Доброкачествено новообразувание на яйчника МКБ D27

Яйчникът — ovarium (oophoron), представлява чифтен орган, който е разположен в специална ямка (fossa ovarica), намираща се върху страничната стена на малкия таз. Средните размери на яйчника при израснали индивиди са: дебелина около 1-1,5 см, дължина 3-4 см, ширина 1.5-2 см и тегло 6-14 грама.
Обикновено десният яйчник е малко по-голям от левия, както и по-тежък от него.

Положенията на яйчниците се променя от различни фактори, като един от тях е положението на тялото, като това трябва да се има предвид при хирургични интервенции в тази област.

Анатомия и физиология

Яйчникът е покрит от слой кубични клетки, наречен не много сполучливо герминативен епител, като от този епител чрез прорастване в дълбочина и откъсване през вътреутробното развитие се формират фоликулните клетки на първичните фоликули на яйчника.

Фоликулите на яйчника се образуват по време на вътреутробното развитие, като при раждане двата яйчника съдържат общо около 400 000 първични фоликули. Извънредно малък брой от тези фоликули обаче се развиват и достигат до пълна зрелост — около един на хиляда. През периода на половата зрялост на жената, която продължава около 30 години (от пубертет до менопауза), узряват по 13 фоликула всяка година или общо около 400 за целия този период. Останалата част от фоликулите претърпяват обратно развитие, дегенерация, като този процес показва най-голяма интензивност през детска възраст, но продължава и в по-късните възрастови периоди.

Примордиалните (първоначалните) фоликули са изградени от един овоцит от I ред и разположени около него един ред плоски сателитни клетки.
Първичните фоликули са сферични образувания, като в центъра на всяко от тях се разполага яйцеклетка — ovocytus.
Вторичните фоликули се изграждат от една яйцеклетка с увеличени размери и няколко реда фоликуларни сателитни клетки.

В яйчника има фоликули, намиращи се в различни етапи на узряване — зреещи фоликули, наречени още Граафови фоликули. Обикновено един от тези фоликули на всеки 28 дни достига пълна зрелост, като освобождава една зряла яйцеклетка, която може да бъде оплодена.

Разкъсване на зрял фоликул и изхвърляне на зрялата яйцеклетка се нарича овулация. Точно преди да настъпи овулация зрелият Граафов фоликул достига размер от 10 до 12 mm в диаметър, като заема цялата дебелина на паренхимната зона и проминира (излиза) силно извън повърхността на яйчника.
При разпукване на фоликула, навън се излива фоликуларната течност заедно с яйцеклетката, като по този начин се вижда, че образуващите се в яйчника полови продукти — яйцеклетките, се освобождават само чрез нарушение на неговата цялост, тъй като яйчникът няма изходен канал. Освободеният при овулацията овоцит от II ред заедно с фоликуларната течност се всмуква в маточната тръба.

Жълтото тяло (corpus luteum) се развива на мястото на пукнатия Граафов фоликул. При овулацията вследствие на разкъсването на фоликула се получава кръвоизлив, който по-късно се разнася.
В случай че освободената яйцеклетка не бъде оплодена, корпус лутеум продължава своето развитие до края на първата седмица след овулацията — тогава се касае за менструално жълто тяло (corpus luteum cyclicum). То претърпява обратно развитие, при което клетъчните елементи дегенерират и се развива съединителна тъкан — corpus albicans.
Когато яйцеклетката се оплоди и настъпи бременност, жълтото тяло продължава да се развива, достига размер 2-3 см и персистира (е налице) почти през цялата бременност. В такъв случай то се обозначава като жълто тяло на бременността — corpus luteum graviditatis.

Жълтото тяло е инкреторна жлеза — то произвежда хормона прогестерон, който предотвратява десквамацията (излющването) на маточната лигавица и води до задържане и развитие на плода в матката.

Подробна информация за анатомичните особености и физиологичните характеристики на яйчниците ще намерите при:

Анатомия на яйчник (ovarium)

Функция на женска репродуктивна система

В това МКБ D27 Доброкачествено новообразувание на яйчника са включени кисти и тумори с различен произход, повечето от които са асимптомни.

