Автоимунен хепатит МКБ K75.4

Към други възпалителни болести на черния дроб се включва и развитието на автоимунен хепатит. Състоянието показва относително ниска честота, като засяга по-често представителите на женския пол, предимно в средна, активна възраст. Неспецифичното клинично протичане често е причина за закъснение на диагнозата и съответно на лечението, което от своя страна повишава рисковете от възникване на различни по вид и тежест усложнения, свързани с болестта.

Етиология, симптоми, особености

Автоимунният хепатит представлява възпалително заболяване на черния дроб, което настъпва в резултат на имунна реакция, насочена срещу нормалните протеини в чернодробните клетки.

Чернодробното увреждане, което настъпва в резултат на имунния процес при автоимунен хепатит, се дължи на това, че в резултат на срив в регулацията на имунна система, протеините в черния дроб се разпознават от имунните клетки като чужди антигени. В резултат на отключената имунна реакция в черния дроб настъпва некроза на чернодробните клетки, като в резултат на това срещу непознатите за организма протеини в черния дроб се образуват антитела, които циркулират в кръвта.

Предполага се, че има генетични фактори, които могат да отключат болестния процес, а допълнително въздействие оказват и многобройни рискови фактори (екзогенни и ендогенни).

Според наличието на антитела се различават три типа автоимунен хепатит, които се обозначават като тип 1, тип 2 и тип 3:

• тип 1: тип 1 е положителен на ANA и SMA (антинуклеарни и антигладкомускулни антитела), като това е класическият тип, срещан в 80 процента от случаите. Може да засегне всички възрастови групи, но най-често се описва между 15 и 40 годишна възраст, като приблизително половината пациенти имат и други подлежащи автоимунни заболявания
• тип 2: тип 2 е положителен на анти-LKM1, анти-LKM2 или анти-LKM3 (чернодробно-бъбречни микрозоми). Въпреки че може да се срещне и при възрастните, този тип автоимунен хепатит е по-характерен за малките деца и подрастващите (най-често се описва при момичета на възраст между 2 и 14 години)
• тип 3: тип 3 е положителен на анти-SLA, анти-LP (чернодробно-специфичния антиген)

Етиологията на автоимунния хепатит е все още не доуточнена. Съществуват мнения, че като провокиращи фактори могат да бъдат вирусът на Епщайн-Бар, прекаран хепатит А или хепатит Б или ХИВ инфекция.

Възникването на заболяването е улеснено от генетични фактори, вредни навици, системна злоупотреба с алкохол, злоупотреба с лекарства и други. Т-хелперните клетки губят толерантността към автоантигени върху мембраната на чернодробните клетки. След стимулирането им те освобождават различни лимфокини, които поддържат пролиферацията на лимфоцитит. Патоморфологично болестта се изявява с висока активност (piecemeal и bridging некрози) и фиброза, като едновременно с активното възпаление в половината от случаите се установява и цироза.

Въпреки че заболяването има силна женска предиспозиция, мъжете също са изложени на риск, като се засягат предимно лицата в активна възраст (най-висока честота се описва във възрастта между 20 и 50 години).

Клиничната картина показва голяма вариабилност, като заболяването може да протича дълго време напълно безсимптомно или асимптомно (с едва набелязани леки, неспецифични прояви), но може да стартира и с добре оформена клинична картина, с наличие на голяма палитра от симптоми, включително и усложнения.

Обикновено в клиничната картина се включват следните прояви:

• гастроинтестинални прояви: болестта може да се прояви с признаци на хронично чернодробно заболяване или остър хепатит, като понякога много трудно може да се различи от острия вирусен хепатит. Наблюдава се жълтеница с характерните за нея прояви (пожълтяване на кожата, видимите лигавици и склерите, промени в цвета на урината и фекалните маси, сърбеж по кожата). При някои болни заболяването може да стартира неспецифично с предимно диспептични прояви, като безапетитие, гадене, отпадналост, анорексия, загуба на тегло, тежест в горната част на корема, сърбеж, артралгии (болки в ставите) и други
• системни прояви: при жените може да се наблюдават успоредно с другите прояви и наличие на менструални нарушения. Характерни системни симптоми за автоимунния хепатит включват обикновено висока температура, кожни обриви, уголемени лимфни възли, артрит, васкулит, анемия, плеврален излив, гломерулонефрит, тромбози и много други
• усложнения: понякога автоимунният хепатит може да протече безсимптомно дълго време, което не позволява ранна диагностика и да се изяви с някои от своите фаталните усложнения, като тежка хеморагия (кървене) от варици на хранопровода, асцит (течност в коремната кухина), чернодробна енцефалопатия с развитие на коматозно състояние и други

При много от пациентите автоимунният хепатит се придружава и от други автоимунни заболявания, като цьолиакия, улцерозен колит, ревматоиден артрит и други, които сами по себе си също водят до характерни прояви и допълнително могат да усложнят протичането на болестта.

Поставяне на диагнозата

Диагностицирането на автоимунен хепатит налага извършването на комплексни, многобройни и специализирани изследвания, използване на различни ресурси и диагностични подходи с цел поставяне и/или потвърждаване на диагнозата, различаване от другите видове хепатит, но също и от други, протичащи идентично заболявания, изясняване на етиологията и рисковите фактори, което от своя страна допринася за оптимизацията на изготвянето на последващия терапевтичен план.

