Билиарна цироза, неуточнена МКБ K74.5

Към голямата рубрика болести на черния дроб се включва и развитието на билиарна цироза, неуточнена. Състоянието се описва относително рядко в клиничната практика (диагностичните възможности позволяват категоризиране на болестния процес и причисляването му към първичната или вторичната форма на болестта). За развитието и прогресията на болестта значение играят многобройни фактори и подлежащи заболявания, като ранната диагностика и стартирането на целенасочена терапия със строго индивидуален характер, са от ключово значение за добрата прогноза и редуциране рисковете от възникване на различни по тежест усложнения, включително и чернодробна недостатъчност.

Етиология, особености, симптоми

Билиарната цироза е сравнително рядка форма на цироза на черния дроб, причинена от заболявания или нарушения на жлъчните пътища.

Билиарна цироза, неуточнена, представлява заболяване, което протича с интрахепатална холестаза (недостатъчно образуване и отделяне на жлъчка), като хидрофобните жлъчни киселини, екзогенните токсини, бактериите и вирусите от гастроинтестиналния тракт е възможно да играят допълнителна роля.

Болестта започва като грануломатозна деструкция на интерлобуларните и септалните жлъчни канали и дуктопения (изчезване на жлъчните канали). Тя засяга средно 2 до 20 от 100 000 души и съставлява около два процента от всички цирози. Жените боледуват няколко пъти (до девет пъти по данни от различни източници) по-често от мъжете. Най-често засяганата възрастова група е в диапазона между 40 и 60 години.

Съществуват два основни вида билиарна цироза, всеки от които може да бъде категоризиран като неуточнена при недостатъчно диагностични методики и находки:

• първична билиарна цироза: първичната билиарна цироза представлява възпаление и унищожаване на жлъчните пътища в черния дроб, което се дължи на автоимунно заболяване, при което имунната система на организма атакува жлъчните пътища
• вторична билиарна цироза: вторичната билиарна цироза е резултат от продължителна обструкция на жлъчните пътища, стеснение или стриктура на жлъчните пътища поради различни причини

Патоморфологично черният дроб в началото на болестта изглежда непроменен. Заболяването преминава в четири стадия, като в първите три стадия липсва цироза (това са така наречените хепатитен или холангитен стадий). Чрез серия биопсии е доказано, че болестта може да остане в един и същи стадий в продължение на много години.

Стадиите на билиарна цироза, неуточнена, включват:

• първи стадий (портален хепатит): той се нарича още „негноен деструктивен холангит” или „грануломатозен холангит”. Билиарният епител (епителът на жлъчните каналчета) е оточен, луменът на каналите е стеснен, а базалната мембрана е разкъсана. Грануломатозен деструктивен холангит може да се наблюдава и при първичен склерозираш холангит и саркоидоза. Дуктопения се установява и при медикаментозно индуцирана холестаза, при болестта на Ходжкин, както и при реакция на отхвърляне на трансплантанта
• втори стадий (перипортален хепатит): порталният тракт е инфилтриран от мононуклеарни клетки, а понякога и от епителоидни грануломи. Последните обикновено се установяват в близост на увредените жлъчни канали, но понякога и далеч в лобула. Установява се дуктална пролиферация. Картината е на активен хепатит с перипортални piecemeal некрози. Има холестаза (билирубиностаза) в центролобуларните хепатоцити
• трети стадий (септална фиброза): в този стадий се появяват мостови порто-портални некрози и фиброзни септи (порто-централните септи са необратими). Липсват регенераторни възли, налице е почти пълна липса на жлъчни канали. Под дуктопения се разбира липса на интерлобуларни жлъчни канали поне в 50 % от порталните пространства. Затова билиарната цироза, неуточнена се нарича още „синдром на изчезващи жлъчни канали”. Този стадий може да се означи като „преход” в цироза, поради нарушената архитектоника на делчето
• четвърти стадий (цироза): само в този стадий се касае за истинска цироза, поради което е необходимо, освен диагнозата билиарна цироза, да се посочи и стадият на болестта. Лечението в този стадий не спира прогресията на заболяването. Липсват интерлобуларни жлъчни канали, налице е дифузна холестаза

Клинична картина на билиарна цироза, неуточнена, често е неспецифична и включва общи прояви, характерни за много от хепатобилиарните заболявания, като например умора, сърбеж по кожата, болка в горната дясна част на корема, хепатомегалия, спленомегалия, болка по костите, мускулите и ставите, пожълтяване на кожата и склерите (жълтеница), потъмняване на кожата, което не е свързано с излагане на слънце (хиперпигментация), мастни отлагания върху кожата около очите, клепачите или в гънките на дланите, ходилата, лактите или коленете (ксантоми и ксантелазми), остеопороза, която често води до фрактури.

Налице са още повишен холестерол, диария, която може да бъде с мазни изхождания (стеаторея), подуване на краката и глезените (оток), натрупване на течност в корема поради чернодробна недостатъчност (асцит), варици на хранопровода, чернодробна енцефалопатия и други.

Късните прояви на заболяването често водят след себе си и развитието на усложнения, много от които при липса на своевременно лечение, могат да бъдат фатални за пациентите.

Диагностичен подход

Диагностичният подход при билиарна цироза, неуточнена, изисква комплексни мерки, като в много от случаите диагнозата се поставя по метода на изключването, като под внимание се взимат изразената клинична картина, анамнезата за заболяване на билиарната система или автоимунно заболяване и физикалното изследване, лабораторните и образните находки.