Кистите представляват изпълнени с течност кухини, които се развиват най-често през детеродна възраст.

Туморите на яйчниците биват 3 вида:

1. епителни тумори – развиват се от клетките на повърхността на яйчниците. Това са най-често срещаните тумори на яйчниците;
2. герминативноклетъчни тумори — започват от клетките, от които се развиват яйцеклетките. Тези тумори могат да бъдат доброкачествени или злокачествени, като повечето са доброкачествени;
3. стромални тумори — произхождат от клетки, които произвеждат женски полови хормони;

Рискови фактори

Съществуват множество рискови фактори, които увеличават вероятността за развитие на доброкачествено новообразувание на яйчника, като по-важните са:

• възраст — особено при жени, които са преминали менопауза;
• тютюнопушене;
• затлъстяване;
• употреба на медикаменти за фертилитет (например кломид);
• хормонално-заместителна терапия;
• фамилна или лична анамнеза за карцином на яйчниците, гърдите или дебелото черво (наличието на BRCA ген може да увеличи риска);

Симптоми

Ако при яйчниковите кисти и тумори са налице симптоми, те най-често включват:

• болка или подуване на корема;
• затруднено уриниране или чести позиви за уриниране;
• тъпа болка в долната част на гърба;
• болка по време на полов акт;
• болезнена менструация и абнормено кървене;
• наддаване на тегло;
• гадене или повръщане;
• загуба на апетит, чувство за бързо засищане;

Изображение: www.freepik.com

Диагноза

Диагнозата на доброкачествените овариални (на яйчника) лезии се поставя чрез:

Методи за образна диагностика

Ултразвуковото изследване е основният метод за идентифициране на патологични изменения на яйчниците.

Трансвагиналната ехография на таза е средство на избор при оценка на предполагаеми доброкачествени тумори на яйчника при възрастни жени, като този метод има ограничена роля в оценката на туморните маси при новородени, деца и тийнейджърки.

Цветната доплер ехография подобрява диагностичната точност чрез В—режим на изследване.

Ултразвуковото изследване е лесно и бързо за изпълнение и предоставя важна информация при оценката на аднексиалните формации. Този метод за диагностика дава възможност да се определи дали туморната маса е овариална или екстраовариална (извън яйчника); солидна или кистозна; съдова или аваскуларна (без съдове); проста или комплексна.

Ултрасонографията може да се използва за оценка на структурите или течността, съдържащи се в туморната маса, както и за оценка на повърхността на яйчниковата капсула.

Компютърната томография (КТ) и магнитния резонанс (MRI) в повечето случаи са ненужни при оценка на аднексиалните маси.

Ехографските находки при доброкачествено заболяване включват:

• овариална маса със солидна или комплексна структура;
• наличие на септи (прегради) в туморната маса;
• данни за възли или папили (израстъци) по повърхността;
• повишен кръвен поток;
• хетерогенна (нееднаква) ехогенност;

Последващи ултразвукови изследвания на всеки 6 седмици могат да спомогнат за проследяване на това как се изменят размерите на масата.

Наличието на асцит (свободна течност) в тазовата или коремната кухина, както и на тазова или абдоминална (коремна) лимфаденопатия (увеличени лимфни възли) при изследване с КТ или MRI, допълнително увеличава съмнението за туморно заболяване на яйчниците.

Изображение: https://onlinelibrary.wiley.com

Лабораторни изследвания

Изследването на карциномен антиген 125 (CA-125) е полезно при оценка на отговора към лечението на епителните тумори на яйчниците, но това е може би едно от най-подвеждащите изследвания при оценка на туморни маси, засягащи яйчниците.
Тестът за CA-125 не се препоръчва като диагноза от първа линия при възрастни жени, тъй като много други медицински състояния, някои от които засягат и жените в репродуктивна възраст, могат да доведат до повишаване нивото на CA-125. Към тези състояние се отнасят:

• бременност;
• ендометриоза;
• миома;
• менструация;
• дивертикулоза;
• заболяване на черния дроб;
• тазова възпалителна болест и други;

При около половината от случаите с карциноми на яйчниците, които са в начален етап, нивата на CA-125 са нормални, което означава, че този тест често дава фалшиво отрицателни резултати, ако се използва за откриване на ранен стадий на рак на яйчниците.

