Перитонит МКБ K65

Сред най-често срещаните болести на перитонеума се включват групата на възпалителните заболявания, обединени под общото наименование перитонит. Срещат се различни форми на заболяването, като повечето протичат с характерни клинични симптоми и диагностични находки. Своевременната медицинска намеса и назначаване на подходящо медикаментозно и/или оперативно лечение с последващо проследяване на болния до стабилизиране на състоянието му намаляват риска от развитие на усложнения и подобряват прогнозата.

Перитонит: етиология, рискови фактори

Перитонитът по същество представлява възпаление на перитонеума, предизвикано от микробна флора или асептични токсични фактори. Заболяването рядко възниква самостоятелно и най-често се развива като усложнение на различни болестни процеси в коремната кухина.

Най-честата причина за развитието на перитонит е проникването на бактериална микрофлора в коремната кухина, сред по-често изолираните са стрептококи, пневмококи, ентерококи, гонококи, колибактерии, протеус и други аероби, но също и анаероби както самостоятелно, така и в смесена инфекция (много често флората при перитонит е смесена, което следва да се съобрази при последващата терапия). По-рядко перитонитът е асептичен и се развива под влиянието на различни токсични продукти, попаднали в свободното пространство в коремна кухина. Причина за перитонит може да бъде и излятата кръв при интраперитонеални кръвоизливи, тумори, както и излетите жлъчен сок, урина и други химични дразнители.

Най-общо според етиологията и произхода на заболяването се различават две основни форми на болестта, а именно:

• първичен перитонит: нарича се още и спонтанен бактериален перитонит. Характерно за него е, че микроорганизмите проникват в коремната кухина хематогенно, лимфогенно и per continuitatem (от тръбите на матката), а предразполагащи фактори могат да бъдат тежки бъбречни или чернодробни заболявания. Тази форма се среща по-рядко, но се отличава с по-добри терапевтични възможности, като често лечението е само консервативно, с подходящи антибиотици
• вторичен перитонит: по-често срещаната форма на болестта в клиничната практика, която се развива като усложнение на друго подлежащо възпалително или инфекциозно заболяване и съответно може допълнително да бъде означен като апендикулярен, холецисто-панкреатичен, перфоративен, травматичен, гинекологичен, некротичен, следоперативен

В зависимост от степента на разпространение на процеса перитонитът бива местен и разпространен. Местният от своя страна се подразделя на ограничен (възпалителен инфилтрат, абсцес) и неограничен (процесът не е ограничен, но е локализиран в определена топографска анатомична зона), а разпространеният се подразделя на дифузен (процесът е обхванал два етажа от коремната кухина), разлят (поражението на коремната кухина е повече от два етажа) и тотален перитонит (възпалителния процес обхваща тотално цялата коремна стена).

Остър дифузен перитонит е недобре ограничен перитонит, при който границите на гнойно-възпалителния процес не са ясно очертани към свободната коремна кухина.

При добри защитни сили се създават условия за ограничаване на възпалителния процес и останалите участъци от перитонеалната кухина остават незасегнати. Острият ограничен перитонит представлява оградено с оментум, чревни бримки и капсула възпалително огнище с местна перитонеална реакция.

Причинители на гнойния перитонит са силно вирулентни гноеродни микроорганизми, които предизвикват обща или ограничена гнойна ексудация в коремната кухина. Почти винаги инфекцията е смесена и много по-рядко тя е само от един вид. Пътищата за проникване на бактериалната флора в коремната кухина са кръвен, лимфен, чрез чревна диапедеза, при провеждане на перитонеална диализа и други.

Други пътища за проникване на бактериална флора са откритите коремни травми или оперативни интервенции, перфорация или руптура на коремни органи. Най-честата причина за гноен перитонит са заболявания на стомашно-чревния тракт и на първо място острият деструктивен апендицит, перфорирала стомашно-дуоденална язва, хирургични заболявания на тънкото черво, на женските гениталии и на жлъчните пътища.

Сред рисковите фактори за развитие на перитонит се включва провеждането на перитонеална диализа, предшестващ перитонит, както и възпалителните заболявания по хода на гастроинтестиналния тракт.

В зависимост от етиологията на болестта са възможни известни различия в клиничното протичане и диагностичните находки.

Характерни особености и симптоми при перитонит

Перитонитът протича в няколко различни клинични форми в зависимост от етиологията, особеностите на болестния процес и развитието на усложнения:

• остър перитонит: една от най-често срещаните в клиничната практика форми на болестта, което протича с характерни симптоми, може да се дължи на голямо разнообразие от причини и изисква спешна медицинска намеса във връзка с бързата прогресия на уврежданията
• други видове перитонит: тук се включват различните форми на болестта в зависимост от етиологията (мезентериална сапунификация, следоперативен перитонит, перитонит, свързан с провеждане на перитонеална диализа и други), както и хроничната форма (хроничен перитонит)
• перитонит, неуточнен: при невъзможност за включване към някои от добре познатите форми на заболяването, се говори за неуточнен перитонит

Удобно за клиничната практика е класифицирането на перитонитите според протичането им и разпространението на болестния процес, а именно тотален, дифузен и местен перитонит.

