Лечение при рак на пикочния мехур

Тревожната тенденция за нарастване честотата на неопластичните заболявания (тумори, рак) се наблюдава в световен мащаб.

Злокачествените новообразувания обикновено се асоциират с по-агресивно протичане, затруднения в лечението, необходимост от комплексно и продължително лечение и неблагоприятна прогноза. Могат да ангажират всички органи и структури, като по-често се откриват в определени локации.

Един от честите тумори, ангажиращи отделителната система (но с относително нисък дял от цялостния процент ракови новообразувания), е карциномът на пикочния мехур. Болестта се развива предимно при лица над 50 години, като засяга по-често представителите на силния пол.

Подобно на редица други ракови образувания и тук конкретните причини за развитието на болестта не са напълно изяснени, като се обсъждат многобройни рискови фактори, свързани главно с неблагоприятна професионална и работна среда (въздействие на различни химикали и вредни субстанции), тютюнопушене, прием на забранени субстанции, някои подлежащи заболявания (засягащи отделителната система или такива със системен характер) и други.

Полезна и подробна информация за отделните форми при рак на пикочния мехур, особеностите в клиничното протичане и методите за диагностициране на неоплазмата може да намерите в раздел Заболявания:

• Злокачествено новообразувание на пикочния мехур

Независимо от причините, довели до развитието на болестта, ранното откриване (поставяне на правилна диагноза), определяне на стадия, точната локализация (туморите могат да засегнат различни анатомични части на пикочния мехур, като например предна или задна стена, шийка на мехура, триъгълник, купол на пикочния мехур, отвор на уретера) и назначаването на адекватно, съобразено с индивидуалните особености на конкретния пациент лечение при рак на пикочния мехур са от ключово значение за подобряване на качеството и продължителността на живот.

Хирургично лечение (операция) при рак на пикочния мехур

Хирургичното лечение е едно от най-често прилаганите не само в комплексната терапия при рак на пикочния мехур, но и за лечението на злокачествените новообразувания като цяло.

Оперативното отстраняване на туморите, особено в ранните стадии на процеса (при липса на близки и далечни разсейки, при ограничение на тумора в рамките на съответния орган), се асоциира с добра прогноза и добра петгодишна преживяемост.

Хирургичното лечение при карцином на пикочния мехур включва различни техники и подходи, които се определят индивидуално в зависимост от многобройни фактори (локализация и стадий на тумора, наличие на подходяща апаратура и обучен за целта персонал).

В някои случаи може да се приложи щадящ оперативен подход и отстраняване само на неоплазията (при наличие на малки размери и ограниченост в рамките на органа), но често, поради късно поставяне на диагнозата и напредване на процеса, се налага цялостно отстраняване на пикочния мехур с или без отстраняване на разположените в близост лимфни възли (регионални лимфни възли), а в някои случаи и съседни структури и органи (при наличие на близки метастази).

Най-често се прилагат някои от следните оперативни методики и подходи:

• трансуретрална резекция на тумора: представлява процедура за отстраняване на тумори на пикочния мехур, разположени във вътрешните слоеве, без да са мускулно инвазивни. Може да се извърши и с помощта на специален лазер, чрез който се унищожават раковите клетки. Осъществява се под обща (генерализирана, системна) анестезия или под регионална анестезия (лекарствата водят до обезчувствяване на тазовата област). Манипулацията се извършва трансуретрално (прониква се през уретрата), благодарение на което не е необходимо извършването на разрези и се наблюдава по-бързо възстановяване на пациентите. В много лечебни заведения след извършване на манипулацията се прилага еднократно локална (вътре в пикочния мехур) химиотерапия за отстраняване и унищожаване на евентуално останали ракови клетки
• цистектомия: цистектомията може да бъде пълна (цялостно отстраняване на пикочния мехур) или частична (отстраняване само на определени участъци от мехура). Частична цистектомия се прилага в случаите на добре обособен карцином в сравнително ранен стадий, без наличие на близки и далечни метастази, който засяга само определена анатомична област от пикочния мехур. Частичната цистектомия се отличава с щадящ характер, по-бързо възстановяване на пациента и добра прогноза. Радикалната (пълна) цистектомия включва отстраняване на целия пикочен мехур с или без разположените в близост лимфни възли, част от уретерите, а при мъжете често се налага и отстраняване на простатата и семенните везикули. При жените в хода на радикална цистектомия може да се наложи и отстраняване на матката, яйчниците, части от влагалището (в зависимост от инвазивността на туморния процес). Радикална цистектомия се извършва с помощта на стандартните хирургични разрези през корема или чрез ендоскопска техника (с няколко малки инцизии в долната част на коремната област). Цялостната цистектомия, макар и ефективен метод за лечение и ерадикация на туморния процес, носи след себе си редица неудобства за пациентите (еректилна дисфункция при мъжете, преждевременна менопауза при жените, репродуктивни нарушения и други)
• реконструктивна хирургия на пикочния мехур: след извършване на радикална цистектомия е необходимо създаване на нов пикочен мехур, като за целта най-често се използват сегменти от червата. При повечето пациенти реконструираният по този начин пикочен мехур позволява нормално уриниране и обслужване
• други оперативни техники и интервенции: в зависимост от индивидуалните особености и състояние на пациента, както и от наличното оборудване, техника и обучен персонал, могат да се извършват и други оперативни интервенции за отстраняване на разположените в пикочния мехур тумори, както и за възстановяване впоследствие на целостта на мехура