При жени в постменопауза нормалните нива на CA-125 обикновено са под 35 U/ml, като нива над 200 U/ml при жени в пременопауза, със или без насочващи рентгенови находки, показват, че пациентката трябва да бъде насочена за консултация с онколог.

Когато се използва само като скринингов метод, изследването на CA-125 дава неприемливо високи фалшиво положителни резултати, като това трябва да се има предвид при изследване на жени в пременопауза, тъй като има голяма вероятност, нивата на този раков антиген да бъдат повишени дори в отсъствието на овариална патология.
CA-125 скринингът не дава полезна информация във връзка с конкретна диагноза на доброкачествени аднексиални тумори (изключение прави ендометриом).

Изследването на CA-125 е полезно, когато се прилага при жени в постменопауза, заедно с ултразвуково изследване на подозрителни яйчникови маси.
Когато нивото на CA-125 надвишава 65 U/ml, вероятността пациентката да има яйчниково новообразувание е 97%.

Алфа-фетопротеин (AFP) е друг туморен маркер, чийто нива се повишават при наличието на:

1. ендодермален синусов тумор;
2. смесен герминативноклетъчен тумор;
3. незрели тератоми;
4. ембрионални карциноми;

При жени с дисгерминома могат да са повишени нивата на лактатдехидрогеназа (LDH), докато при пациентки с хориокарцином, герминативноклетъчни тумори или ембрионално-клетъчни тумори може да е повишено нивото на човешкия хорионгонадотропин (чХГ).

Нивата на тестостерон могат да бъдат повишени при пациенти с фиброми и Сертоли-Лайдигови (Sertoli-Leydig) тумори, а нивата на естрадиол могат да са повишени при пациенти с текоми или дисгерминоми.
Често при пациентки с повишени нива на тестостерон са налице признаци на вирилизация (поява на мъжки полови белези), като например:

• мъжки тип оплешивяване;
• мутиране на гласа;
• клиторомегалия;
• бързопрогресиращ хирзутизъм (прекомерно окосмяване при жени);

Видове доброкачествени новообразувания

Съществуват няколко различни вида овариални кисти, като най-често срещаните са функционалните кисти, които се образуват по време на овулация.

Функционални кисти

Функционалните кисти са два вида:

1. фоликуларни кисти
2. кисти на corpus luteum (корпус лутеум — жълто тяло).

Фоликуларните кисти на яйчника са най-често срещаните кистозни структури в здравите яйчници. Тези кисти възникват в резултат на преходни патологични отклонения на нормален физиологичен процес, но не са неопластични. При тези кисти е налице или непукане на зрял фоликул, или невъзможност за нормално протичаща атрезия (деструктивни изменения) на незрял фоликул.
При голяма част от фоликуларните кисти се нарушава производството на естроген, докато в други случаи гранулозните клетки на фоликула остават продуктивни и продължават да секретират естроген.

Солитарните (единични) фоликуларни кисти се срещат често и възникват през всеки етап на живота — от феталния период до постменопауза. Тези кисти са "облицовани" с вътрешен слой от грануломатозни клетки и външен слой от клетки на тека интерна (theca interna) — тека-клетки.
Солитарните кисти са тънкостенни и еднокамерни, обикновено диаметърът им е от няколко милиметра до 8 см (средно 2 см). Обикновено кистите с диаметър под

Изображение: www.pathologyoutlines.com

Кистите на жълтото тяло се срещат по-рядко от фоликуларните кисти.
Те най-често се образуват в резултат на кръвоизлив в кистата (интракистозен кръвоизлив) и се наблюдават през втората половина на менструалния цикъл.
Кистите на корпус лутеум са хормонално неактивни, но при тях има голяма вероятност за руптура с последващо интраперитонеално кървене, особено при пациенти на антикоагулатна терапия.

