Изследване на корем

от 01 авг 2012г., обновено на 06 юни 2022г.

Изследване на корем

Коремът е образуван от предна коремна стена и коремна кухина.

Границите на предната коремна стена отгоре минават по ребрените дъги до processus hyphoideus, отстрани са продължение на средните аксиларни линии, отдолу минават от spina iliaca anterior superior по слабинните гънки до симфизата.

За по-точно ориентиране се използват следните 3 етажа и 9 области:

епигастриум – горен етаж;

мезогастриум – среден етаж;

хипогастриум – долен етаж.

Съответните области в етажите са:

В епигастриума:

regio hypogastrica dextra;

regio epigastrica propria;

regio hypogastrica sinistra;

В мезогастриума:

regio abdominalis lateralis dextra;

regio umbilicalis;

regio abdominalis lateralis sinistra;

В хипогастриума:

regio inguinalis dextra;

regio suprapubica;

regio inguinalis sinistra;

Познаването на проекциите на коремните органи и органите в ретроперитонеалното пространство върху областите на коремната стена позволява да се направи връзка между симптомите и заболелите органи.

В дясното подребрие се проектират:

десния лоб на черния дроб;

жлъчния мехур;

низходящата част на дуоденума;

дясната флексура на колона;

горния полюс на десния бъбрек.

В епигастриума се проектират:

стомах;

начална част на дуоденума;

левия лоб на черния дроб;

глава и тяло на панкреас.

В ляво подребрие се проектират:

слезка;

опашка на панкреас;

лява флексура на колона;

горен полюс на левия бъбрек.

В дясната странична област се проектират:

колон асценденс;

долен полюс на десен бъбрек;

горна част на десен уретер;

тънкочревни бримки.

В пъпната област се проектират:

колон трансверзум;

тънкочревни бримки;

долна хоризонтална част на дуоденума.

В лява странична област се проектират:

колон десценденс;

долен полюс на левия бъбрек;

горна част на левия уретер;

тънкочревни бримки.

В дясната слабинна област се проектират:

цекума, с апендикса;

част от терминалния илеум;

долна част на десен уретер;

при жени яйчник.

В надпубичната област се проектират:

пикочен мехур;

матка при жени.

В дясната слабинна област се проектират:

сигма;

долна част на левия уретер;

при жена ляв яйчник.

Възможни са вариации в положението на коремните органите обусловени от телосложението на болния, възрастта, положението на тялото при изследване.

Понякога се среща situs viscerum inversus –вродено обратно огледално положение на органите на тялото.

В кои случаи се препоръчва провеждането на изследването?

Изследването на корем се извършва при оплакване на болния от страна на гастроинтестиналната система.

Необходима ли е предварителна подготовка?

За физикалното изследване на корем, което включва - палпация, перкусия, аускултация пациентът не се нуждае от предварителна подготовка.

За някои инструментални изследвания се препоръчва пациента да не е консумирал храна и течности 8 часа преди изследването.

Необходимо е да се уточни наличие на алергия и свръхчувствителност на пациента към някой контрастни вещества, с които се правят някои изследвания.

Метод на провеждане на изследването:

Методите за изследване на болен с коремно заболяване са следните:

Анамнеза:

начало на оплаквания – остро, постепенно;

локализация на оплакванията – една или няколко коремни области;

основни симптоми- болка, загуба на апетит, гадене, повръщане, запек, диария, мелена (изхождане на черни лъскави изпражнения, дължащо се на кръвоизлив в горната част на храносмилателния тракт), ректорагия (изхождане на ярка кръв, дължащо се на кръвоизлив в долните отдели на храносмилателния тракт);

симптоми – горно - диспептичен, долно – диспептичен;

Оглед:

Извършва се в легнало и право положение.

В право положение се прави при съмнение за херния, тък като в право положение вътрекоремното налягане и херниалната подутина се вижда по-добре.

промени по кожата на коремната стена – цвят, белези, рани, обриви, разширени вени, пулсации; белези от операции по срединната линия – горна, средна, долна, тотална лапаротомия, коси белеви в ляво и дясно подребрие от операции на черен дроб, жлъчна система, далак, белези от апендектомия, белези под формата на звезда от дренажи; разширени вени в областта на пъпа при портална хипертония – caput medusae;

форма на корема, положение на коремната стена;

ниво на коремната стена спрямо гръдната стена – наличие на местно или общо подуване или хлътване; при затлъстяване коремът е дифузно подут и долната част увисва – venter propendens;

свободно подвижна течност – асцит е на лице при повишено налягане в системата на v.portae, при наличие на асцит в легнало положение двата фланга на корема изпъкват образуват се жабешки корем;

