Асцит МКБ R18

› Какво представлява

› Патофизиология

› Рискови фактори

› Причини

› Симптоми

› Усложнения 

› Диагноза

› Лечение

Какво представлява

Асцитът е състояние, характеризиращо се със събиране на свободно подвижна течност в коремната кухина.

При нормални условия течност в коремната кухина няма, тъй като онкотичното налягане на съдовите белтъци е по-голямо от хидростатичното налягане. Малкото количество течност, което може да премине през съдовите стени лесно се поема от лимфните съдове, които го връщат в централното кръвообращение. Асцитът е налице, когато приливът на течности е по-голям или когато отливът се понижи.

Класификация на асцита според характера на асцитната течност:

• Трансудат - (той е със специфично тегло 1005 - 1015, съдържание на белтък под 2,5 грама и беден на клетки), наблюдава се при чернодробна цироза, сърдечна недостатъчност, нефрозен синдром и др;
• Ексудат - (той е със специфично тегло над 1018, съдържа белтък над 2,5 грама и е богат на клетки), образува се при туберкулозен перитонит, неопластичен процес и др;
• Хилозен (млекоподобен) асцит - видът му се дължи на наличие на масти, поради деструкция на гръдния лимфен приток от туморен процес или травма;
• Псевдохилозен асцит - видът му е подобен на хилозния. Дължи се на наличието на левкоцити, мезотелни клетки, туморни клетки;
• Хеморагичен асцит - наблюдава се най-често при туморен процес и рядко при панкреатит;
• Желатинозен асцит - развива се при псевдомиксом на перитонеума или апендикса и др.

Патофизиология

Натрупването на асцитна течност представлява състояние, при което има излишък на натрий и вода в цялото тяло. Много патогенни процеси могат да бъдат причина за развитието на асцит. Около 75% обаче се появяват в резултат на портална хипертония в условия на чернодробна цироза, а останалата част се дължи на инфекциозни, възпалителни и инфилтративни състояния.

Важна роля в образуването на асцита играе порталната хипертония чрез повишеното хидростатично налягане в спланхникусовото капилярно русло. Повишеното образуване на лимфа в черния дроб и коремната кухина и отделянето и като свободна течност в корема се причинява от блокирането на порталното кръвообращение. Образуването на чернодробна и коремна лимфна течност е увеличено, а отделянето и е затруднено. Последицата е оттичане на лимфа директно в коремната кухина. Значение има и хипоалбуминемията, която е следствие на намалената белтъчна синтеза в циротичния черен дроб. Това предизвиква понижение на онкотичното налягане в плазмата и излизане на течност от плазмата към перитонеалната кухина. Образуването на токсични продукти от обмяната на веществата води до увреждане на съдовата стена и се повишава капилярната пропускливост. Следствие на това е излив на белтъци и течности в коремната кухина.

Бъбречните фактори също играят важна роля. Увеличава се задръжката на натрий и вода в бъбречните артерии и се намалява гломерулната филтрация и отделянето на натрий.

Независимо от първопричината, редица фактори допринасят за натрупването на течност в коремната кухина. Повишените нива на адреналин и норепинефрин например. Хипоалбуминемията и намаленото онкотично налягане в плазмата благоприятстват екстравазацията на течност от плазвамата към перитонеалната течност и по този начин асцитът е рядък при пациенти с цироза, освен ако не са налице портална хипертония, така и хипоалбуминемия.

Рискови фактори

Увреждането на черния дроб е най-големия рисков фактор за асцит. Някои причини за увреждане не черния дроб включват:

• Цироза
• Хепатит В или С
• Употреба на алкохол

Други състояния, които могат да увеличат риска от асцит са:

• Рак на яйчниците, панкреаса, черния дроб или ендометриума
• Сърдечна или бъбречна недостатъчност
• Панкреатит
• Туберкулоза
• Хипотиреоидизъм

Причини

Причините за асцит могат да бъдат различни, в зависимост от характера на течността.

Причини за натрупване на трансудат са:

• Цироза - Цирозата е заболяване, което се характеризира с дифузно разрастване на съединителна тъкан и образуване на възли. Това се причинява най-често от алкохол или вирусни инфекции (хепатити). Това води до свиване и втвърдяване на черния дроб. Затруднява се кръвоснабдяването му.
• Сърдечна недостатъчност - Асцитът, макар и рядко, може да се причини от застойна сърдечна недостатъчност. Сърдечната недостатъчност се проявява, когато сърдечния мускул не е в състояние да изпомпва достатъчно кръв, необходима за тъканите и органите.
• Чернодробна венозна оклузия - синдром на Budd-Chiari или вено-оклузивно заболяване.