При функционалните кисти обикновено не се налага лечение, като голяма част от тях изчезват спонтанно след 6-12 седмици.

При всички жени в периода след менопауза (постменопауза) се препоръчва изследване нивото на карциномен антиген 125 (cancer antigen 125, CA-125), въпреки че не е надежден показател, както и ултразвуково изследване на органите на таза.
Ако нивото на CA-125 е повишено или има ехографски данни за злокачествена маса в таза, пациентът трябва да бъде насочен към специалист в областта на гинекологичната онкология.

При установяване на туморна маса в таза при жени, които са в първия период на климактериума (пременопауза), ехографията обикновено е достатъчна за първоначална оценка и последващо проследяване на състоянието.

В редки случаи (например торзия (завъртане на яйника), руптура (разкъсване) или кръвоизлив) може да се наложи оперативна намеса за лечение на тези кистозни образувания.

Изображение: www.pathologyoutlines.com

Новообразувания с епителен произход

Епителните туморни образувания представляват около 60% от всички същински яйчникови неоплазми.

Една трета от всички овариални тумори са серозни, като две трети от тези серозни тумори са доброкачествени.
При серозните тумори се наблюдава епителна пролиферация (разрастване), което наподобява вътрешното покритие на фалопиевите тръби.
На практика всички серозни тумори са кистозни и най-често се наблюдават при жени на възраст между 40 и 50 години, като в 15-20% от случаите се развиват двустранно.
Доброкачествените лезии [например муцинозен цист(кист)аденом (cystadenoma)] могат да бъдат еднокамерни или многокамерни, да имат гладка вътрешна повърхност и да са изпълнени с прозрачна, жълтеникава течност.

Муцинозните епителни тумори съставляват около 10-15% от всички епителни яйчникови неоплазми.
Около 75% от тези тумори са доброкачествени и са открити при жени на възраст между 30 и 50 години.
Муцинозните туморни образувания обикновено имат гладки стени, най-често са многокамерни, като отделните камери са изпълнени с мукус (слуз) и изглеждат сини на цвят, ако се гледат отвън през стените.

Тези тумори могат да нараснат значително (до 30 см), като често се наблюдава и торзия (усукване) на яйчниците.
Муцинозните тумори се развиват най-често между третото и петото десетилетие от живота, като рядко са двустранни.
При по-големите тумори е налице повишен риск от руптура (разкъсване) и последваща перитонеална псевдомиксома.

За жените в детеродна възраст е подходяща обикновена едностранна оофоректомия (хирургично отстраняване на яйчника) чрез лапароскопия или лапаротомия (оперативно отваряне на коремната кухина), при условие, че контралатералния (срещуположния) яйчник няма изменения.
При жени, които искат да имат деца и имат нискорисков карцином на яйчниците в стадий IA, консервативното хирургично лечение е подходящо, но при условие, че пациентката може да бъде проследявана редовно.
Обикновено, в края на репродуктивната възраст останалият яйчник и матката се отстраняват.

Тотална хистеректомия (премахване на цялата матка) и двустранна салпинго-оофоректомия (отстраняване на яйчниците и маточните тръби) са други опции и много автори ги препоръчват при жени в менопауза.

Изображение: www.intechopen.com

Доброкачествени солидни овариални тумори

Солидните тумори на яйчниците почти винаги злокачествени.
Около 80% от тези тумори са от серозен тип, 10% са муцинозни, а около 10% са ендометриоидни, с редки разновидности, включително светлоклетъчни (clear cell) тумори, тумори на Бренер (Brenner), както и недиференцирани карциноми на яйчниците.

Туморите на Brenner са рядко срещани тумори, като се развиват най-често през петото и шестото десетилетие от живота и обикновено се откриват случайно при хистологично изследване по друг повод, често в комбинация с муцинозен цистаденом или дермоидна киста.
Бренеровите тумори могат да бъдат доброкачествени, междинен тип или преходно-клетъчни злокачествени тумори.
Този вид тумори обикновено са малки и твърди, а когато са ограничени в рамките на яйчника, те имат добра, дори отлична прогноза, като това зависи и от степента на развитие на тумора.