при чревна непроходимост коремът е подут, поради наличие на газове и течност в лумена на червата – балониран корем; балониран корем се наблюдава и при метеоризъм;

локално подуване на корема има и при хернии, илеус – чревна непроходимост, туморни образувания;

при ретенция на урината се получава се вижда кръгла формация над симфизата – globus vesicalis;

общо хлътване на корема се получава при перитонит, менингит, оловно отряване поради мускулна контракция, кахексия, перитонеални сраствания;

респираторна подвижност – ограничаване на респираторната подвижност е намалена при възпалителни заболявания, перфорация на кух коремен орган; запазена или намалена;

видима перисталтика – при чревна непроходимост, чревна стеноза;

видими пулсации – при слаби хора се забелязват пулсации на коремната аорта, при наличие на аневризма (патологично разширение) пулсациите се виждат по-ясно;

оглед на пъпа – при персистиращ урахус от пъпа може да изтича урина, а при персистиращ ductus omphaloentericus – тънкочревно съдържимо.

Аускултация:

Извършва се с медицински стетоскоп.

За аускултация на перисталтиката стетоскопа се поставя около пъпа и се слуша 2 – 3 минути на едно и също място. Перисталтичните шумове се дължат на ритмични съкращения на гладката мускулатура на червата, които придвижват химуса.

нормални перисталтични шумове са тънкочревните, дебелочревните са 2 – 3 на денонощие;

усилена перисталтика (глад, ентерит, чревна непроходимост – илеус);

отслабена до липсваща перисталтика – перитонити, мезентериална тромбоза, паралитичен илеус; основната причина за отслабване на перисталтика е пареза на нервите, инервиращи червата;

Тревожен симптом е пълно изчезване на перисталтиката – гробна тишина в корем, установява се при напреднал перитонит.

съдови шумове – аорта, бъбречни или илиачни артерии (стеноза, аневризма);

Палпация:

Извършва се в право и легнало положение на болния. Необходимо е пациетът да лежи по гръб със сгънати крака в коленете и ръце към тялото.

Палпацията се извършва от срещуположната страна, на която е болката.

Започва се с ориентировъчна палпация.

Ориентировъчна палпация;

Повърхностната палпация на коремната стена – палпаторна болка, дефанс, симптом на Блумберг;

Дълбока палпация на коремните органи – посрещаща (черен дроб, далак), пръзгаща (дебело черво, тумори, кисти), бимануална (гинекологично изследване), тласкаща (асцит);

Когато се палпира черен дроб се обръща внимание на ръба, консистенция, болезненост, могат да се палпират кисти, хидропс, емпием.

Увеличен жлъчен мехур се палпира като гладка еластична подутина с кръгла или крушообразна форма.

Увеличен неболезнен жлъчен мехур – симптом на Courvoisier (при тумор на холедоха, панкреаса).

С дълбока плъзгаща палпация се изследваме основно кухите коремни органи – червата – colon descendens, colon trasversum, colon ascendens.

Панкреасът се изследва палпаторно по няколко начина.

Различават се още:S – образна, лъчиста, спираловидна, поетажна палпация.

С повърхностна палпация се изследва коремна стена- кожа, подкожие , мускулатура, париетален перитонеум.

Три важни симптома в комбинация са важни за установяване на спешни коремни състояния: палпаторна болка, мускулна защита (дефанс), симптом на Блумберг.

Симптом на Блумберг е основен болкови симптом в диагностиката на спешните коремни заболявания. Той се изследва чрез натиск в мястото на палпаторната болка в корема и рязко отпускане на палпиращата ръка. Ако в този момент болният отчете засилване на болката, симптомът е положителен, ако болката изчезне или се намали симптомът е отрицателен. Симптомът е положителен при възпален париетален перитонеум.

Тласъчната палпация се използва при съмнения за асцит. Търси се феномен на ондулацията – едната длан се поставя неподвижно в едната странична коремна област, а другата извършва тласъчно движение в срещуположната коремна област. При наличие на асцит се образува вълна и нейното движение се усеща с неподвижната ръка. Изследването се извършва в две посоки.

Палпаторно изследване на корема трябва да завърши с ректално туширане.

Перкусия:

Извършва се с техника пръст върху пръст, но поради наличие на известни количества газове и течности в кухите коремни органи не е особено информативна перкусията.

Перкутират се тумори, кисти, асцитна течност, метеоризъм, препълнен пикочен мехур, черен дроб, слезка, жлъчен мехур.

Мензурация:

Измерване обиколката на корема.

