Остър перитонит МКБ K65.0

Едно от най-честите увреждания в областта на перитонеума е развитието на остър перитонит, представляващ развиващи се с бързи темпове възпаление, провокирано от различни инфекциозни и неинфекциозни фактори. Клиничната картина е динамична, като своевременната диагноза и стартиране на адекватно и целенасочено лечение намаляват рисковете от развитие на различни по вид и тежест усложнения, някои от които могат да имат потенциално животозастрашаващ характер.

Причини и рискови фактори за развитие на остър перитонит

Острият перитонит е възпалително заболяване на париеталния и висцералния перитонеум. В напредналите стадии заболяването се характеризира с тежка интоксикация и дълбоки нарушения в микроциркулацията и тъканния метаболизъм на организма.

Остър перитонит може да включва в себе си развитието на коремнотазов абсцес, мезентериален абсцес, абсцес на оментума, перитонеален абсцес, ретроцекален абсцес, ретроперитонеален абсцес, субдиафрагмален абсцес, субхепатален абсцес, субфреничен абсцес, като синоними на състоянието са дифузен остър перитонит, тазов перитонит при мъжете, субфреничен остър перитонит, гноен остър перитонит.

Сред най-честите причини за възникване на остър перитонит се включват:

• остри възпалителни заболявания на коремните органи: апендицит, холецистит, аднексит, ентерит, дивертикулит и други
• перфорация на коремни органи: перфорация или руптура може да се развие при язва или рак на стомаха, язва на дуоденума, перфорации на тънко и дебело черво, жлъчен мехур, маточни тръби и други
• тежки коремни травми: при тежки и сериозни травматични наранявания на коремните органи е възможно развитие на остър перитонит
• заболявания на органите в ретроперитонеалното пространство: при болестни изменения с възпалителна, инфекциозна или неопластична етиология на панкреас, бъбреци и други също е възможно развитие на перитонит
• други: при остра съдова недостатъчност на мезентериалното кръвообращение, натрупване на течности в перитонеалната кухина от различен произход, тежки чернодробни увреждания и други също е възможно развитие на перитонит

Според етиологичните агенти острите перитонити се делят най-общо на инфекциозни (най-често бактериални, по-рядко гъбични) и неинфекциозни (най-често химични). Причинители на бактериални перитонити могат да бъдат аеробни и анаеробни микроорганизми, като най-често се установява E.coli, стрептококи, стафилококи, ентерококи и пневмококи, а в много от случаите флората е смесена, което следва да се вземе под внимание при назначаване на антибиотично лечение. Химичните перитонити настъпват при болести на панкреаса и жлъчния мехур.

Според разпространението си перитонитите се делят на огнищни или местни (ограничени възпалителни инфилтрати, ограничение на процеса в определена анатомична топографска зона) и генерализиран или разпространен (при дифузно обхващане на два или повече етажа от коремната кухина или при цялостно обхващане на коремната кухина).

В зависимост от характера на ексудата в коремната кухина острият перитонит може да бъде серозен, фибринозен, серо-фибринозен, гноен, фибринозно-гноен, хеморагичен, гнилостен.

Рисковите фактори за развитие на остър перитонит могат да се разделят на общи и специфични. Към специфичните се включва провеждането на перитонеална диализа (при неспазване на хигиенните мерки е налице риск от проникване на бактериална флора), а към общите се включват различните подлежащи възпалителни заболявания по хода на храносмилателната система. Рисков фактор за развитие на перитонит е и анамнеза за предшестващ перитонит (независимо кога в миналото).

Характерни симптоми и особености при остър перитонит

Острият перитонит представлява едно от спешните състояния в медицината и е част от заболяванията, протичащи с картината на остър корем.

В зависимост от някои особености заболяването най-общо се подразделя на две основни форми, а именно:

• спонтанен бактериален перитонит: среща се по-рядко в клиничната практика и се развива обикновено като усложнение при подлежащо чернодробно или бъбречно заболяване. Отличава се с по-добра прогноза и ефективно повлияване от антибиотично лечение (рядко се налага оперативна намеса)
• вторичен перитонит: вторичният перитонит е често срещан в клиничната практика, като най-често се дължи на руптура на орган в коремната кухина или като тежко остро усложнение на друго подлежащо заболяване. Прогнозата е по-сериозна във връзка с необходимостта от комплексно лечение (консервативно и оперативно за корекция на другите органни поражения)

Клиничното протичане при остър перитонит показва някои общи за болестта прояви, наблюдавани при голям процент от пациентите (коремна болка, ригидност на коремната стена, гадене, повръщане) и някои допълнителни симптоми, които се наблюдават само при част от пациентите и могат да се провокират от развиващите се усложнения или от някои индивидуални особености от страна на пациентите.