Симптоматиката при острите перитонити може да се раздели на обща и местна. Тя зависи от давността на заболяването, възрастта на болния и реактивността на организма.

С оглед клиничната картина, лечението и прогнозата се разглеждат следните стадии на перитонита:

• начален стадий: от началото на заболяването до към дванадесетия час (между шести и дванадесети час). Болката е основният клиничен признак и е силна, постоянна, локализирана в областта на засегнатия коремен орган с постепенно дифузно разпространение. Артериалното налягане е нормално, а температурата се повишава в леки до умерени стойности. Постепенно се появяват позиви за повръщане и силна жажда. Болният заема принудително присвито положение на тялото във връзка с коремните болки. При палпация се установява болезненост по целия корем, коремът е напрегнат с ясни данни за мускулна защита
• късен стадий: той обхваща периода от дванадесетия до двадесет и четвъртия час до четвъртото денонощие. Тежкото общо състояние е изписано на лицето на болния и се означава като facies Hippocratica (изострени черти на лицето, хлътнали очи с тъмни кръгове под тях и ноздрено дишане). Телесната температура е повишена, пулсът е мек, артериалното налягане спада рязко. Повръщанията от болния не са така обилни, а дефекацията спира. При аускултация на целия корем се установява така наречената гробна тишина (перисталтиката не се долавя и се установява пълна тишина)
• терминален стадий: след първото денонощие състоянието на болния става крайно тежко с опасност за живота му. Съзнанието е замъглено, болният е отпуснат и адинамичен, пулсът е филиформен и едва се напипва. Повръщането добива характер на vomito nigro (повръщане на черни материи), което е също лош прогностичен белег

Клиничното протичане при различните форми на перитонит показва някои характерни особености и симптоми.

Общите симптоми се обуславят на базата на общата ендотоксинемия и бактериемия и интоксикация на организма поради резорбция на голяма част от ендотоксините в перитонеалната кухина. Това води до увреждане на целия организъм. Това общо състояние при острия перитонит се проявява с характерен израз на лицето (перитонеален фациес). Характеризира се с изострени черти, хлътнали очи и тъмни кръгове около очите и изразено ноздрено дишане. Пулсът е ускорен, а в крайната фаза става филиформен, езикът е сух и обложен, телесната температура е висока. В напреднали стадии на заболяването общото състояние се влошава.

Локалните симптоми при острия перитонит са силно проявени, като коремът на болните е опънат и в началото на заболяването има силно изразен defense musculaire. Мускулната защита се открива при почти всички форми на перитонита. Има и изключение от това правило и перитонеално дразнене може да не се улови при болни в безсъзнание, при силно нарушено общо състояние, при възрастни и изтощени хора, които имат намалена реактивна способност, както и при болни в терминален стадий на перитонита. При палпация на корема се установява силна болезненост и ригидност, проявена в различна степен. При перкусия във фланговете на коремната кухина се открива притъпление, дължащо се на голямото количество ексудат. Чревна перисталтика при аускултация не се долавя, а се установява абсолютна тишина (гробна тишина).

Най-често описваните симптоми на болестта са силна коремна болка, гадене, повръщане и силна жажда, сух език. В зависимост от наличието на подлежащи заболявания, етиологията на перитонита и развитието на усложнения може да се наблюдава голямо разнообразие от допълнителни прояви.

Сред най-честите усложнения при перитонит се включват развитието на шоково състояние, остра бъбречна недостатъчност, сепсис, полиорганни увреждания и други, които допълнително влошават прогнозата и затрудняват лечението.

Диагностичен подход при перитонит

Своевременните мерки за диагностициране на заболяването, диференциране от други, протичащи идентично увреждания и при възможност установяване и уточняване на етиологията, са от ключово значение за намаляване рисковете от тежки усложнения и последици, включително и такива с потенциално застрашаващ живота характер.

