Злокачествено новообразувание на пикочния мехур

от 16 окт 2014г., обновено на 08 дек 2022г.

Пикочният мехур (vesica urinaria) е кух, мускулест орган, разположен в кухината на малкия таз. Намира се под симфизата, към която приляга предната му част и от която се отделя с мастна тъкан, преминаващ в перитонеума и покриваща горната му част. У мъжете към задно-долния отдел на пикочния мехур (неговото дъно) приляга простатната жлеза, която обхваща шийката на мехура и задната уретра. Дорзално е разположен ректумът, отделен от пикочния мехур и простатната жлеза с тънка апоневроза (фасция на Деновилиер). Женският мехур е разположен по-ниско в таза. Долната му част лежи върху матката и влагалището, а под тях се разполага ректумът.

Стената на пикочния мехур е изградена от три слоя:

лигавичен (tunica mucosa), съставен от преходен епител (уротел);
мускулатура (m.detrusor urinae), състоящ се от външен и вътрешен предимно надлъжни, и среден - циркулярен;
адвентиция - представлява серозно-съединителнотъканна структура, богата на кръвоносни и нервни елементи.

Подробна информация за анатомия на пикочен мехур може да прочетете при:

Пикочен мехур (vesica urinaria)

Злокачествено новообразувание на пикочния мехур съставлява 3-5% от всички тумори при човека и около 1/2 от малигномите на пикочно-полова система. Най-често засяга хората над 50-годишна възраст и се среща предимно при мъже. В световен мащаб, всяка година се диагностицират приблизително 275 000 случаи на рак на пикочния мехур. В развитите страни, в 90% от случаите на малигном на мехура се касае за транзиторно клетъчен мехур(ТСС). В развиващите се страни, особено в Близкия Изток и Африка, най-често се доказва хистологично сквамозноклетъчен карцином, който се асоциира с инфекция с Schistosoma haematobium. Настоящи проучвания посочват, че уротелиалният карцином е най-честия урологичен рак в Китай. По данни от Националния раков регистър у нас през 2010 година са диагностицирани 1515 случаи заболели от рак на пикочния мехур, от които 1186 са мъже и 329 жени.

Етиологията и патогенезата не са напълно изяснени. Допуска се, че през кожата, стомашно-чревния тракт и белите дробове в организма проникват бензин, алфа- и бета-нафтиламин, 4-аминофенол, които се отделят чрез урината. Под тяхно влияние уротелът на мехура метаплазира в плосък, цилиндричен и жлезист. Значение се отдава на възпалителните заболявания, пушенето и задръжката на урина в пикочния мехур. Никотинът чрез разтройство и стимулиране на обмяната на триптофана действа канцерогенно на мехурната лигавица. Наблюдават се и тумори на пикочния мехур при болни с Балканска ендемична нефропатия, при продължителна употреба на аналгетици, кофеин и др., при хиперхолестеринемия, при интоксикация с тежки метали, при употреба на захарин и др.

Патоморфологично се установяват тумори на пикочния мехур с единична и множествени локализации. Развиват се на различни места, по-често странично и по задната страна на мехура, на тригонума, около него и по-рядко на върха.

Туморите на пикочния мехур се подразделят на първични (97%), възникващи от тъканите на мехура, и вторични (4%) с произход от други органи. Първичните биват с епителен и неепителен произход.

1. Неепителни тумори - рядко срещани доброкачествени неепителни тумори биват фиброми, миоми, хемангиоми, а от злокачествените - саркоми.

2. Епителни тумори - могат да нарастват към празнината на пикочния мехур (екзофитна форма) или да инфилтрират неговата стена (ендофитна форма).

По своята хистологична характеристика епителните тумори се разделят на:

1. Преходноклетъчен карцином - наподобява форма на цветно зеле, покрит е с груби въси и се разполага на широка основа, при допир лесно кърви. Той ангажира кръвоносните съдове и инфилтрира дълбоките слоеве на стената на мехура.

2. Плоскоклетъчен карцином - възниква на базата на предшестваща епителна метаплазия или на преходноклетъчен карцином. Макроскопски се презентира под формата на възелче или инфилтративно образувание.