Най-ранният и най-важният симптом е болката. Тя е много силна, пробождаща и в началото е на мястото на перфорацията, но бързо се разпространява по целия корем. Болката е постоянна и се засилва при движение и палпация. Това принуждава болния да лежи неподвижно и да диша повърхностно. Най-остра и драматична е болката при перфорация на язва и при остър панкреатит, поради химичното дразнене, предхождащо бактериалната инфекция. Перитонеалната болка има различна продължителност. При неперфоративните перитонити тя не е така силна. Гадене и повръщане в началото имат рефлекторен характер. Повръщането може да бъде слабо и еднократно или многократно и изтощаващо болния. Често се придружава от хълцане. Жаждата е израз на задълбочаващата се дехидратация на организма. Характерен симптом е и липсата на газове и дефекация, както и затрудненото уриниране.

В напредналите стадии на перитонита болните са изплашени, неспокойни, по-късно апатични и сънливи. Заемат принудително положение в леглото, като предпочитат да лежат на гръб, с присвити крака в коленете, щадят всяко движение, изпитват силна болезненост при допир в областта на корема.
Клиничната картина на ограничен остър перитонит не е така бурна. Болката се локализира около възпаления орган, мускулната защита е ограничена в тази област, налице е фебрилитет, но повръщането е рядко.

Дифузният перитонит протича с местни и общи оплаквания. Състоянието на болния е тежко, има уплашен и неспокоен вид, изострени черти на лицето. Очите хлътват и около тях се явяват тъмни кръгове. В началото на заболяването пулсът на болния е ускорен, а по-късно става мек и нишковиден, кръвното налягане спада, температурата е повишена. Локалните симптоми при дифузен перитонит се изразяват с болка, мускулна защита и парализа на червата. Повръщането и тежестта са постоянни симптоми.

Субфреничен или субдиафрагмален абсцес започва с висока температура и септичен характер, болката е в чернодробната област и има чести втрисания. Когато абсцесът е локализиран близо до предната коремна стена се развива клиника на локален перитонит с гадене, повръщане, подуване на корема, тежест и болки при палпация. Когато абсцесът е разположен високо оплакванията са задух, болезненост в междуребрените пространства, плеврален излив и отслабено дишане.

Чести усложнения, характерни за перитонит са електролитният дисбаланс, със значителна хиповолемия, което от своя страна може да стане причина за развитие на шок и остра бъбречна недостатъчност. Възможно е формиране на перитонеален абсцес, развитие на сепсис при генерализация на инфекциозния процес, паралитичен илеус и други.

Без своевременна медицинска намеса острият перитонит представлява животозастрашаващо състояние с висок леталитет.

Поставяне на диагнозата при остър перитонит

Поставянето на диагнозата при остър перитонит изисква бързи мерки и назначаване на комплексни и целенасочени изследвания с цел потвърждаване на предполагаемата диагноза, диференциране от други, протичащи с идентични клинични, лабораторни и образни находки заболявания, при възможност изясняване и на етиологията (причините, довели до развитието на състоянието) с цел оптимизиране на последващата терапия.

Обикновено диагнозата се основава на данните, получени от комплексните изследвания, включващи най-често:

• анамнеза и физикални находки: разпитът на пациентите е със слабо информативен характер, като акцентът е върху наличието на известни рискови фактори, провеждане на перитонеална диализа и известни подлежащи заболявания. От физикалните находки с най-голямо значение е коремната ригидност и симптомът на Блумберг (след натиск и последващо рязко отпускане на ръката е налице изразена болка в съответната коремна област), като се прави и обща оценка на състоянието на пациента
• лабораторна диагностика: изследване на кръв се назначава рутинно, като се проследяват маркерите на възпалението (С-реактивен протеин, СУЕ, фибриноген и други), белият кръвен ред (често се установява значителна левкоцитоза и олевяване), електролитният баланс (при много от пациентите са налице хипокалиемия, хипернатриемия, ацидоза), като въпреки че това не са специфични белези на болестта, наличието им насочва към стесняване на кръга от предполагаеми заболявания. Важна особеност е, че липсата на промени в лабораторните показатели не изключва вероятността от подлежащ остър перитонит
• образни и инструментални изследвания: от образните методи на изследване най-често приложение в диагностиката на перитонит намират ехографията, рентгенографията и компютърната томография. Рентгеновото изследване е добро помощно средство при съмнение за перфорация на кух орган, като се долавя свободен газ в коремната кухина, чести находки са дилатирани, оточни участъци от интестиналния тракт. Рентгенографията е особено полезна при диагностициране на пневмоперитонеум, индикатор за гастроинтестинална перфорация
• други изследвания: при съмнения или диагностични затруднения може да се наложи извършване на парацентеза с изследване на перитонеалната течност, включително и микробиологичен анализ, експлораторен перитонеален лаваж или лапароскопия и други

Диференциалната диагноза при съмнения за остър перитонит най-често налага различаването от остра чревна непроходимост (илеус), жлъчна колика, бъбречна колика, мезентериален лимфаденит и други заболявания на интестиналния тракт с възпалителна, инфекциозна и по-рядко неопластична етиология.

