Трансплантация на черен дроб

Трансплантацията на органи в близкото минало е считана за илюзорна, едва ли не невъзможна за изпълнение мечта на най-големите оптимисти в областта.

С напредъка на медицината, откриването и създаването на имуносупресивните лекарства, подобряването на хирургичната среда, модернизирането и технологизирането на медицинската апаратура трансплантацията на органи става мисия възможна и е една от животоспасяващите процедури при пациенти с тежки заболявания и липса на ефекти от другите приложени методи на лечение.

Трансплантация на черен дроб е една от първите манипулации, въведени в практиката, която към днешна дата се радва на голям успех, добри резултати и преживяемост на пациентите.

Чернодробната трансплантация се извършва от екип от специалистите при строго определени показания, съгласно възприетите международни стандарти.

Тъй като по същество представлява голяма хирургична интервенция, манипулацията се извършва като последна възможност при неуспех от конвенционалното или слабо инвазивното лечение.

Какво представлява трансплантация на черен дроб?

Черният дроб изпълнява многобройни, с изключително важно значение функции за организма, само част от които включват синтез на протеини, участие в коагулационните процеси (в черния дроб се произвеждат редица ензими, протеини и други субстанции, които активно участват в процесите на кръвосъсирване), синтеза на жлъчни киселини, необходими за разграждането на редица субстанции, обезвреждане на лекарства, токсини и химикали и много други. Черният дроб притежава уникалната способност за регенерация и самовъзстановяване.

Полезна информация по темата може да намерите на:

• раздел Анатомия: Черен дроб (hepar)
• раздел Патология: Регенерация на черен дроб

Трансплантация на органа е необходима при невъзвратимо, необратимо увреждане и липса на други алтернативни методи на лечение.

Решението се взима от екип от специалисти, като пациентът се включва в така наречената листа на чакащите. Всеки отделен пациент по определена схема в зависимост от тежестта на заболяването си и шансовете за поддържане на живота без трансплантация (определяне на необходимостта и важността на трансплантацията като лечебен метод) натрупва определен брой точки.

Системата е известна като MELD (model of end-stage liver disease), като точките се определят в зависимост от стойностите главно на три основни показателя:

• билирубин: показател за тежестта на жълтеницата
• протромбиново време: показател за способността за кръвосъсирване
• креатинин: показател за степента и тежестта на увреждане на бъбречната функция

С помощта на специално разработена формула се изчислява степента на тежест на общото състояние при отделните пациенти, като лицата с по-висок MELD score са с предимство пред останалите и съответно заемат челните позиции в списъка на чакащите.

Листата на чакащите за трансплантация се подрежда освен по броя точки, натрупани по въпросната формула, също и според кръвната група (необходимо е съответствие).

Преди трансплантацията е необходимо извършване на тъканно типизиране с определяне съвместимостта между дарител и приемател по HLA и ABO системи, извършване на необходимите образни, лабораторни и инструментални изследвания за определяне на функционалната активност на отделните органи и системи (бял дроб, бъбреци, сърдечно-съдова система, черен дроб), тъй като е необходимо стабилизиране състоянието на пациента преди интервенцията за минимизиране на рисковете, свързани с нея.

Донор за трансплантация на черен дроб могат да бъдат здрави лица (роднини, близки, приятели или непознати), без данни за подлежащи заболявания, увреждания, злоупотреба със забранени субстанции, които доброволно желаят да дарят част от своя черен дроб.

При някои пациенти (главно с по-лек стадий на болестта и относително добре запазено общо състояние) трансплантацията от жив донор на малка част от органа води до добри резултати. Тъй като органът показва уникалната способност за самовъзстановяване и регенерация и при донора и при пациента се възстановява структурата му.

В масовия случай донорът е с констатирана мозъчна смърт, най-често в резултат от пътнотранспортно произшествие, тежка травма, убийство с огнестрелно оръжие, като при съгласие на неговото семейство органите му (и в частност черния дроб) могат да бъдат предоставени за трансплантация. Без изричното съгласие на семейството на пострадалия неговите органи не могат да бъдат използвани за трансплантация на реципиенти.