Допълнителните методи на изследване:

Лабораторни изследвания на кръв, урина, перитонеален секрет;

Микробиологични изследвания с антибиограма;

Ехография – остри възпалителни заболявания, травми, туморни образувания, кисти на паренхимни органи;

Рентгенови изследвания – контрастни и неконтрастни, КАТ – компютърна аксиална томография – при тумори и кисти на паренхимни органи ; обзорна суха снимка за свободен газ (перфорация на кух коремен орган) или хидроаерични сенки при чревна непроходимост; контрастно изследване на хранопровод, стомах, дуоденум, дебело черво.

Едноскопски изследания с биопсия;

Комбинирани изследвания – ЕРХПГ – ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография;

ЯМР – ядрено магнитен резонанс;

Ангиография – кръвотечения, тумори, кисти;

Сцинтиграфия – тумори, кисти, аберантни и аксцесорни органи;

Изследването на болен с коремно заболяване следва класическата схема:

Събиране на данни – анамнеза, общ и локален статус, допълнителни изследвания;

Анализ на данните;

Назначаване на допълнителни изследвания при необходимост за уточняване на диагнозата.

При някои по особени случаи като болен в кома изследването на корема се затруднява. В такива случаи се прилагат инвазивни методи на изследване – лапароцентеза, лапароскопия, а при невъзможност и лапаротомия.

Необходимо е да се характеризира болката, която е най-честия симптом при коремните болести. Болката е субективно усещане и е твърде индивидуална, но е тревожен симптом.

Установява се началото на болката - внезапно или постепенно, нейната сила и продължителност, точна локализация, ирадиация, постоянна ли е болката, коликообразна или на пристъпи, има ли връзка с храненето, с акта на дефекация, влияе ли се от положението на тялото, физическа или умствена преумора;

Уточнява се дали болката е висцерална или соматична – висцералната се провежда по хода на нервите на вегетатичната нервна система, няма строга локализация, усеща се около пъпа, болният не може да определи точното й място.

Висцералната болка е тъпа, разлята или с коликообразен характер. Придружава се от адинамия, бледост, гадене, повръщане.

Соматичната болка се дължи на дразнене на париеталния перитонеум от възпалителни заболявания или травми, предава се по гръбначно-мозъчните нерви, които инервират коремната стена и париеталния перитонеум. Тя е с постоянен характер, локализирана в определена област на корема, където се намира заболелия орган, като постепенно може да се обхване целия корем, ако заболяването прогресира.

Преминаването на висцерална в соматична болка означава излизане на патологичния процес извън границите на заболелия орган.

Необходимо е да се различава характера на болката при възпалителни, туморни процеси в коремната област, травми, сърдечно съдови заболявания с цел поставяне на правилна диагноза и навреме поставена терапия.

Необходимо е отчитане на ирадиацията на болката при различните заболявания.

Болка в корема може да се усеща и при заболявания на съседни органи (сърце, бели дробове, плевра, бъбреци, уретери), а и при други заболявания – луес, болест на Адисон.

Други симптоми при коремни заболявания, които са важни при изследване на корема са:

загуба на апетит – при злокачествени заболявания;

гадене и повръщане – при заболявания на органите разположени в горния етаж на корема; хематемезис (отделяне на ясна кръв при повръщане), мизерере (повръщане на чревно съдържимо);

нарушение в дефекацията – диария, запек, стеаторея (отделяне на несмлени мастни капки с фекалите), креаторея (отделяне на мускулни влакна с фекалите), мелена (изхождане на черни лъскави фекали), ректорагия (примес на кръв в изпражненията).

Какво ще усещате по време на изследването?

По време на физикалното изследване ще почувствате леко притискане от изследващия.

По време на инструменталните изследвания може да се усети лек дискомфорт от страна на пациента.

Има ли рискове от провеждането на изследването?

Няма рискове от провеждане на физикално изследване на корем.

При някои пациенти е възможно да се предизвика алергия от контрастните вещества при рентгеновото изследване.

Резултати от проведеното изследване:

Резултатите от физикалното изследване са следните:

Нормални стойности:

Неболезнен корем, палпаторно мек, позволяващ палпация, без наличие на цикатрикси и променена кожа на корема, без наличие палпаторно на формации в областта на корема със запавена перисталтика.

Отклонения от нормата:

Болезненост в областта на корема, наличие на променена кожа в областта на корема, променена форма на корема, поради наличие на течност или формация в областта на корема.

Наличие на патологична сянка в областта на корема.

При лабораторните изследвания може да има отклонения от нормалните стойности за някои ензими, туморни маркери и други лабораторни показатели.