Най-често срещаните доброкачествени солидни тумори на яйчниците са фиброми и текоми (thecomas), като фибромите са най-често срещаните доброкачествени овариални неоплазми въобще.

Фибромите се срещат по-често при жени в постменопауза, в повечето случаи се развиват едностранно и са поне 3 см в диаметър.
Фибромите представляват тумори на съединителната тъкан и произхождат от кортикалната строма на яйчниците.
Ако стромата продуцира естроген, т.е. е хормонално активна, туморите се означават като текоми.

Зрелите тератоми съдържат диференцирани тъкани от всичките 3 зародишни слоя.
Доброкачествените тератоми (известни също и като зрели тератоми или дермоидни кисти) могат да съдържат повече от нормално срещаните тъкани, като например бронхиална, тироидна, както и нервна тъкан (Textus nervosus), срещаща се в централната нервна система.
В дермоидните кисти преобладават ектодермални структури, като коса, зъби и кожа.

Най-подходяща терапия за солидните тумори в повечето случаи е обикновената ексцизия (изрязване), особено за жените в репродуктивна възраст.

При доброкачествените кистозни тератоми на яйчниците се препоръчва и лапароскопско лечение (лапароскопска овариална цистектомия (премахване на киста)). При тази процедура, при жени, които са в пременопауза, контралатералния яйчник се запазва и се прави всичко възможно да се ексцизира само дермоидната киста, като по този начин ще се запазят и двата яйчника.

Въпреки че при дермоидните тумори могат се наблюдават рецидиви, повечето клиницисти предпочитат да запазят яйчниците при жените в пременопауза, ако това е хирургически възможно.
При пациентки в менопауза се препоръчва тотална хистеректомия и двустранна салпинго-оофоректомия, като по този начин се избягва необходимостта от по-нататъшна гинекологична операция.

Изображение: Ed Uthman, MD., Public domain, via Wikimedia Commons

Ендометриоза

Ендометриозата се среща често в ежедневната гинекологична практика, като в момента това е най-често диагностицираното заболяване при жени в детеродна възраст — среща се в приблизително 10-15% от жените в репродуктивна възраст.
Фамилна анамнеза за роднини от първа степен, имащи ендометриоза, увеличава риска за развитие на ендометриоза десетократно.

Хистологично, ендометриозата се характеризира с наличие на ендометриална (ендометриум — лигавицата на матката) тъкан на ектопично (извънматочно) място, без това да включва миометриума (мускулният слой на матката).

Най-често ендометриоза се развива в периода между 25 и 29-годишна възраст, но е възможно да се срещне и в тийнейджърска възраст.

Изображение: www.cambridge.org

Клинична картина

Най-честите симптоми при ендометриоза са:

• болки в таза;
• вторична дисменорея (болезнена менструация);
• безплодие;

Първична дисменорея, тоест дисменорея, настъпила с първия менструалния цикъл, трябва да увеличи подозрението на лекарите за ендометриоза. 

Клиничните симптоми са резултат от имплантирането на ендометриална тъкан в органите на малкия таз, като по този начин при ендометриоза могат да се наблюдават симптоми, срещани при чревни заболявания (например тенезми (позиви за дефекация)) или при заболявания на уринарния тракт.

Физикалните находки, свързани с ендометриоза, са различни и зависят от тежестта и мястото на заболяването. Най-често е налице:

• характерна възловидност и болезненост в областта на сляпото черво;
• задебеляване на параметриума (съединителна тъкан, разделяща маточната шийка от пикочния мехур);
• наличие на аднексиални маси;

При пациентките с по-напреднал стадий на болестта се наблюдават двустранни ендометриални кисти, известни като ендометриоми, които при ултразвуково изследване изглеждат като комплексни яйчникови маси с ниска ехогенност и изпълнени с кръв.
Ендометриомите най-често се развиват двустранно и могат да варират по размер от малки до средни (5-6 см).
Тези характерни находки спомагат за потвърждаване на диагнозата при напреднали форми на ендометриоза.