Диагностичният подход при пациентите с перитонит се основа на следните методи и изследвания:

• данни от анамнезата и клиничния преглед: разпитът на пациента, в случаите, в които е възможен, може да подпомогне уточняването на причините и рисковите фактори (при наличие на подлежащи заболявания, травми, предшестващи операции и други), но като цяло има слабо информативен характер. От физикалните находки се обръща особено внимание при изследването на коремната и установяването на коремна ригидност и положителен симптом на Блумберг, който е характерен за заболяването. Тъй като перитонитът протича с картината на остър корем, то и физикалните находки са характерни, но недостатъчни за диагностициране на болестта
• лабораторни изследвания и микробиологична диагностика: от лабораторните изследвания с важно значение са нивата на клетките от белия кръвен ред, електролитния баланс и концентрациите на маркерите на възпалението. В много от случаите, макар да не е патогномоничен белег, се наблюдава левкоцитоза с олевяване, хипернатриемия, хипокалиемия, ацидоза, повишени нива на С-реактивния протеин и СУЕ (скорост на утаяване на еритроцитите). Препоръчва се и извършване на микробиологична диагностика и антибиограма при изолиране на конкретен бактериален агент с цел оптимизация на последващата терапия
• образни и инструментални изследвания: визуализиращите техники имат високо диагностично значение, като сред най-често използваните се включват ехография (ултразвукова диагностика) на коремните органи, рентгеново изследване (рентгенография на корем), компютърна томография (скенер), като се установяват характерни изменения и находки
• други изследвания: при наличие на диагностични затруднения, противоречиви резултати, както и по преценка на лекуващия лекар може да се наложи извършване и на други изследвания с цел потвърждаване на диагнозата и установяване на причините, довели до развитието на перитонит. В някои случаи се налага лапароскопия, експлораторен перитонеален лаваж и други

Диференциалната диагноза при перитонит включва заболяванията, протичащи с клиничната картина на остър корем, както и с жлъчна и бъбречна колика, мезентериален лимфаденит и редица други интестинални и екстраинтестинални (извън чревния тракт) заболявания с възпалителен, инфекциозен или неопалстичен характер, протичащи с идентични диагностични находки.

Терапевтичен подход при перитонит

Лечението при перитонит е своевременно, комплексно, с индивидуален подход и обикновено представлява комбинация от различни лечебни мероприятия, средства и техники, като основната цел е стабилизиране състоянието на пациента, лечение на наличните увреждания и усложнения, отстраняване на причините, довели до развитието на болестта.

Най-общо терапията при перитонит може да бъде консервативна (в редки случаи състоянието може да бъде овладяно само с помощта на подходяща антибиотична и симптоматична терапия) и оперативна (често се налага извършване на определени хирургични интервенции). В масовия случай се назначава своеобразна комбинация от консервативни и оперативни мерки с цел постигане на оптимални резултати:

• операция: хирургичната намеса в много от случаите е опция на първи избор и може да има животоспасяващ характер. Използват се различни оперативни техники и методики, като основната цел е отстраняване на увредените тъкани, корекция на уврежданията, лечение на усложненията (например при перфорация или руптура на друг орган в коремната кухина, довела до перитонит). Подходящата предоперативна подготовка и адекватна грижа за пациента в следоперативния период на фона на подходяща антибиотична профилактика имат важно значение за крайния резултат и постигането на желаните ефекти на фона на минимален риск от развитие на усложнения
• подходящи антибиотици: антибиотичната терапия при някои форми на перитонит (например спонтанен бактериален перитонит) е основно лечение, докато при други форми се назначава допълнително и успоредно с оперативната намеса. Предпочитат се препарати с широк спектър, който покрива и анаеробната флора (в много от случаите флората е смесена, поради което агентите, активни само срещу аеробните бактерии не са ефективни), като се прилагат парентерално в подходящи дози, дозови режими и с достатъчна продължителност. Най-често се прилагат агенти от голямото семейство на бета-лактамите (цефалоспорини, протектирани с клавуланова киселина пеницилини, карбапенеми), някои квинолони, някои представители от тетрациклините и други. Инициалната терапия често е емпирична, като след изготвяне на резултатите от антибиограмата може да се наложи корекция с по-подходящи антибиотици
• общи и симптоматични средства: допълнително към антибиотичното и оперативното лечение се назначават парентерални вливания, противовъзпалителни средства, ензимни препарати, средства за регулиране на интестиналната активност, аналгетици (обезболяващи), антипиретици (лекарства за понижаване на температурата) и други в зависимост от оплакванията и общото състояние на отделните пациенти
• корекция на усложненията: в зависимост от вида, тежестта и особеностите на развилите се усложнения се назначава различна лекарствена терапия или оперативна намеса. Ранната корекция на алкално-киселинното равновесие, електролитния баланс и рехидратацията, както и проследяването на сърдечната и дихателната функция имат важно прогностично значение

Ранното и комплексно лечение обикновено се асоциират с по-добра прогноза, а всяко закъснение в диагностиката и терапията, както и напредналата възраст и полиморбидност се считат за лоши прогностични фактори и крият по-висок риск от усложнения и леталитет.

Липсва специфична профилактика срещу развитието на перитонит. Конкретни мерки могат да се назначат при пациентите, подложени на лечение с перитонеална диализа (адекватна хигиена и грижа), а в общия случай се препоръчва контрол и лечение на подлежащите заболявания и ранна консултация със специалист при първи признаци на заболяването.

Заглавно изображение: freepik.com