В някои случаи оперативното лечение се извършва на няколко етапа (в няколко последователни операции във връзка с естеството и вида им), а при някои пациенти оперативното лечение може да се проведе и само в един етап (една операция, в рамките на която се осъществява отстраняване на карцинома и възстановяване целостта на пикочния мехур).

Оперативното лечение крие своите рискове от поява на усложнения, като най-често това са кървене (по време на операцията и след това), развитие на бактериална инфекция при проникване на патогени през оперативното поле, недостатъчно пълно отстраняване на раковите клетки (особено при липса на последваща химиотерапия или лъчетерапия) и рецидив на болестта.

За ускоряване на възстановителните процеси и облекчаване състоянието на пациентите често се препоръчва провеждане на съответната физиотерапия и рехабилитация в специализиран за целта лечебен център.

Други методи за лечение при рак на пикочния мехур: лекарства, лъчетерапия

За подпомагане и повишаване на ефективността на хирургичното лечение често се прилагат и други терапевтични подходи, преди или след операцията (неоадювантно или адювантно лечение).

При някои пациенти медикаментозното лечение и/или лъчетерапия се прилагат при невъзможност или наличие на противопоказания за провеждане на оперативно лечение, както и при неоперабилни пациенти (агресивен карцином в напреднал стадий с наличие на многобройни близки и далечни метастази).

В подобни ситуации (и в други случаи по преценка на лекуващия медицински екип) се назначава лъчетерапия с или без провеждане на медикаментозна терапия.

Лекарственото лечение при рак на пикочния мехур обикновено включва използването на средства, които потискат размножаването на туморните клетки или причиняват директно тяхната смърт по различни механизми, като най-често се прилагат химиотерапия и имунотерапия (биологично лечение).

Прилагането на медикаментозно лечение или лъчетерапия преди оперативното лечение цели смаляване размерите на тумора и улесняване на неговото пълно отстраняване, докато приложението на тези средства след оперативното лечение има за цел унищожаване на случайно останали единични ракови клетки след хирургичната намеса или повлияване на налични далечни метастази.

Различават се:

