Хиперандрогения МКБ E28.1

Андрогените (мъжките полови хормони) се произвеждат главно от надбъбречните жлези и яйчниците. Повишената продукция на андрогени може да засегне различни тъкани и органи, причинявайки акне, хирзуитизъм, вирилизъм и репродуктивни нарушения.

Продуцират се няколко основни вида андрогени като тестостерон, дехидроепиандростерон, дехидроепиандростерон сулфат, андростенедион, андростенедиол.

Тестостеронът и неговия метаболит дихидротестостерон (DHT) са единствените андрогени с директен андрогенен ефект. Дехидроепиандростерон сулфат, дехидроепиандростерон и андростенедион са прекурсори на тестостерона.

Яйчниците представляват органите, които продуцират 25 % от циркулиращия тестостерон под влияние на LH (лутеинизиращия хормон) от предния дял на хипофизата. Те също така секретират андростенедион и дехидроепиандростерон. Тестостеронът се използва като маркер за яйчниковата секреция на андрогени.

Надбъбречните жлези произвеждат всичкия дехидроепиандростерон сулфат и 80 % от дехидроепиандростерона. Те също секретират 50 % от андростенедиона и 25 % от циркулиращия тестостерон.

Дехидроепиандростерон сулфат и 11-андростенедион не се секретират от яйчниците и затова се използват като маркери за надбъбречната секреция на андрогени. Тази секреция е зависима от АКТХ, произвеждан от предния дял на хипофизата. Пролактинът и естрогенът могат да повлияят надбъбречната продукция на андрогени.

В това МКБ Е28.1 се включва състоянието хиперсекреция на овариални андрогени.

Хиперандрогения или излишъкът на андрогени е най-често срещаното заболяване при жени в репродуктивна възраст.

При жените в репродуктивна възраст 25 % от циркулиращия тестостерон идва от надбъбречната жлеза, а другите 25 % - от яйчниците. Останалата част се набавя чрез конверсията на андростенедион в мастната тъкан. У здравите жени 80 % от тестостерона е свързан с глобулин (SHBG - sex hormone binding globulin), 19 % е свързан с албумин и 1 % циркулира свободно в кръвния ток. Останалите андрогени - дехидроепиандростерон сулфат, дехидроепиандростерон и андростенедион са свързани с албумин. За разлика от свързващия половите хормони глобулин, албуминът има по - нисък афинитет към половите хормони.

Надбъбречните андрогени се повишават в отговор на АКТХ стимулация, но андрогените не повлияват секрецията на АКТХ. По същия начин, LH стимулира яйчниците да произвеждат андрогени, но няма обратна връзка. По-голямата част от циркулиращия тестостерон се метаболизира в черния дроб до андростерон и етиохоланолон, които се конюгират с глюкуронова киселина и се екскретират с урината като 17-кетостероиди.

Причините, които могат да доведат до хиперандрогения са:

• При над 80 - 90 % от жените с хиперандрогения имат поликистозен синдром на яйчниците. Той се асоциира с инсулинова резистентност, затлъстяване и акантозис нигриканс.
• Яйчникова хипертекоза.
•  Вродена хиперплазия на надбъбреците - стоп в синтезата на кортизола води до загуба на отрицателната обратна връзка, повишава се секрецията на АКТХ - и съответно продукцията на андрогени.
• Cushing синдром - рядка, но важна причина за хиперандрогения. Хирзуитизъм се открива в близо 80 % от тези пациенти.
•  Андроген секретиращи тумори на яйчниците или надбъбречните жлези. Андроген секретиращите надбъбречни тумори се срещат по - рядко от яйчниковите тумори.
• Хиперпролактинемия.
• Екзогенни андрогени.