Съществен предиктивен (предсказващ) фактор за наличието на злокачествена трансформация при ендометриоза е възраст над 49 години и кисти, които са многокамерни и съдържат твърди елементи.
Нивата на серумния карциномен антиген 125 (CA-125) също са повишени (обикновено не надвишават 100 U/L), но това не е значителен прогностичен фактор за злокачествена трансформация при ендометриоза.

Диагноза

При ултразвуковото изследване може да се установят хипоехогенни зони, които съответстват на ендометриозни кисти.
Лапароскопията е най-информативният диагностичен метод при ендометриоза.

В сравнение с медикаментозното (хормонално) или обикновено палиативно лечение, лапароскопската ексцизия, фулгурация (разрушаване на тъкан чрез високочестотен ток) или терапия с лазер остава най-ефективното лечение при това заболяване.

Някои гинеколози извършват също и лапароскопска утеросакрална нервна аблация (LUNA). Тази интервенция е насочена към нервното сплетение на Франкенхойзер (Frankenhauser), като целта е премахване на тазовата болка при някои пациенти.

Препоръчителната медикаментозна терапия включва:

1. гестагени;
2. орални контрацептиви;
3. нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС);
4. аналози на гонадотропин-освобождаващ хормон (GnRH);

В миналото е бил използван Danazol — изоксазолиновият дериват на 17-алфа-етинил тестостерон, но след това се установява, че този препарат има много тежки андрогенни странични ефекти и поради тази причина вече не се използва.

Хирургичното лечение е насочено към:

• възстановяване на нормалната тазова анатомия;
• отстраняване на видими ендометриозни промени;
• премахване на болката в таза;

При този вид лечение често се наблюдават рецидиви.

Радикалното лечение, ако е необходимо, включва хистеректомия и двустранна салпинго-оофоректомия, като след това около 90% от жените, имащи хронични болки в таза, свързани с ендометриоза, ще изпитат облекчение.

След хирургичното лечение може да се приложи адювантна терапия.

При жени в пременопауза с тежка ендометриоза най-често се прилага аналог на гонадотропин-освобождаващ хормон с цел супресия (потискане), както и прогестерон или естроген за запазване здравето на костната система и облекчаване на симптомите при ятрогенната (след хирургично лечение) менопауза.
При пациенти с лека форма на заболяването могат да се използват продължително време орални контрацептиви, за да се потисне функцията на яйчниците, като това лечение дава добри клинични резултати и малко странични ефекти.

При жените, при които не се постига облекчаване на болката чрез хистеректомия и двустранна салпинго-оофоректомия, може да се приложи пресакрална невротомия (оперативно прекъсване на нерв).

Доброкачествените лезии на яйчниците са често срещани и могат да се развият във всеки един етап от живота на жената.
По-надолу са описани различните видове кисти и тумори и тяхната честота в определени възрастови групи.

Овариални лезии преди раждането и по време на детството

Кисти на яйчниците при бременни жени

Тези кисти се срещат често и възникват предимно в резултат на значителното въздействие на човешкия хорионгонадотропин, отделен от жълтото тяло (corpus luteum).

Голяма част от често срещаните в детеродна възраст овариални кисти (например дермоидни кисти, ендометриоми, а понякога и злокачествени епителни тумори) се диагностицират по-често по време на бременност, тъй като през този период много често се извършват ехографски изследвания.

Изследване: www.researchgate.net

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на аднексиална туморна маса, открита в матката, включва:

1. неопластични лезии (например кистозни тератоми, кистаденоми, гранулобластоми);
2. мезентериални кисти;
3. гастроинтестинални (стомашно-чревни), генитоуринарни (пикочо-полови) или ентерални (тънкочревни) дупликации;

В антенаталния (предродилния) период се препоръчва консервативно лечение, тъй като в повечето случаи се наблюдава спонтанно оздравяване.