При произшествия и други инциденти, водещи до биологична, мозъчна смърт на пациента, е необходима бърза реакция, тъй като органите не могат да бъдат поддържани дълго време във витално състояние. При наличие на съвместимост пациентите (реципиентите) се уведомяват, като своевременно се подготвят за операцията.

Кога (при кои заболявания и състояния) е необходимо извършването на трансплантация на черен дроб?

Трансплантацията на черен дроб е единствено средство за радикално и ефективно лечение при редица състояния, протичащи с остро или хронично увреждане на черния дроб и неговата функционална активност.

Най-общо се прилага за лечение при остра чернодробна недостатъчност и хронична (развила се с течение на месеци и години) чернодробна недостатъчност.

Най-честите причини за острата недостатъчност са различни лекарства (прием на прекомерно високи дози, свръхдоза от лекарства с хепатотоксично действие, като например парацетамол), вследствие на остра интоксикация (с храни, например гъби, тежки метали, различни отровни вещества), вследствие от различни заболявания, водещи до остро увреждане на хепатобилиарния тракт с автоимунен, възпалителен, неопластичен или инфекциозен характер.

Хроничната чернодробна недостатъчност протича често подмолно, безмълвно в продължение на години, като първите признаци и обективни клинични симптоми може да се проявят при изключително тежко засягане на чернодробната функция.

Най-честите причини за нейното развитие включват различните възпалителни заболявания на черния дроб (хепатит в резултат от автоимунно заболяване, с инфекциозна етиология, най-често вирусен, вследствие на дългогодишна системна консумация на алкохол и други).

Много заболявания протичат с първично или вторично увреждане на черния дроб, като едни от най-честите клинични признаци, говорещи за хепатална дисфункция включват кървене от гастроинтестиналния тракт (при варици на хранопровода), жълтеница (пожълтяване на кожата и лигавиците, промяна в цвета на урината и фекалните маси), задръжка на течности (най-често под формата на асцит), енцефалопатия (развива се различна по тежест неврологична симптоматика в резултат от натрупването на токсични субстанции в организма и невъзможност за изпълнение на детоксикиращата функция на черния дроб).

Най-честите показания за извършване на трансплантация на черен дроб включват:

• Остра или подостра чернодробна недостатъчност
• Фиброза и цироза на черния дроб
• Хепаторенален синдром
• Вирусен хепатит
• Остър хепатит В
• Хроничен вирусен хепатит без делта-агент
• Хроничен вирусен хепатит с делта-агент
• Хроничен вирусен хепатит, некласифициран другаде
• Автоимунен хепатит
• Асцит
• Разстройства на обмяната на желязото
• Разстройства на обмяната на медта
• Разстройства на обмяната на тирозина
• Синдром на Budd-Chiari
• Токсично увреждане на черния дроб
• Алкохолна болест на черния дроб
• Първична билиарна цироза
• Вторична билиарна цироза
• Чернодробна недостатъчност, неуточнена
• Карцином на черния дроб, първичен

При всеки пациент се определя индивидуалният риск и ползи от извършването на чернодробна трансплантация, като при наличие на друг алтернативен и не по-малко ефективен метод на лечение се предпочита алтернативата във връзка с неизвестно продължителното чакане в листата за трансплантация.

Съществуват определени фактори, които по същество са контраиндикации за извършването на операцията, включващи анамнеза за системна злоупотреба и зависимост към наркотични вещества и алкохол, тежко психично заболяване, тежко, необратимо заболяване, съкращаващо драстично живота на болния, тежка степен пулмонална хипертензия, злокачествено новообразувание, разпространяващо се извън черния дроб, данни за нежелание за съучастие и изпълнение на наложените ограничения (редовни профилактични изследвания, отказ от вредни навици).

Какви рискове крие извършването на трансплантация на черен дроб?

