Ендодермален синусов тумор

Ендодермалният синусов тумор, известен също като тумор на жълтъчния сак, е изключително малигнен тумор, изграден от неопластично разраснали ендодермални елементи на жълтъчния мехур, примесени с екстра ембрионален мезобласт. Това е най- честият тестикуларен тумор при деца под 3 години и е известен също като детски карцином на ембриона. Тази възрастова група има много добра прогноза. За разлика от чистата форма, характерна за кърмачетата, ендодермалният синусов тумор при възрастни често се срещат в комбинация с други видове тумори на зародишните клетки, особено тератома и ембрионален карцином. Докато чистата тератома е обикновено доброкачествена, ендодермалния синусов тумор е злокачествен.

Ендодермалният синусов тумор се среща се в млада възраст - от 16-месечна до 45-годишна, най-вече между 5 и 20 години. Клиниката е сходна с тази на другите солидни яйчникови неоплазми - историята е кратка - до 2-3 месеца (много бърз растеж). Характерни за него са нерядко настъпващите резки коремни болки, картината на остър хирургичен корем. Тя се предизвиква не толкова от торзия на тумора или масивен кръвоизлив в него, колкото от много честите руптури. В серума на жените обикновено се откриват високи нива на aлфа-фетопротеин.

Ендодермалният синусов тумор е най-честият тестикуларен тумор на зародишните клетки в детството, представлява повече от 80% от туморите на предпубертеровите зародишни клетки. Средната възраст е от 17 до 18 месеца и с няколко изключения туморът почти винаги се появява като чиста неоплазма. При пациентите след пубертета, ендодермален синусов тумор почти неизменно е компонент на смесен тумор на зародишни клетки, с докладвана честота от 44%. Въпреки това той остава най-често пренебрегваната съставка на туморите на тестикуларните зародишни клетки, тъй като често е фокална и се припокрива морфологично с ембрионален карцином. Възрастовият диапазон за възрастни с ендодермален синусов тумор е от 17 до 40 години и редки случаи се наблюдават при възрастни мъже.

Случаите на ендодермалния синусов тумор при деца показват много други различия от тези при възрастните. В сравнение с тези при възрастни индивиди, детските тумори не са свързани с крипторхизъм, като най-често се ограничават до тестисите (84% до 94%). Имат ниска честота на метастази в ретроперитонеалните лимфни възли. Метастазират по-често в белите дробове, хистологично чисти са и обикновено нямат интратубулна неоплазия на зародишни клетки в околните тестиси. Тези разлики предполагат различни хистогенетични пътища за тези морфологично сходни тумори, настъпващи в различни възрастови групи.

Повечето ендодермални синусови тумори са некапсулирани, сиво-жълти хомогенни маси, обикновено с миксоиден и вариращ кистичен характер. Областите на кръвоизлив и некроза могат да бъдат широко разпространени в пост пубертетни случаи.

Ендодермалният синусов тумор показва значителна хетерогенност в архитектурата и цитологичните характеристики при микроскопия, обикновено показващи редица хистологични модели в даден случай. Улбрайт и колеги са описали първоначално 9 хистологични образци на ендодермален синусов тумор в следните 11 модела:

1. Най-често срещаният ретикуларен или микроцистичен модел (фигура 1) се характеризира с изявени цитоплазмени вакуоли, които създават мрежа от силови пространства и неправилно лабиринтно подреждане на анастомозни струни от клетки с насипни пространства или микроцисти. Понякога епителните корди атенюират и се разпръскват в обкръжаващата строма като единични вретеновидни клетки. Стромата често е миксоидна.
2. Макроцистичен модел се получава от коалесценцията на микроцистите.
3.  Ендодермалният модел на синусите е най-отличителният и се характеризира с папиларно ядро от фиброзна тъкан, съдържащо централен малък кръвоносен съд, който е покрит със слой от кубовидни до колониални туморни клетки. Цялата структура е заобиколена от кистозно пространство, което от своя страна е облицовано от плоски туморни клетки. Тези гломерулоидни структури са известни като Schiller-Duval тела (фигура 3) и когато се нарязват тангенциално, могат да доведат до удължени сърцевини на влакнести тъкани, които са завити от злокачествен епител.
4. В папиларния модел малки неправилни папили, със или без влакнести сърцевини, проникват в муковисцидозни пространства. Много от отделените папили или клетъчни струпвания също присъстват в кистичните пространства, които често са облицовани от кубовидни до ниски колониални клетки, понякога с ядрена конфигурация.
5. Твърдата структура се състои от листово подреждане на многоъгълни клетки с еозинофилна до чиста цитоплазма, добре дефинирани клетъчни граници и сравнително еднакви ядра. Този модел може да бъде объркан със семинома.
6. В жлези и алвеоларни образувания, жлезите и алвеолите могат да бъдат облицовани с плосък епител или колонен, псевдостатифициран епител с четкови очертания (ентерични характеристики). Рядко може да има базови цитоплазмени вакуоли, напомнящи ранен секреторен ендометриум.
7. Миксоидният образец е често срещан и обикновено се свързва с ретикуларния модел, при който епителните клетки на последния получават стелатни и вретеновидни профили и постепенно се диспергират в миксоидна, вакуолирана строма.
8. Рядко туморите на жълтъчните сакове имат клетъчна неопластичен саркоматоиден компонент. Вретеновидните клетки запазват позитивността на цитокератина.
9. Поливесикуларния модел показва кисти често с ексцентрично свиване, разпръснато в едематозна до влакнеста строма. Кистите са облицовани с плосък до колонен епител, а преходът от плоския до колонен епител обикновено се извършва на мястото на свиване.
10. Хепатоидният модел (фигура 2) се среща при приблизително 20% от туморите на жълтъчната торбичка и е очевиден като малки струпвания на клетки с изобилна еозинофилна цитоплазма и голямо централно ядро. Клетките могат да бъдат разположени в гнезда, тубули или трабекули и могат да покажат жлъчна каналикуларна формация.
11. В париеталния модел, в извънклетъчното пространство между туморните клетки се намира променливо количество еозинофилен субстрат в мембраната. Пациентите с ендодермален синусов тумор, лекувани чрез химиотерапия, могат да имат рецидиви с чист париетален модел.

Характерна, но непоследователна особеност на ендодермален синусов тумор е наличието на хиалинови еозинофилни глобули. Тези глобули се наблюдават рядко при други тумори на тестикуларните зародишни клетки. Глобулите варират по размер, вариращи от 1 до 50 микрометра или по-големи. Те са склонни да се появят в струпвания и могат да бъдат междуклетъчни или извънклетъчни. Те са PAS положителни и диастазни, резистентни и най-често не оцветяват за алфа-фетопротеин (фигура 4). При всички типове често се наблюдават интра или екстрацелуларни PAS+ капки или глобули (aлфа-фетопротеин).

Електронномикроско изследване показва епителни клетки с плътни свързващи комплекси и дезмозоми и случайни извънклетъчни лумени с апикални микровили. Нередовно оформени електронно-плътни базови мембранни материали често се наблюдават в извънклетъчни пространства и разширени цистерни от груб ендоплазмен ретикулум. Някои клетки показват немембранно свързани, гъсто осмофилни, хомогенни кръгли цитоплазмени глобули, съответстващи на хиалинните глобули. Ентеричните жлези имат микровили и виден гликокаликс.

Туморът е екстремно малигнен, рано прораства в околните тъкани и органи, което води до изпълване на цялата коремна кухина с туморни депа. Метастазира рано по лимфен път, а и хематогенно - в белите дробове, черния дроб и други органи. Малко по-оптимистична става прогнозата с въвеждането в лечението (след операция) на химиотерапия с актиномицин Д, винкристин, циклофосфамид и други. Туморът не е лъчечувствителен. Появата на метастази и/или рецидиви може да се контролира с изследване на серумния aлфа-фетопротеин.