Кисти на плода

В периода на развитие на плода (фетален период) и в неонаталния период (първите 28 дни от живота на детето) яйчниците на майката и на плода са подложени на прекомерното въздействие на човешки хорионгонадотропин.
Освен това, хипофизната жлеза на плода продуцира и фоликулстимулиращ хормон (ФСХ), който увеличава размера и броя на феталните овариални кисти.

Феталните (фетус — плод) образувания най-често се диагностицират през третия триместър на бременността, по време на рутинните ултразвукови изследвания, като тези лезии обикновено са кистозни (99%) и могат да бъдат прости или комплексни. Срещуположният яйчник също може да бъде кистозен.
От всички фетални кисти, 97% са функционални, със среден размер около 3.4 см.
Половината от феталните кисти се разпадат спонтанно, а 25-40% от другата половина претърпяват торзия.

Изображение: www.ijpmonline.org

Овариални кисти в детска възраст

Характерна хистологична особеност на детската възраст е разрастването на овариалната строма, което води до нарастване на яйчниците на големина.
Когато се появят кисти, те най-често са малки и прости, като честотата на простите кисти се увеличава с възрастта, като повечето от тях са резултат от нарушената инволуция (обратно развитие) на фоликулите.

В детска възраст повечето кисти се диагностицират случайно след рентгенологично изследване по друг повод.

Ако лезиите (пораженията) са по-малки от 5 см, те могат да бъдат третирани консервативно.

Хирургично лечение се препоръчва при:

1. кисти, които са по-големи от 5 см;
2. при лезии, съдържащи твърди структури;
3. лезии, придружени от болка;
4. лезии, свързани с хормонални изменения;
5. кисти, при които има вътрешни септи (прегради);
6. комплексни кисти;

По-голямата част от яйчниковите лезии в детска възраст произлизат от зародишни клетки, но само около 8% от овариалните тумори в детска възраст са злокачествени.

Най-често срещаният герминативноклетъчен тумор в тази възрастова група (а също и най-често срещан доброкачествен тумор) е доброкачественият кистозен тератом.
Този вид тумори (известни и като дермоидни кисти) имат характерен рентгенологичен вид.
При над 90% от децата тези тумори се развиват едностранно, често са комплексни и със задебелени стени, като обикновено са налице видими калцификати (зъби).

Стандартното лечение е овариална цистектомия със запазване на яйчника, въпреки че хирургично лечение невинаги е необходимо.

Изображение: www.researchgate.net

Овариални лезии в пубертета

С активирането на хипоталамо-хиповизо-овариалната (яйчникова) ос, което става при първата менструация (менархе), се увеличават нивата на гонадотропин, естроген и прогестерон в плазмата.
След менархе, при някои девойки оста може да не функционира правилно, което води до чести цикли без овулация, както и овулаторни нарушения.

От многобройните доброкачествени овариални лезии, наблюдавани при момичетата от тази възрастова група, фоликуларната киста, кистата на жълтото тяло и хеморагичната киста са най-често срещани.

При пациентки с признаци или симптоми на нестабилна хемодинамика, остър перитонит или съмнение за овариална торзия, хирургичното лечение е средство на избор, като в повечето случаи се прилага лапароскопия.

В повечето случаи обаче лечение не е необходимо, тъй като повечето от тези кисти изчезват спонтанно.

Изображение: www.cambridge.org

Овариални лезии в репродуктивна възраст

Фибром

Фибромът е най-често срещаният доброкачествен солиден тумор на яйчниците в тази възрастова група.
Фибромите са тумори от съединителна тъкан и произлизат от кортикалната строма на яйчниците.

При хистологично изследване се установяват и вретеновидни клетки.
При ултразвуково изследване тези тумори се характеризират с хипоехогенност.
При изследване с магнитен резонанс (MRI) фибромите проявяват хиподенсност (по-ниска плътност от нормалната).
На компютърна томография (КТ) фибромите на яйчниците изглеждат като ясно изразени туморни маси с умерена хетерогенност.

