Други хронични панкреатити МКБ K86.1

› Въведение

› Честота

› Причини

› Патофизиология

› Симптоми

› Диагноза

› Диференциална диагноза 

› Лечение

› Усложнения

Въведение

Хроничният панкреатит представлява хронично възпаление с дифузни фиброзни изменения на панкреасната тъкан, водещо до панкреасна недостатъчност. Както структурните, така и функционалните изменения прогресират и след премахване на етиологичния фактор.

Други хронични панкреатити включват:

• Хроничен панкреатит БДУ
• Хроничен инфекциозен панкреатит
• Хроничен рекурентен панкреатит
• Хроничен рецидивираш панкреатит

Честота

В сравнение с други заболявания, честотата на хроничния панкреатит е трудна за идентифициране. В случаите, когато заболяването се дължи на злоупотреба с алкохол, то може да остане до голяма степен недиагностицирано, тъй като хроничен панкреатит е бавно прогресиращ. Последното проведено епидемиологично проучване е проведено през 2014 г.

Хроничен панкреатит, причинен от злоупотреба с алкохол се среща по-често при мъжете. Докато този, дължащ се на хиперлипидемия, е по-чест при жените. Средната възраст за поставяне на диагнозата е 45 години.

Причини

Най-честите причини за хроничен панкреатит са алкохол, пушене, недохранване, хиперкалциемия, генетични фактори, травма, идиопатичен и много по-рядко се среща инфекциозна етиология. Инфекциозни причинители, които могат да причинят панкреатит са вируси (Coxackie virus, Cytomegalovirus, Hepatit B, Herpes simplex virus, Epstein Barr virus, след атенюирана ваксина срещу заушка, рубеола, морбили), бактерии (салмонела, лептоспироза, легионела), гъби (Aspergillus), гъби (Ascaris, Toxoplasma) и др.

Други хронични панкреатити по-рядко се дължат на прекаран остър панкреатит. По-честа причина за хронифициране на панкреатита са вродените малформации на жлъчните и панкреасните канали, както и на самия панкреас. По-рядко като причина за хроничния панкреатит могат да се обвиняват и различни метаболитни заболявания - белтъчен глад, първичен хиперпаратиреоидизъм, дислипидемии и др., механично запушване на панкреасните канали и тумори, муковисцидоза (при която се отделя жилав секрет, който също запушва каналите), захарен диабет. Съществува предположение за възможна автоимунна генеза на хроничния панкреатит, тъй като в кръвта на болни от хроничен панкреатит се откриват антитела.

При хроничния панкреатит се уврежда панкреасната тъкан. Основният фактор, увреждаш панкреаса са неговите ензими, които преминавайки от панкреасните канали в панкреасната тъкан действат токсично. Настъпват възпалително - дегенеративни промени, разраства съединителна тъкан в панкреаса, а на местата в жлезата се образуват калцификати.

Патофизиология

Различават се две форми на хроничния (рекурентен) панкреатит:

• Хронична нерецидивиращ - с бавна еволюция и слабо изразени симптоми
• Хронично рецидивиращ - с бърза еволюция и добре проявени симптоми

Патогенезата на други хронични панкреатити включва генетични фактори и фактори на околната среда. Различни проучвания са идентифицирали гени за чувствителност към панкреатит, свързани със загуба на функционални мутации. Едната от теориите е тази за нарушената бикарбонатна секреция, която не може да отговори на повишената секреция на панкреатични протеини. Това изобилие на протеини впоследствие се комбинират, за да образуват запушване в лобулите и каналите. Това води до калцификация и образуване на камъни.

Друга теория включва интрапаренхимно активиране на храносмилателни ензими в панкреасната жлеза. Едно скорошно проучване предполага, че алкохолът намалява способността на клетката да реагира на калциевото сигнализиране. Това променя механизма за обратна връзка и активира цикъл, водещ до клетъчна смърт.

Симптоми

Клиничната картина зависи от степента на засягане на жлезата. Основните симптоми са:

• Болка в корема
• Диспептични оплаквания
• Консумативен синдром
• Екзокринна недостатъчност
• Ендокринна недостатъчност

Водещ симптом е тъпа, локализирана, рецидивираща болка в горната част на корема, епигастриума и ирадиираща назад към гърба. Може да бъде и дифузна. Болката може да се провокира от храна и алкохол, но може да се прояви и на гладно. Може да има различен интензитет. С прогресиране на заболяването болката може да намалее, но обикновено остава постоянна. Обикновено не се повлиява от прием на спазмолитици и аналгетици.

Болката нарушава апетита. Има безапетитие, повръщане, отпадналост, загуба на тегло, неприятно чувство в устата на горчиво, запек, който може да премине в диария, подуване на корема, метеоризъм. Загубата на тегло в началото се дължи на ограничаване приема на храна, а впоследствие поради нарушеното храносмилане на хранителните вещества.

Диагноза

Диагнозата други хронични панкреатити се основава на изследвания за функцията и структурата на панкреаса. Серумната амилаза и липаза могат да бъдат умерено повишени в случаи на хроничен панкреатит. Тестът за стимулиране на секретин се счита за най-добрия тест за диагностициране на хроничен панкреатит. Други изследвания, използвани за диагностициране на панкреатит, са серумен трипсиноген, компютърна томография, ултразвук и биопсия.

Когато хроничен панкреатит е причинен от генетични фактори или има съмнение за генетично увреждане, могат да бъдат открити повишени стойности на имуноглобулини, ревматоиден фактор и антитела срещу гладката мускулатура.

При компютърна томография може да се установи дилатация на панкреаса и жлъчните пътища, атрофия на панкреаса, множество калцификации и уголемяване на самата жлеза.

Диференциална диагноза

В диференциално диагностично отношение трябва да се имат предвид всички заболявания, които протичат с коремна болка, протичащи с периоди на ремисия. Сред такива заболявания са:

• Язвена болест на стомах или дуоденум
• Холецистит и холелитиаза
• Хронична мезентериална исхемия
• Остър панкреатит
• Холангит

Лечение

Лечението на хроничния панкреатит включва следните мероприятия:

• Отстраняване на причината за развитие на хроничния панкреатит.
• Режим на покой.
• Хранителен режим - ограничаване на мазни и други храни, които са трудно разградими.
• Контрол на болката (прилагат се аналгетици и нестероидни противовъзпалителни средства).
• Заместителна терапия с панкреасни ензими във фазата на ремисия.
• Ензимни инхибитори във фазата на обостряне.

Хирургично лечение, при невъзможност да се повлияе заболяването от медикаменти. Индикациите за хирургично лечение включват:

• Панкреатичен абсцес, фистула или псевдокиста
• Панкреатичен асцит
• Механична обструкция на общия жлъчен канал
• Стеноза на дуоденум, водещо до чревна непроходимост
• Варикозно кървене поради тромбоза на лиеналната вена

Усложнения

Хроничен панкреатит има много усложнения, включително:

• Образуване на псевдокисти, които могат да доведат до жлъчна обструкция
• Повтарящ се остър панкреатит, особено при алкохолици, които продължават да пият
• Венозна тромбоза на слезката
• Панкреатичен асцит или плеврален излив
• Диабет

Трябва също да се отбележи, че пациентите с други хронични панкреатити са изложени на повишен риск от развитие на рак на панкреаса.

Изображения: freepik.com