Причини за натрупване на ексудат са:

• Рак - метастази и първична перитонеална карциноматоза.
• Възпаление на перитонеума - Туберкулоза или бактериално-гнойно възпаление.
• Панкреатит - Панкреатитът е възпаление на панкреаса. Това се случва, когато храносмилателните ензими започват да смилат самия панкреас. Панкреатитът може да бъде остър или хроничен. И двете форми са сериозни и могат да доведат до усложнения. Острият панкреатит възниква внезапно и обикновено преминава след няколко дни лечение.
• Нефротичен синдром - Нефротичният синдром представлява съвкупност от симптоми, дължащи се на бъбречно увреждане. Това включва протеин в урината, ниски нива на албумин в кръвта, високи липиди в кръвта и значително подуване. Други симптоми могат да включват наддаване на тегло, чувство на умора и пенеста урина.
• Наследствен ангиоедем - Наследственият ангиоедем е заболяване, характеризиращо се с повтарящи се епизоди на тежко подуване на кожата и лигавиците.

По-редки причини могат да са:

• Синдром на Мейгс - Синдромът на Мейгс се дефинира като триадата на доброкачествен тумор на яйчниците с асцит и плеврален излив, който преминава след резекция на тумора. Фибромите на яйчниците съставляват по-голямата част от доброкачествените тумори.
• Васкулит - Това е възпаление на кръвоносните съдове. Появява се когато имунната система на организма атакува кръвоносните съдове в резултат на някаква инфекция. Засягат се артерии, вени и капиляри.
• Хипотиреоидизъм - Това е състояние, при което щитовидната жлеза не произвежда достатъчно хормони.

Симптоми

Лекият асцит се забелязва трудно, но тежкият води до раздуване на корема. Хората с асцит ще се оплакват от прогресивна коремна тежест и натиск, както и задух, поради механично въздействие върху диафрагмата.

Възможно е да има и други признаци на асцит поради основната причина. Например при портална хипертония може да има и следните придружаващи оплаквания:

• отоци по долни крайници
• синини
• гинекомасрия
• хематемеза

Усложнения

Усложнения, свързани с асцита, включват:

• Болка в корема
• Плеврален излив, който може да доведе до затруднено дишане
• Хернии
• Бактериални инфекции, като спонтанен бактериален перитонит
• Хепаторенален синдром

Диагноза

При огледа на болни с асцит се вижда голям, разлят „жабешки корем", изгладена пъпна ямка или наличие на пъпна херния. Перкусията установява тимпаничен звук в горната част на корема и около пъпа и притъпление в долната част на корема и фланговете. Като се перкутират последователно двата коремни фланга при придвижване на пациента от легнало ляво странично до дясно странично положение и обратно, се установява промяна на перкуторния тон от притъпление към тимпанизъм или обратно, което се дължи на свободно подвижна течност в корема.

При палпация на корема е положителен симптомът на „плискането" - с едната ръка в единия коремен фланг се предизвиква лека ударна вълна в свободно подвижната коремна течност. Другата ръка се поставя на срещуположния фланг и се усеща леко сътресение на коремната стена, предадено от асцитната течност.

От инструменталните методи на изследване от основно значение за установяване на асцит е ехографията. С нея може да се докаже течност в количество 50-100 мл. Необходимо е да се извърши пробна диагностична пункция и лабораторно изследване на асцитната течност за прозрачност, цвят, примеси, относително тегло, количество на белтъка, клетки, ензими, бактериална посявка. Важно е провеждането на цитологично изследване - чрез него може да се докаже малигнения произход на асцита.

Лечение

Асцитът обикновено селекува, докато се търси основната причина,за да се предотвратят усложнения, да се облекчат симптомите и да се предотврати по-нататъшно прогресиране. При хора с лек асцит терапията обикновено е амбулаторна. При тези с тежък асцит, хоспитализацията обикновено е необходима за парацентеза.

Диета

Ограничаването на солта е първоначалното лечение. Необходимо е и ограничаване на водата, ако нивата на серумен натрий спаднат под 130mmol.

Диуретици

Тъй като ограничаването на солта е основната концепция при лечението, а алдостеронът е един от хормоните, който действа за увеличаване на задържането на сол, трябва да се търси лекарство, което да му противодейства. Например това е спиронолактона. Обикновено началната доза е орален спиронолактон 100мг на ден.

• Мониторинг на диурезата - Диурезата може да се проследява чрез ежедневно претегляне на човека. Целта е загуба на тегло не повече от 1 кг на ден за хора с асцит и периферен оток и не повече от 0,5 кг за хора само с асцит.
• Диуретична резистентност - Ако лицето прочви резистентност или лош отговор на диуретична терапия, може да са необходими ултрафилтрация или аквафреза, за да се постигне адекватен отговор на задържането на течности.

Парацентеза

При тези с тежък асцит може да се наложи терапвевтична парацентеза в допълнение към изброените по-горе лечения.

Хирургично лечение

Асцитът, който не е устойчив на медицинска терапия, се счита за индикация на чернодробна трансплантация.

Изображения: freepik.com