Тъй като трансплантацията на черен дроб по същество представлява голяма, отворена хирургична интервенция, честно отнемаща повече от пет часа, то и рисковете, свързани с операцията не са за пренебрегване.

За тяхното минимизиране се предпочита предварителна подготовка на пациента (подробна анамнеза, данни за алергии, прием на лекарства, подлежащи заболявания, лабораторни показатели и други). Операцията се извършва в специализирано лечебно заведение, което отговаря на съответните международно възприети стандарти за спазване на основните изисквания по отношение на дезинфекция и антисептична обработка, екип от специалисти, налична апаратура и други.

Най-често описваните рискове и нежелани реакции след извършването на чернодробна трансплантация включват:

• реакция на отхвърляне на присадката: имунната система на гостоприемника възприема чуждия (от донора) черен дроб като враг и започва да го атакува, в резултат от което при липса на подходяща лекарствена терапия с имуносупресивни лекарства настъпва реакция на отхвърляне на органа, която може да протече изключително драматично. За намаляване на риска от възникване се прилага подходяща терапия след операцията с комбинация от имуносупресивни медикаменти, включително и кортикостероиди в подходяща доза и режим
• кървене: рискът от сериозно кървене се изчислява средно на един до пет процента, като при трансплантацията на черен дроб при не малък брой от пациентите се наблюдава леко, краткотрайно кървене след интервенцията във връзка с анатомичните и физиологични особености на органа
• инфекция: рискът от развитие на инфекция е свързан не с липсата на добра антисептична обработка и проникване на микроорганизми в оперативното поле (в съвременните условия това почти не се наблюдава), а с приема на имуносупресивни лекарства, които потискайки имунната система и намалявайки риска от отхвърляне на органа повишават риска от развитие на опортюнистични инфекции и/или тежко протичане при заразяване с банални бактериални или вирусни агенти, причинители на сезонни инфекции
• нежелани реакции, свързани с употребата на имуносупресивни лекарства: лекарствата, потискащи имунната система повишават риска от развитие на хематологични нарушения (анемия, левкопения, тромбоцитопения), често водят до симптоми от страна на стомашно-чревния тракт (гадене, повръщане, диария, стомашен дискомфорт), развитие на банални инфекции, засилен косопад, метаболитни и ендокринни увреждания, неврологична симптоматика (по-рядко) и много други, поради което се прилагат по схема, определена като стандартна при отделните пациенти най-често за период от шест месеца, след което се преминава (при добро общо състояние на пациента и възстановяване след операцията) към монотерапия (само с един медикамент)

За намаляване на риска от възникване на нежеланите ефекти и рискове се препоръчва стриктно и продължително наблюдение на пациентите, като последните обикновено прекарват няколко дни (средно пет) в интензивно отделение, след което поне още толкова във вътрешно отделение за проследяване на показателите им, нормалното възстановяване и своевременно реагиране при първи признаци за нежелани ефекти от различно естество.

След изписване от болничното заведение пациентите стриктно се проследяват първоначално с по-висока честота, а след преминаване на шестия месец от процедурата на всеки няколко месеца.

Лечението с имуносупресивни медикаменти обикновено е до живот, като при нормализиране на общото състояние се преминава към монотерапия за минимизиране на рисковете от изява на странични реакции, свързани с потискането на имунната система.

Важно е последващата грижа за цялостното здравословно състояние на пациента, като последният е необходимо да се храни здравословно (намаляване приема на сол, мазнини, пържени и тестени храни), с подходяща двигателна активност и отказ от вредните навици (абсолютно е противопоказана консумацията на алкохол след трансплантацията, като допустимите количества се изчисляват на една бира, чаша вино или малко питие дневно, не по-често от три пъти в седмицата).

Извършването на трансплантация на черен дроб показва добра успеваемост, като пет годишната преживяемост се изчислява на средно 70 процента (70 % от трансплантираните лица преживяват повече от 5 години), позволявайки преминаване към нормалните ежедневни дейности и социален живот.