Ендоцервикс МКБ C53.0

Ракът на маточната шийка заедно с рака на ендометриума и на яйчника си разделят приблизително по 1/3 от всички генитални карциноми (с изключение на рака на млечна жлеза). Останалите локализации са много по-редки. Ракът на млечна жлеза и рака на маточната шийка са едни от най-честите злокачествени заболявания, засягащи женския пол. У нас всяка година от рак на маточната шийка заболяват над 700 жени. Според данни на СЗО годишно в света заболяват около 500 хил. жени. В световен мащаб цервикалният рак е водеща онкологична причина за смърт при жените. Заболяването засяга жени между 30 и 60 години.

В Съединените щати цервикалните неоплазии са относително редки, като през последните няколко десетилетия честотата на инвазивния рак отбелязва тенденция за постепенно и устойчиво понижение. Тази тенденция се дължи на масовите скринингови програми, при които се използва ПАП тест (по името на неговия създател – проф. Папаниколау). В много от развиващите се страни се наблюдава обратна тенденция - нарастване на заболеваемостта.

Рискови групи са жените с ранно начало на сексуалния живот, лоша интимна хигиена, често сменящите сексуалните си партньори, боледуващите от полово предавани инфекции.

Големият напредък в онковирусологията показва, че значителна роля в онкогенезата на злокачествените тумори на ендоцервикс играе хроничната инфекция с онкогенни щамове на човешкия папиломен вирус, в участъци на незряла плоскоклетъчна метаплазия. Човешките папиломни вируси са ДНК вируси, като тип 16 и 18 са силно онкогенни. Вирусната ДНК се интегрира в генома на епителните клетки в гениталния тракт и предизвиква промени в наследствена информация, което резултира в злокачествена епителиална дегенерация.

Тютюнопушенето представлява рисков фактор, водещ до отслабване на локалният противотуморен имунитет и препятства защитната реакция на Т-лимфоцитните популации в субепителиалната строма на инфектирания с папиломни вируси епителен участък.

Основни патоморфологични форми на рак на цервикса:

• плоскоклетъчен (сквамозноклетъчен) карцином - около 90% от диагностицираните случаи;
• аденокарцином - около 10%.
• смесен карцином - има характеристики на плоскоклетъчния карцином и аденокарцинома.

Макроскопски се различават екзофитни и ендофитни тумори, което се определя от посоката на туморния растеж. Екзофитните тумори представляват папиларни разраствания с трошлива и лесно кървяща повърхност. При ендофитните тумори в началото повърхностния контур на маточната шийка е запазен. На по-късен етап туморът улцерира и се появява язва или кратер.

Карциномите, възникващи от ендоцервикс, са много трудни за диагностициране. Тази локализация се среща предимно при жени в менупауза, чиито шийки променят формата си - раздуват се бъчвовидно. Ендоцервикалните тумори са недостъпни за оглед със спекулум, което затруднява ранното им откриване.

Инвазивният цервикален рак засяга по-дълбоките слоеве на маточната шийка и може да се разпространи в други части на тялото - развитие на метастатично заболяване.

Пътищата на разпространение на злокачествения процес са:

• директна инфилтрация на съседни структури - влагалищни сводове, влагалище, странични параметри, septum vesicovaginale (пространството между пикочния мехур и вагината) septum rectovaginale (пространството между ректума и вагината);
• по лимфогенен път - първоначално се засягат илиачните лимфни възли, в последствие злокачествения процес засяга възлите във fossa obturatoria и ингвиналния канал.
• по кръвен път - метастази в кости, бели дробове, черен дроб, мозък и др.

Клиничното протичане на карцинома на ендоцервикс в ранните стадии на развитие е безсимптомно. В големия процент от случаите, появата на оплаквания се дължи на напреднал злокачествен процес. Поради тази причина профилактичните прегледи имат съществено значение за ранно откриване на заболяването и намаляване на смъртността.

Първите клинични симптоми се появяват след първия стадий и не могат да се определят като ранна проява на злокачествения процес. В Iб и II стадий водещи са контактните кръвотечения и кървенистия вагинален флуор. Други симптоми са поява на умерена по интензитет болка по време на полов акт, кръвотечение след коитус, обилна и продължителна менструация, кървотечение между менструалните цикли, кървене след настъпване на климактериума. В III стадии се установява болков синдром, резултат на компресия на тазовите нервни сплетения от параметралния туморен инфилтрат.

Симптомите на напреднал рак на шийката на матката може да включват: загуба на апетит; загуба на тегло; обща отпадналост и лесна уморяемост; болка в таза; болки в гърба; болки и отоци на долните крайници; тежко кървене от влагалището; костни фрактури; уросепсис - усложнение на хидроуретера и хидронефрозата, също причинени от параметрален раков инфилтрат, стенозиращ единия или двата уретера (пикочопроводи).

Диагнозата на злокачествено новообразувание на ендоцервикс се поставя на базата на данни от клиничната картина, обективното изследване, специални диагностични методи като биопсия с хистологична верификация на карцинома и образни методики (рентгенография на таз, КАТ, ЯМР, ПЕТ).

Ендоцервикалната локализация на цервикалния рак, при обективно изследване - колпоскопия, се подозира по бъчвовидно раздутата шийка и по контактното кървене от цервикалния канал. Диагнозата се потвърждава чрез абразия на цервикалния канал и маточната кухина.

Чрез биопсия се взима тъканна на проба, която се изследва под микроскоп за наличие на злокачествени изменения. Използват се различни биопсични техники, като в определени случаи процедурата, освен диагностична, е и лечебна - чрез нея се премахват напълно някои преканцерозни лезии или дори ранен рак. Специфични методи за установяване степента на разпространение на туморния процес са рентгенография, КАТ, ЯМР, цистоскопия и проктоскопия.

Удобен метод с цел профилактика и ранна диагностика на преканцерозни изменения на маточната шийка и на карцином на място (Ca in situ) е ПАП тест (цитонамазка).

Лечението на злокачествено новообразувание на ендоцервикс се определя от стадия на заболяването при поставяне на диагноза. Основните терапевтични методи са хирургично лечение и радиотерапия. В някои случаи се назначава химио- и биотерапията.

Стадирането на раковия процес е от изключителна важност за прецизирането на вида и обема на лечението. Оперативните техники варират от конизация на шийката до радикална хистеректомия с екстирпация на тазовите лимфни възли (от общите илиачни до ингвиналните и обтураторните лимфни възли). При ангажиране на съседни органи, те също се отстраняват. В определени случаи при наличие на показания се провежда адювантна лъчетерапия. В напредналите стадии като палиативен метод се използват различни цитостатици (цисплатина, циклофосфамид, 5-флуороурацил).

Прогнозата до Iа стадий е добра - 5-годишната преживяемост е в почти 100%. В III и IV стадий е лоша, като за III стадий петгодишната е 30%.