Възможно е фибромите да претърпят калцификация и дегенерация.
Над 90% от тези тумор се развиват едностранно, като при 10-15% се наблюдава и асцит (свободна течност в тазовата или коремната кухина).
По-малко от 1% от фибромите претърпяват злокачествена трансформация до фибросаркоми.
Около 1% от фибромите са свързани със синдрома на Мейгс (Meigs), който включва асцит, плеврален излив (предимно десностранен) и овариален фибром.

Изображение: www.humpath.com

Синдром на поликистоза на яйчниците

При жени с поликистозен овариален синдром (PCOS), яйчниците обикновено са уголемени двустранно, съдържат множество фоликули и се характеризират с повишена стромална ехогенност.
Синдромът на поликистоза на яйчниците включва рентгенологични находки, клинични прояви и ендокринологични нарушения.
При PCOS се наблюдава хиперандрогения, инсулинова резистентност, както и повишен риск от развитие на метаболитен синдром в бъдеще.
Много автори наричат яйчниковата поликистоза метаболитен синдром Х, защото двата синдрома имат много общи характеристики.

Диагноза

За да се постави диагнозата синдром на поликистоза на яйчниците, понастоящем са необходими 2 от следните 3 критерия:

1. поликистозни яйчници (множество малки кисти, разположени често по периферията на яйчниците — класически вид на "низ от перли");
2. прояви на андрогенен излишък (например акне, хирзутизъм (прекомерно окосмяване при жени), оплешивяване в областта на слепоочията, клиторомегалия (патологично уголемен клитор) или мъжки тип загуба на коса;
3. менструални нарушения — олигоменорея (рядко настъпваща менструация) или полименорея (по-честа менструация);

Трябва да се има предвид, че диагноза PCOS може да се постави и без наличието на множество кисти на яйчниците, т.е. първият от по-горе изброените признаци (поликистозни яйчници) може да липсва.

Изображение: www.nejm.org

Клинична картина

Ехографските находки при поликистозния синдром най-често включват:

• уголемяване на яйчниците;
• увеличен брой на фоликулите;
• стромална ехогенност;

Яйчниците обикновено са двустранно увеличени и имат сферична форма, а не яйцевидна, въпреки че при около 30% от пациентите с поликистозен овариален синдром може да не се наблюдава увеличен размер на яйчниците. Обикновено се наблюдават множество малки (< 1 см) фоликули, без да е наличен доминантен фоликул, като малките фоликули са разположени по периферията на яйчниковия паренхим, в конфигурация тип "низ от перли".

При много жени с PCOS се наблюдава вторично безплодие в резултат на ановулация (липса на овулация) или олигоовулация (анормално рядка овулация).
Повечето жени със синдром на поликистоза на яйчниците се повлияват добре при прием на орални медикаменти, индуциращи (стимулиращи) овулацията (кломифен цитрат, clomiphene citrate), с или без прогестинова регулация на менструацията.
Ако не се предизвика овулация чрез самостоятелното приложение на кломифен цитрат, препаратът може да се комбинира с хипогликемични средства, за да се постигне бременност.

Ендометриом

Основната патологична особеност при ендометриоза е наличието на ендометриална жлезиста тъкан извън кухината на матката, а хистологичните характеристики включват наличие на ендометриални жлези, строма или хемосидерин.
Когато тази жлезиста тъкан проникне в яйчниците, често се развиват ендометриоми — това са кистозни, изпълнени с кръв пространства, които съдържат подобна на шоколад (стара) кръв и затова се наричат още "шоколадови кисти".

Изображение: Hic et nunc, Public domain, via Wikimedia Commons

Диагноза

При ехография на тазовите органи ендометриомите могат да изглеждат мултилокуларни (многокамерни) и значително големи, да бъдат солидни или кистозни (прости или комплексни).
При изследване с магнитен резонанс кистите имат променлив образ, като това се дължи на различното количество кръв в тях.

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на ендометриомите се прави с:

1. хеморагични кисти;
2. тубо-овариални (на маточните тръби и яйчниците) абсцеси;
3. злокачествени заболявания на яйчниците;

Заглавно изображение: http://www.scientificanimations.com, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons