Други видове перитонит МКБ K65.8

Към други видове перитонит се включват отделните форми на заболяването, различни от остър перитонит. Етиологията им варира, като въздействие оказват и различни рискови фактори. Клиничното протичане показва някои общи за голям процент от засегнатите прояви, но са възможни и неспецифични симптоми, което може да затрудни диференциалната диагноза. Ранното диагностициране и своевременно и строго индивидуализирано лечение подобряват прогнозата и намаляват риска от тежки усложнения, включително и леталитет.

Етиология, особености и симптоми на болестта

Перитонитът е възпаление на перитонеума (ципата, която обвива вътрешните коремни органи). Дължи се обикновено на проникнали в коремната кухина гноеродни микроорганизми, като това най-често са пневмококи, стафилококи и стрептококи и по-рядко Грам негативни бактериални причинители. В много от случаите флората е смесена (аероби и анаероби), което следва да се има предвид при изготвянето на индивидуални терапевтичен план. Освен на микроорганизми перитонитът може да се дължи и на химични фактори, като стомашен сок, урина, жлъчка и други.

Предразполагащи рискови фактори за развитието на болестта са провеждането на перитонеална диализа, травми в коремната област, подлежащи хронични възпалителни заболявания по хода на храносмилателната система, язвена болест, компрометиран имунитет в резултат от провеждане на имуносупресивно лечение и други.

В рубриката други видове перитонит се включват хроничен пролиферативен перитонит, мезентериална мастна некроза, мезентериална сапунификация, перитонит, предизвикан от жлъчка, перитонит, предизвикан от урина и други.

Хроничният перитонит се развива, макар и в редки случаи, като последица от острия перитонит. Протича с образуване на тежки сраствания на тънките черва, оментума и париеталния перитонеум. Вследствие на фиброзния процес се наблюдават конгломерати или един общ пакет, образуван от срастването между черва и оментум, обективизиращо се като тумор, разположен предимно около пъпа.

Острият панкреатит може да предизвика некроза на ретроперитонеалната мастна тъкан, което обикновено се наблюдава в областта на панкреаса с разпространение към напречния мезоколон, оментума и мезентериалните клончета. Сапунификацията представлява по същество усложнение на мастната некроза.

Перитонит, предизвикан от урина и жлъчка, се нарича още асептичен токсико-химичен перитонит. Той се предизвиква от внезапно попаднали в коремната кухина урина и жлъчка. В процеса на развитие на асептично възпаление се повишава проницаемостта на чревната стена и перитонитът преминава от токсико-химичен в инфекциозен.

Клиничната картина при други видове перитонит показва някои особености при отделните пациенти, като обикновено се описват редица общи прояви, характерни за всички и в допълнение множество симптоми, които се развиват в резултат от настъпващи усложнения, като последица от тежко протичане на болестния процес или в резултат от някои индивидуални особености на болния.

Заболяването обикновено започва остро и се развива много бързо с поява на фебрилитет (висока температура), отпадналост, безапетитие, прояви на интоксикация, болки в целия корем, ригидност на коремната стена, повръщане, липса на изхождания и невъзможност за отделяне на газове. Обективно болният е в увредено общо състояние в различна степен, интоксикиран, с подскрежени тъмни кръгове около очите, ускорен пулс.

Счита се, че най-характерният признак на заболяването, описван при всички пациенти, е коремната болка и ригидност, както и увеличаване на болката при движение, включително при кашляне, във връзка с което пациентите обикновено заемат принудително щадящо положение на тялото.

Клиничната картина на хроничния перитонит се обуславя от съответния засегнат орган. При засягане на червата се изявява с адхезивен субилеус или илеус, при екстрахепаталната жлъчна система има механичен иктер.

При неглижиране на проявите, липса на лечение или неподходящо лечение (при неразпознаване на заболяването) е възможно развитие на различни по вид и тежест усложнения, някои от които имат потенциален животозастрашаващ характер. Сред най-честите са илеус, сепсис, тежки електролитни нарушения, като при развитие на значителна хиповолемия е налице висок риск от шоково състояние и остра бъбречна недостатъчност.

Диагностичен подход

Поставянето на диагнозата при различните форми на перитонит изисква комплексен и целенасочен подход с цел потвърждаване на диагнозата, различаване от някои протичащи идентично заболявания и при възможност оптимизация на лечението след уточняване на етиологията.