Обикновено диагнозата при автоимунен хепатит се основава на обстойния анализ на информацията, получен при следните изследвания:

• анамнеза и физикални находки: характерните оплаквания с рецидивиращо-хроничен ход, наличието на други подлежащи заболявания (особено с автоимунен характер), някои рискови фактори (злоупотреба с алкохол, хроничен прием на хепатотоксични лекарства, нездравословно хранене и други), наследственост (близък роднина с идентично увреждане на черния дроб) и много други играят роля за уточняването на заболяването. При клиничния преглед е важно да се отбележат всички налични патологични отклонения, които могат да са едва набелязани, но може и да са представени от широка палитра прояви на болестта
• лабораторна диагностика: рутинно се проследяват хемопоезата, електролитният баланс, коагулационният статус, чернодробните ензими, билирубин и някои други показатели, подпомагащи общата оценка на състоянието на пациента. При съмнения за вирусен хепатит се назначават серологични изследвания, а за доказване на автоимунната генеза на хепатита се назначават подходящи имунологични изследвания за наличието на типични имунологични маркери, открива се високо ниво на IgG, както и специфичните антитела. При необходимост могат да се назначат редица други допълнителни изследвания с цел подпомагане изясняването на диференциалната диагноза
• образни методи на изследване: образната диагностика играе малка роля за диагностицирането на автоимунен хепатит, въпреки което се прилага рутинно. Най-често се назначава ултразвуково изследване на черния дроб (при ехография на коремните органи), при необходимост може да се наложи и извършване на компютърна томография или ядрено-магнитен резонанс (полезни за диференциране от неопалстични лезии, абсцес, кисти и други)
• биопсия на черен дроб: с най-високо информативно и диагностично значение са резултатите, получени при хистологичната обработка и анализ на материал, получен при чернодробна биопсия. Изследването е инвазивно и крие своите рискове, въпреки което е единственият дефинитивен метод за диагностика на болестта и отдиференциране от другите заболявания на хепатобилиарния тракт. Назначава се при несигурни или противоречиви имунологични изследвания и сериозни диагностични затруднения

Диференциалната диагноза при автоимунен хепатит налага различаване на заболяването от другите форми на хепатит (с вирусна етиология, алкохолна или токсична генеза, медикаментозно индуцирани и други), както и от някои други заболявания на черния дроб с инфекциозна, неопластична или възпалителна етиология, също и от някои системни заболявания, водещи до засягане на хепаталните структури в хода на своята прогресия.

Терапевтичен подход

Лечението на пациентите, диагностицирани с автоимунен хепатит, се определя строго индивидуално в зависимост от особеностите на болестния процес, общото състояние на засегнатите, диагностичните находки, наличието на развили се усложнения, подлежащи заболявания и утежняващи протичането фактори.

Терапията бива консервативна (използват се лекарства от различни групи и общи мерки за повлияване на болестта) и оперативна (хирургична намеса от различен порядък).

При пациенти, при които болестта е открита в изключително ранен етап и липсват съществени прояви и отклонения в лабораторните показатели, може да се предприемат само общи мерки в комбинация с често проследяване, без да се назначава специфично медикаментозно лечение.

При много от пациентите с леки до умерени форми на заболяването консервативното лечение дава добри резултати, забавяйки прогресията на болестта и подобрявайки значително общото им състояние.

При авансиралите, тежки форми, както и при наличие на развили се усложнения, може да се наложи извършването на оперативна намеса, включително и от спешен порядък.

Най-общо терапията при автоимунен хепатит включва:

• кортикостероиди: кортикостероидите обикновено са средство на първи избор за лечение на автоимунен хепатит, като най-често се използват преднизон, будезонид и други. Предпочитани препарати са във връзка с техните изключително добри противовъзпалителни свойства и имуносупресивен ефект, които съдействат за бързо повлияване на болестния процес и постигане на ремисия. Основните рискове възникват при необходимост от продължителна терапия или използване на високи дози, като могат да настъпят различни системни странични ефекти, като остеопоротични промени по костите, високо кръвно, личностови и психични разстройства, нарушения в липидния профил, инсулинова резистентност и много други
• имуносупресивни средства: сред другите основни медикаменти на избор за лечение на автоимунен хепатит са имуносупресивните препарати, главно представителите азатиоприн и 6-меркаптопурин, които се назначават самостоятелно или в подходяща комбинация с кортикостероиди. По данни от различни източници след три годишен лечебен план приблизително 80 процента от пациентите са постигнали трайна ремисия на болестта, но следва да се имат предвид рисковете от странични ефекти при лечение с имуносупресивни медикаменти (главно засягане на хемопоезата)
• симптоматични и общи средства: в зависимост от оплакванията на пациентите се назначават различни по вид симптоматични средства, включително хепатопротектори, витамини, минерали, антиоксиданти, парентерални вливания за корекция на електролитните нарушения, мерки за рехидратация при необходимост и други
• оперативна намеса: при наличие на тежки усложнения, застрашаващи живота на пациентите, както и при липса на други лечебни алтернативи се обмисля провеждането на хирургично лечение в различен обем, като при някои пациенти се обмисля извършването на трансплантация на черен дроб при наличието на подходящ донор и отговор спрямо определени медицински, административни и други критерии

Прогнозата при автоимунен хепатит се определя строго индивидуално, като основният проблем се поражда от тенденцията към хронично-рецидивиращ ход на болестта, необходимостта от агресивно медикаментозно лечение, което само по себе си крие рискове от усложнения, както и индивидуалния терапевтичен отговор към различните лечебни мероприятия от страна на всеки засегнат. Като цяло ранната диагностика, своевременното целенасочено лечение и добрият терапевтичен отговор спрямо приложените лечебни мероприятия се асоциират с по-добра прогноза.

Заглавно изображение: freepik.com