• химиотерапия за лечение при рак на пикочния мехур: за лечение на карцином на пикочния мехур се прилагат системна химиотерапия или локална (интравезикална, вътре в самия пикочен мехур) химиотерапия, които от своя страна в зависимост от броя на използваните лекарства се подразделят на монохимиотерапия (използване на само един лекарствен агент) и полихимиотерапия (използване на две или повече лекарства). Системната химиотерапия се предпочита при наличие на близки и/или далечни метастази, докато локалната се предпочита при малки, ограничени тумори с повърхностна локализация. Обикновено се назначава полихимиотерапия във връзка с високия риск от развитие на лекарствена резистентност при използване на само един агент. Често използвани агенти за интравезикална химиотерапия са митомицин, гемцитабин, цисплатин, доксорубицин, валрубицин, а при системна химиотерапия най-често се използват метотрексат, доксорубицин, цисплатин, гемцитабин в подходяща комбинация и дозов режим. Полихимиотерапия се асоциира с по-нисък риск от развитие на сериозни нежелани ефекти (обикновено са налице преходни стомашно-чревни оплаквания и неразположение, хематологични нарушения и други, които са предвидими и срещу които могат да се вземат превантивни мерки)
• имунотерапия за лечение при рак на пикочния мехур: биологичното лечение цели подобряване на имунната защита на организма и създаване на механизми за справяне с туморните агенти. За целта се прилагат различни субстанции парентерално (интравенозно, интрамускулно, подкожно) или перорално (под формата на таблетки), като подобно на химиотерапията могат да се приложат системна или интравезикално (директно в пикочния мехур). Често прилагана интравезикална терапия за лечение на карцином на пикочния мехур е приложението на БЦЖ (Bacillus Calmette-Guerin). Често се прилага и интерферонова терапия (различните видове интерферон също могат да бъдат приложени интравезикално), моноклонални антитела и различни имуномодулиращи агенти (ниволумаб, авелумаб, пембролизумаб и други). В ход на разработване са различни препарати за таргетно лечение, но много от тях не са преминали необходимите клинични проучвания и са достъпни само в определени райони на света (в специализирани лечебни заведения). При провеждането на имунотерапия често се наблюдават относително леки странични прояви, най-често включващи грипоподобна симптоматика, гадене, дискомфорт, общо неразположение, промени в хемопоезата и други
• лъчетерапия за лечение при рак на пикочния мехур: лъчетерапията се прилага самостоятелно (по-рядко) или в комбинация с някои от другите лечебни подходи при рак на пикочния мехур. Обикновено се облъчва само определена зона от тялото, с цел предпазване от развитието на сериозни странични ефекти със системен характер. Лъчечувствителността на карцинома на пикочния мехур не е особено висока, поради което този метод се прилага обикновено като алтернативен, както и за повлияване на някои от далечните метастази

Всяко лечение крие своите рискове и медикаментозното лечение и лъчетерапията не правят изключение.

Преди назначаването и провеждането им при съответните пациенти е необходимо разясняване на възможните рискове и ползи от терапията и при възможност предприемане на превантивни мерки за облекчаване на поне част от нежеланите прояви (например назначаване на подходяща антиеметична терапия в хода на химиотерапията).

В случаите, при които лечението на карцинома на пикочния мехур се асоциира с по-висок риск за пациента в сравнение с евентуалните ползи (при напреднали и агресивни форми в краен стадий, както и при наличие на множество разсейки) се назначава палиативно лечение, което цели облекчаване на болките и дискомфорта на пациента, повлияване на част от симптомите на болестта.

Мерки след провеждане на лечение при рак на пикочния мехур

Подобно на всички злокачествени заболявания и при неоплазмите на пикочния мехур се наблюдава висок риск от рецидив на болестта (повторно развитие на рак на пикочния мехур, проявяваща се със същата локализация или в други части на мехура).

Поради тази причина поведението на лекарите и пациентите след провеждане на успешна терапия при рак на пикочния мехур е от изключително важно значение.

Препоръчва се:

• редовно проследяване на пациентите: първоначално се препоръчват профилактични изследвания на всеки шест месеца, които впоследствие (след две години) се провеждат веднъж годишно и обикновено включват физикален преглед, образна и лабораторна диагностика (изследване на кръв и урина за наличието на специфични маркери на болестта, ехографско изследване, при необходимост и компютърна томография)
• елиминиране на рисковите фактори: в редките случаи на установяване на конкретната причина за развитието на болестта (или предполагаемите рискови фактори, улеснили развитието на процеса) се препоръчва тяхното ограничаване или пълно елиминиране. В някои случаи това е равносилно на смяна на работното място, а в други налага отказ от тютюнопушене и промени във вредните навици
• подобряване на цялостното здравословно състояние: лечението при рак на пикочния мехур често води до изчерпване на силите на пациентите и понижение на общия имунитет, поради което се препоръчват активни мерки за неговото подобрение, които най-често включват промени в диетата (пълноценното и здравословно хранене), прием на добавки (витамини, минерали, билки, лечебни растения с доказани ефекти и безопасност), подобряване на физическата активност, справяне с ежедневния стрес (медитация, йога, техники за релаксация) и други

Своевременното лечение при рак на пикочния мехур и последващото активно проследяване на пациентите намалява рисковете от сериозни дългосрочни последици, подобрява качеството и продължителността на живот на пациентите.