от допълнително лечение преди или след нейното провеждане.

Така например при ограничени тумори, с малки размери и добре обособена локализация хирургичното лечение е отличен избор и води до изключително добри резултати, като в зависимост от състоянието на пациента може да се предприеме предоперативно (неоадювантно) или следоперативно (адювантно) допълнително лечение, най-често химиотерапия или лъчетерапия.

Туморите с големи размери, излизащи извън рамките на структурата със засягане на разположени в близост тъкани и далечни метастази може да не се повлияят добре от хирургичното лечение. В подобни ситуации често се предприема неоадювантно лечение за намаляване размерите на тумора, последвано при възможност от операция за премахване на тумора.

Преди назначаването на операция за премахване на тумори на тестисите е необходим обстоен преглед, разпит и изследвания на пациента, за определяне на неговия цялостен здравословен статус, наличие на подлежащи други заболявания (високо кръвно налягане, захарен диабет, автоимунни заболявания, ендокринни нарушения и други) и преценка на рисковете и ползите от оперативното лечение.

При операбилни пациенти (с очаквана добра ефективност и резултати от операцията) могат да се използват различни оперативни техники в зависимост от опитността на хирурга и неговия екип, наличната апаратура в съответното лечебно заведение и действащото законодателство в съответната страна (всяка страна има разработени и утвърдени стандартни схеми за терапевтичен подход при онкологични пациенти).

Най-често се използват следните:

• радикална ингвинална орхиектомия: едно от основните лечения при много от видовете рак на тестиса, включително и в напредналите стадии на болестта. Процедурата включва пълно отстраняване на засегнатия от тумора тестис. Операцията обикновено продължава в рамките на половин до един час най-често, като основната цел е намаляване на риска от разпространение на туморния процес извън рамките на тестисите
• билатерална орхиектомия: в изключително редки случаи (средно при около два процента от пациентите с рак на тестисите) туморният процес засяга едновременно и двата тестиса, което налага тяхното отстраняване
• ретроперитонеална дисекция на лимфните възли: манипулацията се извършва чрез абдоминален достъп, като основните рискове са свързани с увреждане на разположените и преминаващите в близост нерви, което от своя страна може да доведе до еректилна дисфункция. Операцията е трудоемка и може да отнеме до шест часа, като може да се приложи и чрез лапароскопска техника (отличава се с по-кратък възстановителен период)
• реконструктивна хирургия след орхиектомия: при желание от страна на пациента след успешното лечение при рак на тестисите и извършване на орхиектомия може да се приложат реконструктивни техники и имплантиране на тестис в скротума

Ингвиналната орхиектомия е най-често прилаганото лечение при рак на тестисите, като при отстраняване само на единия тестис обикновено не настъпва хормонален дисбаланс и нивата на тестостерон остават в норма.

При намаление нивата на тестостерон настъпват характерни промени, като едни от най-честите включват депресивни епизоди, промени в настроението, хронична умора, намалено либидо, еректилна дисфункция, намаление на мускулната маса и други.

При билатерална орхиектомия и отстраняване на двата тестиса се засягат нивата на тестостерона, като при пациентите настъпват фертилни нарушения и невъзможност за продуциране на сперматозоиди, съответно невъзможност за изпълнение на репродуктивните планове.

Хирургичното лечение при рак на тестиса често се съчетава с други методи на терапия за постигане на по-добри резултати и прогноза при отделните пациенти.

Други методи за лечение при рак на тестисите: химиотерапия, лъчетерапия

Към другите методи, използвани често за лечение при рак на тестисите (тестикуларен карцином), обикновено се включват добре познатите химиотерапия и лъчетерапия.

Приложението им в предоперативния период цели намаляване размерите на тумора, докато при приложение след извършване на операцията основната цел е убиване (потискане на растежа, развитието и размножаването) на оцелели след интервенцията ракови клетки.

Химиотерапията е един от най-често прилаганите в онкологията терапевтични методи с висока ефективност, като са разработени многобройни лекарства (химиотерапевтици), които приложени самостоятелно (по-рядко) или в утвърдени комбинации (в масовия случай) водят до добри резултати.

Монохимиотерапията или приложението на само едно лекарство за химиотерапията се използва изключително рядко, особено при рак на тестисите, във връзка с по-ниската ефективност и бързо развитие на лекарствена резистентност.

Полихимиотерапията или лечението с две и повече лекарства от своя страна намира изключително широко приложение, като се постига висок ефект и добри резултати при използване на по-ниски дози от препаратите. Лекарствата най-често се прилагат парентерално (под формата на венозна инфузия), но някои от тях могат да се приложат и перорално (при висока бионаличност след прием през устата).

Съществуват няколко разработени и утвърдени схеми за химиотерапия при рак на тестисите, като изборът на определена схема при конкретния пациент се осъществява въз основа на редица фактори.

Към едни от най-често включваните в схемите лекарства са блеомицин, карбоплатин, цисплатин, етопозид, гемцитабин, ифосфамид, вибластин и други с или без добавяне към комбинацията на кортикостероид.