Патогенезата на хиперандрогенията е много характерна. Хиперандрогенията повлиява космените фоликули и репродуктивната система. Съществуват три типа косми - лануго, велус и терминални косми. Космите в областта на гениталиите, подмишниците, гърдите и лицето се влияят от андрогените, за разлика от космите в останалите части на тялото. Андрогените удължават фазата на растеж на косъма и осигуряват появата на окончателното окосмяване. Хирзуитизъм се появява в 70 - 80 % от жените с хиперандрогения.

Под влияние на андрогените се увеличава и мастната продукция. Акне може да се появи и влоши от повишените андрогенни нива като увеличената мастна продукция и отронването на хиперкератинизиралия епител може да запуши космения фоликул. Propionobacterium acnes пролиферира, при което триглицеридите на мастния секрет се хидролизират от бактериалните липази до глицерол и свободни мастни киселини. Мастната продукция се увеличава през предпубертета, когато серумните нива на дехидроепиандростерон сулфат са също повишени. Индивиди, които са нечувствителни към андрогени не произвеждат мастен секрет и не развиват акне.

Хиперандрогенията е чест белег на поликистозния овариален синдром. Яйчниковите тека-клетки увеличават андрогенната продукция под влияние на повишените нива LH и повишените инсулинови нива. Хиперинсулинемия, дължаща се на периферна инсулинова резистентност, често се среща при жени с поликистоза на яйчниците и води до хиперандрогения чрез свързването на инсулина с инсулиноподобен растежен фактор 1 рецептор. Подробна информация за заболяването може да прочетете на:

• Синдром на поликистоза на яйчниците

Клиничните прояви на хиперандрогения включват:

• хирзутизъм
• акне
• андрогенна алопеция - представя се с разреждане на косата в короната на скалпа и челно-слепоочната област
• вирилизация

Повечето от пациентите с хирзуитизъм развиват повишено окосмяване около пубертета и няколко години по - късно. Бързият растеж на космите обикновено се асоциира с тумор, секретиращ андрогени. Пациентите имат нежелано окосмяване по лицето. Бързата вирилизация в комбинация с хирзуитизъм предполага наличие на андроген секретиращ тумор или употреба на лекарства, съдържащи андрогени.

Срещат се също акне, алопеция, клиторомегалия, промени в гласа, атрофия на гърдите, аменорея. Тъй като поликистозния овариален синдром е основен етиологичен фактор, винаги се търсят менструални нарушения - олигоменорея, аменорея. Откриват се и други характерни за синдрома признаци - мазна кожа, алопеция, себорея, затлъстяване.

Изолираното наличие на някои от тези белези не се използва за диагностичен критерий за хиперандрогенизъм. Може да се наблюдава и аcanthosis nigricans, което е белег за инсулинова резистентност.

За диагнозата значение има определяне нивата на общ тестостерон, дехидроепиандростерон сулфат, 17-хидроксипрогестерон, TSH. Извършва се орален глюкозотолерантен тест (ОГТТ) при инсулинова резистентност и гликиран хемоглобин. При съмнение за синдром на Cushing се определя свободния кортизол в 24 часова урина. Допълнително могат да се извършат КТ, ЯМР, ехография.

Диференциална диагноза се прави с:

• аденом на надбъбреците
• Cushing синдром
• рак на яйчниците
• поликистозен овариален синдром
• излишък на андрогени, предизвикан от прием на медикаменти

Лечението на андрогенния излишък е насочено към понижение на андрогенното производство от яйчниците или надбъбречните жлези, намаляване на свободното андрогенно ниво и блокиране на периферното андрогенно действие.

Лечението на хиперандрогенията зависи от причината за възникването на заболяването. то може да се изразява в:

• Прием на орални контрацептиви, които намаляват андрогените, произведени от яйчниците и надбъбречните жлези. Тези, които съдържат прогестина дроспиренон блокират андрогените на ниво рецептор.
• Орални и локални антиандрогени - представляват ефективно лечение на хирзуитизъм.
• Хирургично лечение - при наличие на яйчникови и надбъбречни тумори.