Целта е изключване на другите възможни причини за проявите, потвърждаване на диагнозата и подпомагане (при възможност за изясняване на етиологията и рисковите фактори) на създаването на индивидуален терапевтичен план.

Обикновено се назначават следните диагностични изследвания:

• анамнеза и клинични находки: обръща се особено внимание при разпита на пациента на налични рискови фактори, подлежащи заболявания, данни за предшестващи болести на хепатобилиарния тракт или извършени оперативни интервенции, системни заболявания и други. При прегледа се описват обстойно всички налични патологични находки (клинични данни за иктер, промени по кожата, данни за асцит, промени на черния дроб и/или слезката при тяхната палпация и други)
• лабораторна констелация: от лабораторните изследвания най-сигнификантно е покачването на ГГТ и АФ, в комбинация с леко раздвижване на АСАТ и АЛАТ. Повишаване на билирубина, удължено протромбиново време и намаляване на албумина в кръвта говори за развита чернодробна цироза. Наличието на антимитохондриални антитела (АМА) и антинуклеарни антитела (ANA) е в подкрепа на първична билиарна цироза. Назначават се изследвания за проследяване на електролитния баланс, хемопоезата, маркерите на възпалението, може да се наложи назначаване и на специализирани изследвания за вирусен хепатит, бактериална инфекция на хепатобилиарния тракт и други с цел подпомагане на диференциалната диагноза
• образна диагностика: назначават се различни образни методи на изследване, като абдоминалната ехография, компютърната томография и ЯМР са важни за изключване на билиарна обструкция при първичната билиарна цироза и потвърждават обструкцията при вторичната билиарна цироза. Изследванията подпомагат и установяването на налични усложнения на болестния процес, определяне на степента на уврежданията на хепатобилиарния тракт, обща оценка на състоянието и тежестта на нарушенията

Диференциалната диагноза е широка и включва различаване от всички познати заболявания на хепатобилиарния тракт, които могат да покажат сходни диагностични и клинични находки. При изключване на неопластичен, автоимунен и инфекциозен процес с данни за билиарна цироза се говори за неуточнената форма на заболяването, като последващото поведение се определя строго индивидуално.

Лечение на болестта

Терапевтичният подход при пациентите, диагностицирани с неуточнена билиарна цироза, се определя изключително строго индивидуално и често се прилагат общоприети мерки и средства, симптоматична терапия, а при нужда и оперативна намеса, като целта е облекчаване проявите на болестта при отделните пациенти, забавяне на прогресията и редукция на риска от възникване на усложнения, както и овладяването на вече възникналите такива.

Обикновено се стартира с консервативен подход (диета, лекарства, общи мерки), но при някои пациенти се налага оперативна намеса от различен порядък.

Най-общо лечението при неуточнена билиарна цироза включва:

• диета и общи мероприятия: диетата е както при другите форми на чернодробна цироза, като се препоръчва ограничаване приема на газирани напитки, преработени, пържени и консервирани храни, прием на достатъчно течности, набавяне с храната на необходимите витамини и минерали (прием на достатъчно плодове, зеленчуци, пълнозърнести храни, месо, риба), преустановяване консумацията на спиртни напитки, подобряване на хранителните навици. Общите мерки включват редукция на някои вредни навици и рискови фактори (внимание при необходимост от прием на лекарства, поддържане на оптимално за състоянието телесно тегло, отказ от тютюнопушене и много други)
• лекарствена терапия: медикаментозното лечение включва прием на лекарства, които да подобрят състоянието на болния и да редуцират риска от допълнителни увреждания, като средство на първи избор често е урозодезоксихолевата киселина. Урзодезоксихолевата киселина е медикамент на избор за лечение на всички стадии на първична билиарната цироза. Терапията с урзодезоксихолевата киселина е първа линия за лечение на заболяването, подобрява клиничните симптоми, лабораторните показатели и чернодробната хистология при болните с билиарна цироза. Ефектът от лечението зависи от степента на хипербилирубинемията и стадия на заболяването. Тази терапия удължава преживяемостта до 15 години, дори след появата на нискостепенна жълтеница. Оралното приложение на урзодезоксихолева киселина в терапевтични дози намалява реабсорбцията на ендогенните жлъчни киселини в тънкото черво. По този начин урзодезоксихолевата киселина става доминираща жлъчна киселина. При рефрактерност към лечението с урзодезоксихолевата киселина може да се приложи азатиоприн, циклоспорин или такролимус, които обаче са с недоказан ефект
• симптоматично лечение: за симптоматично повлияване на болестта и подобряване на състоянието на пациентите се назначават лекарства от различни фармакологични групи (аналгетици, противовъзпалителни средства, спазмолитици, антиеметици, антихистамини и други), локални средства за облекчение на сърбежа и кожните прояви, витаминни добавки, антиоксиданти, хепатопротектори и други по преценка на лекуващия лекар
• оперативна намеса: при вторична билиарна цироза се налага оперативно лечение или премахване на обструкцията чрез ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP), при първичната билиарна цироза рядко се налага оперативна намеса, а при неуточнената форма на болестта решението за хирургично лечение и изборът на конкретна методика се определят строго индивидуално от лекуващия медицински екип, съобразявайки се със състоянието на болния и особеностите на болестния процес

Прогнозата при билиарна цироза, неуточнена, се определя строго индивидуално, като важно значение оказват давността на проявите, етиологията на процеса, наличните подлежащи увреждания, заболявания и усложнения, както и ранното стартиране на целенасочено лечение.

Заглавно изображение: freepik.com