Към едни от най-често използваните и утвърдени схеми на полихимиотерапия се включват следните (абревиатурите са съставени от първите букви на имената на лекарствата или алтернативни букви при наличие на две лекарства, започващи с една и съща буква):

• комбинацията BEP: включва препаратите блеомицин, етопозид и цисплатин, като се прилага в определен дозов режим в рамките на няколко цикъла
• комбинацията EP: представлява комбинация от етопозид и цисплатин
• комбинацията TIP: включва лекарствата паклитаксел, ифосфамид и цисплатин
• комбинацията VIP: комбинация от химиотерапевтиците етопозид, ифосфамид и цисплатин

Алтернатива на тези е комбинацията от високи дози карбоплатин и етопозид, както и самостоятелното приложение на карбоплатин (използва се само при наличие на чист семином в първи стадий).

Дозата от отделните препарати обикновено се изчислява на килограм телесно тегло или спрямо телесната повърхност, като се назначават в определени дозови режими и продължителност на терапията.

Химиотерапията е ефективен метод за справяне с раковите клетки, но нейната избирателна активност е ниска и оказва въздействие и върху здравите клетки, като някои видове клетки показват особено висока чувствителност. Това е една от основните причини за честите странични ефекти след химиотерапията, които най-често се изразяват в интестинални нарушения (диария, гадене, повръщане), изразен косопад до степен на алопеция, нарушения в хемопоезата, увреждане на репродуктивните способности, някои препарати са силно хепатотоксични, други са с изразена нефротоксичност, поради което преди назначаване на режима се предприемат превантивни мерки за профилактика на някои от нежеланите ефекти.

Лъчетерапията е друг също много добре застъпен лечебен метод в онкологията, като при туморите с висока лъчечувствителност се постигат добри резултати след няколко сесии.

Лъчетерапията може да се използва преди, след или в комбинация с химиотерапията и хирургичното лечение в зависимост от състоянието на пациента и особеностите на неоплазмата. С по-висока ефективност лъчетерапията се определя при някои определени видове рак на тестисите (главно семиноми).

Към едни от най-честите странични ефекти от този метод на лечение се включват гадене и повръщане, умора, зачервяване и раздразнение на кожата, увреждане на качеството и количеството на сперматозоидите, което от своя страна оказва негативно въздействие върху фертилността на мъжа. По тази причина се препоръчва предварителна консултация със специалист за опциите за съхраняване (по различни методи и начини) на репродуктивните способности.

Макар и рядко прилагана терапевтична опция при авансирал рак на тестисите може да се предприеме трансплантация на стволови клетки при наличие на подходящ донор и добра прогноза за резултатите от лечението. Различават се автоложна, алогенна и сингенна трансплантация на стволови клетки в зависимост от източника (собственото тяло, донор или близнак). Терапията се прилага рядко във връзка с трудното намиране на подходящ донор и необходимостта от високоспециализирана технология и обучен персонал.

В масовия случай за лечение при рак на тестисите се прилага комбинацията от оперативно лечение и химиотерапия или лъчетерапия на фона на подходящо палиативно лечение.

Палиативно лечение при рак на тестисите

Палиативно лечение обикновено се прилага при неоперабилни пациенти, при лица, при които приложените стандартни терапевтични методи не са довели до очаквания резултат, при силно авансирал карцином, наличие на далечни метастази и сериозни усложнения.

В зависимост от състоянието на пациента се използват различни прийоми и методи за палиативна терапия, като основната цел е симптоматично повлияване и подобряване състоянието на болния, подобряване на комфорта и намаляване на болковия синдром.

В зависимост от основните оплаквания могат да се приложат различни методи в рамките на палиативната терапия, като например:

• палиативна операция (палиативно хирургично лечение): при големи размери на туморите и изразен болков синдром симптоматично може да се предприеме хирургично лечение за облекчаване дискомфорта на пациента
• палиативна лъчетерапия или химиотерапия: с цел намаляване размерите на тумора, забавяне на прогресията или повлияване на някои симптоми (например при силни болки в резултат от метастази в костите) след консултация с лекуващия лекар може да се приложи лъчетерапия или химиотерапия с палиативна цел
• медикаментозна терапия: фармакотерапията (лечение с лекарства) намира широко приложение, като в зависимост от оплакванията се прилагат лекарства от различни фармакологични групи. Сред едни от най-често прилаганите лекарства се включват аналгетици (обезболяващи), антиеметици (лекарства за облекчаване на гаденето и повръщането в резултат от проведените химиотерапия или лъчетерапия), антидепресанти и лекарства за стабилизиране на настроението (често пациентите с онкологични заболявания са изправени пред симптомите на депресията), хепатопротектори, лекарства за лечение на анемия и много други
• неконвенционални методи на палиативна терапия: неконвенционалните методи включват различни техники от алтернативната медицина за повлияване на здравословното, психичното и емоционално състояние на пациентите. Към едни от най-често използваните методики се включват различните техники за релаксация, медитация, йога, акупунктура, акупресура и други

За постигане на добри резултати от проведеното лечение при рак на тестисите е необходимо ранно поставяне на диагнозата и индивидуален подход при всеки отделен пациент, съобразяване на терапията с неговото конкретно състояние и особености на тумора. С напредване на неопластичния процес терапевтичните възможности намаляват значително.