Лечение при остър перитонит

Терапевтичният подход при пациентите, диагностицирани с остър перитонит, включва комплексни, строго индивидуални и целенасочени мерки за овладяване и стабилизиране състоянието на пациента, отстраняване на увредените тъкани, установяване и отстраняване на причините, довели до развитието на болестта, превенция на усложненията, корекция на развилите се усложнения.

Лечението най-общо бива консервативно и оперативно, като в много от случаите се прилага комбинация от двата подхода за постигане на оптимални резултати.

Основните насоки в лечението включват ликвидиране на източника на перитонита (най-често по оперативен път), ограничаване степента на бактериално замърсяване по време на операцията, антибактериално лечение на инфекцията в коремната кухина, евакуиране на токсините по време на операция чрез перитонеална и ентерална диализа с адекватно дрениране на коремната кухина, регулиране на чревната дейност, корекция на наличните лабораторни отклонения, възстановяване на налични нарушения в дейността на други органи и системи (дихателна, сърдечно-съдова).

За постигане на гореизброените цели най-често се налага използването на следните лечебни средства и методи:

• антибиотична терапия: антибиотичното лечение е основен метод на терапия, който стартира почти успоредно с диагностицирането на болестта, като в зависимост от диагностичните находки (и наличието на готови резултати от микробиологичното изследване и антибиограма) се стартира с емпирично антибиотично лечение или целенасочено и специфично такова. Най-често се предпочитат агенти с широк спектър, който включва и анаероби, тъй като флората при перитонит често е смесена (включва аероби и анаероби), прилагани парентерално в определени дози и дозови режими. Често се предпочитат различни представители от голямата група на бета-лактамите (например цефалоспорини, комбинирани с бета-лактамазен инхибитор пеницилини, някои флуороквинолони като моксифлоксацин, някои тетрациклини и други). Терапията често е комбинирана с цел разширяване на спектъра и минимизиране риска от развитие на резистентност
• хирургична намеса: хирургична намеса и извършване на съответната операция се налага по преценка на специалист за отстраняване на причините, довели до развитието на перитонит, намаляване риска от генерализация на инфекциозното огнище, отстраняване на увредени тъкани, при наличие на тежки усложнения със засягане и на други органи. Изборът на оперативна методика и инвазивността на хирургичното лечение се определят строго индивидуално, като преди, по време на и след операцията се назначава подходяща антибиотична профилактика
• симптоматични средства: за облекчаване състоянието на пациентите се прилагат препарати от различни групи, като например противовъзпалителни средства, антипиретици, аналгетици, средства за подобряване на интестиналната дейност, ензимни препарати и други по преценка на лекуващия медицински екип
• корекция на усложненията: в зависимост от вида и особеностите на развилите се усложнения се предприемат различни мерки. Необходима е своевременна корекция на електролитните нарушения с интравенозни вливания, рехидратация, при нужда лечение с кислород, хемотрансфузия, корекция на налични увреждания на дихателната и сърдечно-съдовата система, реанимационни мероприятия и други

Пациентите подлежат на активно наблюдение и проследяване, с цел ранно установяване на налични постоперативни усложнения или усложнения, свързани с болестта.

Прогнозата при остър перитонит се определя строго индивидуално, като значение имат възрастта на пациентите (при възрастните пациенти рисковете от усложнения са по-високи), наличието на други подлежащи заболявания (при полиморбидни пациенти усложненията са по-чести), своевременната медицинска намеса и провеждане на активно лечение. Неглижирането на състоянието, закъснялото лечение, напредналата възраст и наличието на други, системни подлежащи заболявания се асоциират с по-висок риск от развитие на тежки усложнения и леталитет.

Профилактиката е обща и включва висока лична и битова хигиена, ранно лечение на подлежащи заболявания с инфекциозна или възпалителна етиология, подходяща грижа и назначаване на съответните мерки при лица, провеждащи перитонеална диализа.

Заглавно изображение: freepik.com