Обменно кръвопреливане при хемолитична болест на новороденото

През последните години, във връзка с хидропс на плода, интраутеринната смъртност е значително намалена благодарение прилагането на обменно кръвопреливане при хемолитична болест на новороденото.

Хемолитична болест на новороденото

Хемолитична болест на новороденото представлява имунологичен конфликт между антигените на еритроцитите (червените кръвни клетки) на плода и наличните антитела в серума на майката. Еритроцитите имат около 60 различни антигена, способни да предизвикат имунен отговор.

Хемолитичната болест на новороденото е свързана на първо място с Rh антигена и доста често с изоимунизация в АВО системата.

Имунизацията с Rh фактор е последица от циркулиране на Rh антиген при Rh отрицателна майка, който е чужд за нея. Rh антигенът навлиза в кръвта на майката чрез трансплацентарно преминаване на Rh(+) еритроцити на фетуса или чрез трансфузия на Rh(+) несъвместима кръв.

Rh антигенът предизвиква поява на антитела в кръвта на майката, част от които преминават плацентарната бариера и се фиксират върху еритроцитите на плода. Това предизвиква реакция антиген-антитяло с резултат хемолиза (разграждане) на еритроцитите на плода и поява на анемия с ретикуло-ендотелна реакция.

Като следствие от хемолизата на еритроцитите, в кръвта на плода се натрупва билирубин. Това води до поява на жълтеница, която може да варира от лека до тежка, в зависимост стойностите на натрупания билирубин, които може да станат опасно високи.

Повече информация за неонаталната жълтеница може да намерите тук:

»Неонатална жълтеница, причинена от масивна хемолиза

Колкото е по-голямо количеството на феталните еритроцити, преминали в майчината циркулация, толкова по-голяма е опасността от имунизация. Ако майката е предварително сензибилизирана от трансфузия на Rh положителна кръв, голямото количество антитела застрашава живота на плода, още през първата бременност. При липса на такава първична сензибилизация първото дете по правило се ражда без риск.

Изображение: fb.ru

При баща хетерозигот и Rh-негативна майка са възможни два варианта:

• плодът е с Rh(-) еритроцити и дори при висок титър на антитела не съществува опасност за живота му;
• плодът е с Rh(+) еритроцити, при което рискът за живота му е сериозен.

Освен това, рискът за плода се увеличава с всяка поредна бременност.

Клинични варианти

Поради Rh изоимунизация, хемолитична болест се проявява в три клинични варианта:

• Анемия - най-редкият клиничен вариант. Демонстрира се с бледост, хепатоспленомегалия и слабо изразена жълтеница. Броят на еритроцитите още през първия ден след раждането спада значително. Повишен е броят на еритробластите и ретикулоцитите.
• Icterus gravis - най-честата форма. Проявява се с ранна жълтеница, анемия, хепатоспленомегалия, а понякога с хеморагичен синдром. Детето се ражда с иктер, който се засилва в първите часове след раждането. Без съответна терапия билирубинемията води до най-тежкото усложнение - kernicterus.
• Hidrops foetus universalis е най-тежката степен на увреждане на плода при хемолитична болест. Развива се още в ранен интраутеринен период. При този вариант новородените са със силно изразена хепатоспленомегалия, жълтеница, генерализирани едеми, асцит. Плодът обикновено умира интраутеринно (преди раждането) или непосредствено след него. Налице са тежка анемия, еритробластоза и увеличен брой ретикулоцити. Директният Coombs тест е положителен.

Повече информация за Hidrops foetus при хемолитична болест на плода и новороденото:

»Фетален хидропс, причинен от хемолитична болест

Използването на обективни методи за преценка степента на фетално увреждане дава възможност за прекъсване на бременността, преди да настъпят невъзвратими процеси, причина за интраутеринна смърт на плода.

Обменно кръвопреливане

Обменно кръвопреливане при хемолитична болест на новороденото или екссангвинотрансфузия, е основният терапевтичен метод на хемолитичната жълтеница. Главната цел е:

• да се коригира анемията,
• да се снижи нивото на кръвния билирубин,
• да се елиминират антителата.

Обемът кръв, с който се извършва екссангвинотрансфузията, се изчислява в количество два пъти повече от обема кръв на детето. По този начин се обменя около 80% от кръвта с дарителска.

Изображение: www.walgreens.com

Индикациите за обменно кръвопреливане при хемолитична болест на новороденото се поставят въз основа на:

• анамнезата за предишни бременности,
• анамнезата за настоящата бременност (титър на антитела, ниво на общия белтък и билирубин в амниалната течност),
• клиничните симптоми, говорещи за хемолитична болест на новороденото (ранен иктер, анемия, хепатоспленомегалия и др.).

От съществено значение са серологичният и хематологичният анализ:

• билирубин от пъпна вена, по-висок от 68 µmol/l,
• хемоглобин, по-нисък от 140 g/l,
• намален брой еритроцити - под 4.10¹²/l,
• наличие на еритробласти в количество повече от 10 %,
• положителен директен тест на Coombs.

Кръвен билирубин над 171 µmol/l през първите 24 часа, над 200 µmol/l - след 48 часа и над 342 µmol/l - в следващите дни е индикация за обменно кръвопреливане.

При тежки случаи обменно кръвопреливане при хемолитична болест на новороденото се извършва неколкократно. Използва се еритроцитна маса от дарител с кръвна група "0" Rh(-), разтворена в АВ нативна или суха плазма.

За по-добър терапевтичен ефект се прилага и лечение със синя светлина - фототерапия. Повече информация за използването на фототерапия за лечение на хемолитична болест на новороденото, може да намерите тук:

»Фототерапия

Вътрематочно кръвопреливане

Друг вариант за лечение при хемолитична болест на новороденото е извършването на вътрематочно кръвопреливане.

Манипулацията се извършва през катетър, вкаран в пъпната вена до нивото на vena cava inferior при спазване на всички условия за асептика.

В случай на хидропс на плода се предприема активна дихателна и сърдечно-съдова реанимация, коригират се метаболитните отклонения и анемията непосредствено след раждането.

Изображение: www.health32.com

Поставяне на диагнозата

Хемолитична болест, дължаща се на изоимунизация по системата АВО

Дължи се на хемолитичното действие на майчини анти-А или анти-В антитела върху феталните еритроцити от съответната кръвна група.

Антителата преминават плацентарната бариера и стават причина за хемолитичен процес. Диагнозата се поставя въз основа на:

• клиничната картина,
• серологичен анализ,
• хематологичен анализ при детето.

Терапията е насочена преди всичко към профилактика на хипербилирубинемията. В по-тежките случаи се извършва обменно кръвопреливане при хемолитична болест на новороденото, а в по-леките се разчита на фототерапията.

Профилактика

При установяване на бременност при Rh(-) майка, тя се следи изключително внимателно от самото начало. От направените кръвни изследвания става ясно дали е налице резус-конфликт. В случай, че такъв се открие, се проследява периодично титъра на антителата. Риск от развитие на хемолитична болест на новороденото съществува при висок титър на тези антитела.

Сигурен профилактичен метод, с доказана ефективност, представлява приложението на глобулин, съдържащ висок титър на анти-D-антитела. Прилага се през първите 72 часа след раждането на Rh(-) несензибилизирани майки, както и след спонтанен или желан аборт.

В някои страни този профилактичен метод се прилага още по време на бременността."

Изображения: freepik.com