Най-често се прилага комбинация от диагностични подходи и техники, включващи следните:

• анамнеза и клинични находки: разпитът на болния, макар и слабо информативен, може да насочи към наличието на друго подлежащо заболяване и хронични увреждания, травми, провеждане на имуносупресивна терапия и други. Обективно болният е в увредено общо състояние, с висока температура, коремът е с опънати стени с дифузно изразена мускулна защита и болка при отпускане при натиск в различни области на корема (поради дразненето на перитонеума се установява положителен симптом на Блумбърг). Има дифузна болка при опипване на корема, като са възможни и различни допълнителни находки
• лабораторни и микробиологични изследвания: лабораторните отклонения са важен маркер и подпомагат диагнозата, като най-често се описват левкоцитоза с олевяване и различни по вид и тежест нарушения в електролитния баланс. Макар да са характерен белег, те не са специфични за болестта и се описват и при редица други болестни прояви. С важно значение са резултатите от микробиологичната диагностика, като при изолиране на бактериите е необходимо извършване на антибиограма за определяне на чувствителността им към рутинно използваните антибиотични препарати и съответно улесняване и подпомагане на лечението
• образни и инструментални изследвания: с изключително високо диагностично и информативно значение са образните методи на изследване, като най-често се извършват ултразвукова диагностика (ехография на корем), рентгенография, компютърна томография, като се описват характерни находки. При рентгенологично изследване може да се установи само парализа на червата, а при по-напреднали стадии и хидро-аерични сенки (установява се ниво при наличие на течност и газ в червата). При наличие на противоречиви резултати и диагностични затруднения може да се наложи извършване на експлоративна лапаротомия, като при отваряне на корема се установява дифузен възпалителен процес на перитонеума с наличие на гноен ексудат или гноевиден ексудат. При хроничния перитонит се откриват в допълнение и множество сраствания

Своевременната диагностика и уточняване на причините, довели до развитието на перитонит, имат ключово значение за последващата успешна терапия. Важно е диференциране на състоянието от някои, протичащи с идентични клинични и диагностични находки заболявания, включително и жлъчна и бъбречна колика (в някои случаи могат да имитират болестта), чревна непроходимост, мезентериален лимфаденит, редица възпалителни, инфекциозни и неопластични заболявания.

Лечение на болестта

Терапевтичният подход при отделните пациенти се определя строго индивидуално в зависимост от формата и особеностите на перитонита, етиологията на болестта, тежестта на протичане, наличието на усложнения, общото състояние на болния и наличието на подлежащи други заболявания.

Най-общо лечението при перитонит може да бъде консервативно (използват се различни лекарства и неинвазивни техники) и оперативно, като при много от пациентите се налага комбинация от двата подхода за постигане на желаните резултати и намаляване риска от усложнения.

Терапията при различните други видове перитонит може да включва комбинация от следните средства и методи:

• антибиотично лечение: антибиотичната терапия е една от основните и инициални мерки, които се назначават при съмнения за перитонит. Избират се препарати с широк спектър, който покрива не само аероби, но и анаеробни бактерии, тъй като много често при перитонит флората е смесена. Използват се в достатъчно високи дози и в подходящи дозови режими, парентерално, като по преценка на лекуващия лекар може да се наложи и допълнително перорално лечение след стабилизиране на състоянието, включително и след дехоспитализация. Най-често се използват представители от беталактамите, квинолоните, тетрациклините
• хирургично лечение: оперативното лечение е опция на избор при много от пациентите, като целта е отстраняване на увредените тъкани, корекция на уврежданията, отстраняване на причините, довели до развитието на перитонит. Осъществява се ревизия на цялата коремна стена, евакуация на ексудата с аспирационна помпа, лаваж с аспирация. Взема се материал за микробиологично изследване от гнойния ексудат при отворен корем. След това след операцията се провежда антибиотично лечение със съответния антибиотик, чувствителен на съответната бактериална флора, предизвикала перитонита. Предоперативната подготовка и следоперативни грижи за пациента имат изключително важно значение за успешния изход и постигане на желаните резултати
• общи мерки и симптоматични средства: налага се своевременна корекция на електролитните нарушения и отклоненията в алкално-киселинното равновесие, като се прилагат подходящи интравенозни разтвори. Необходима е корекция на дехидратацията, както и мерки при наличие на засягане на други органи (най-често това са дихателната система и сърдечно-съдовата система). Назначават се подходящи обезболяващи агенти, противовъзпалителни средства, при нужда ензимни препарати и други

Лечението при първичните бактериални перитонити често е само антибиотично, докато при вторичните, развиващи се като усложнение на друго заболяване, се налага комбинация от оперативно и медикаментозно лечение, както и подходящи мерки срещу развилите се усложнения.

Лечението при неусложнените форми на хроничния перитонит е консервативно с кортикостероиди, хиалуронидаза и физиотерапия. При усложнените форми лечението е оперативно, изразяващо се в дебридман.

Прогнозата при други видове перитонит се определя строго индивидуално в зависимост от особеностите на болестния процес, индивидуалните особености от страна на пациента, както и терапевтичния отговор спрямо приложените лечебни мерки.

Липсва разработена специфична профилактика. Най-общо се препоръчва лечение и контрол на подлежащи заболявания, повишено внимание при провеждане на перитонеална диализа и консултация със специалист при първи признаци на болестта.

Заглавно изображение: freepik.com