3. Жлезисти карциноми (аденокарциноми) - по-рядко се срещат (по-малко от 2% от първичните тумори на пикочния), произхожда от жлезистия епител. Възникват при гранулиращ цистит или вследствие на уротелиална метаплазия.

4. Крайно недиференцирани карциноми - представлява възловидни инфилтративни образувания.

5. Карцином на място (carcinoma in situ) - характеризира се с клетъчен и ядрен атипизъм и задебеляване на епителния слой, без инфилтрация на подлежащата мускулатура.

Други редки форми на злокачествено новообразувание на пикочния мехур включват: лейомиосарком, рабдомиосарком, карциносарком, лимфом и дребноклетъчен карцином.

Опростена класификация на неоплазмите на пикочния мехур разделя заболяването на 4 стадия:

стадий I - туморът обхваща само лигавицата и субмокозата на мехура;
стадий II - туморът инфилтрира мускулатурата на пикочния мехур;
стадий III - туморът инфилтрира цялата стена на мехура и околомехурната тъкан, налице са метастази в регионални лимфни възли;
стадий IV - туморът ангажира съседни органи и има налице далечни метастази (разсейки).

TNM класификация на рак на пикочния мехур. Според тази класификация наличието на тумор се обозначава с T (тумор), а дълбочината на инфилтрация - с цифрите 1, 2, 3 и 4, поражението на регионални лимфни възли - N (nodulus) и наличието на далечни метастази - M (metastases):

CIS - карцином ин ситу, високо степенна дисплазия, ограничава до епитела;
Та - папиларен тумор, ограничен в епитела;
Т1 - туморна инвазия в ламина проприа;
Т2 - туморна инвазия в мускулния слой;
T3 - тумор, ангажиращ перивезикалната мастна тъкан;
T4 - тумор, ангажиращ съседни органи като простатна жлеза, ректум или странична стена на таза;
N0 - не се откриват метастази в регионални лимфни възли;
N1 - откриват се метастази на лимфни възли;
М0 - не се откриват далечни метастази;
M1 - налични метастази в отдалечени органи.

Клинично злокачествено новообразувание на пикочния мехур се презентира най-често с поява на хематурия (кръв в урината). В 70-80 % от случаите тя може да бъде обилна, със или без съсиреци. Отначало е безболезнена, но по-късно се появяват и болки при уриниране. В крайните стадии на заболяването, вследствие на разпада, урината става кървава и гнойна (пиурия).

При обхващане на уретерите и околомехурното пространство от страна на тумора, уретерите и легенчето се разширяват. Появяват се болки в бъбреците, таза и тазовите органи. Развива се пиелонефрит (възпаление на бъбрека и бъбречното легенче) с висока температура, сепсис или хронична бъбречна недостатъчност. Туморът може да притиска кръвоносните и лимфните съдове на таза и да причини застой в скротума и долните крайниците. Появява се и обща отпадналост, безапетитие, сухост в устата, гадене и повръщане.

Диагнозата на злокачествено новообразувание на пикочния мехур се поставя чрез: разпит на болния, оглед и палпация на корема и таза, извършват се лабораторни изследване на урина и кръв. Цитологичното изследване има голямо значение за ранно откриване на туморите, като в 90% от случаите на карцином тестът е положителен. От специалните образни методи на изследване в съображение влизат: ехографията, венозната урография (ЕУГ), КАТ, тазова артериография, тазова флебография (изследване на тазовите вени), лимфография (изследване на лимфните съдове), прилагат се и радиоизотопни изследвания, взема се материал за биопсия.

Лечението на злокачествено новообразувание на пикочния мехур е комплексно и се определя предимно от хистологичната характеристика на тумора и стадия на развитие на малигнения процес. Включва следните основни терапевтични подходи:

1. Хирургично лечение - като първа линия на лечение в съображение влизат ендоскопските хирургични методики ТУР (трансуретрална резекция) или лазер. Тези методи се предпочитат при единични папиларни карциноми, както и при множествената им локализация. При множествената форма, когато туморите не са много и са достъпни, може да се извърши ТУР (с или без лазер) и лечение с цитостатици. В случаите, когато е невъзможно извършването горните методи се пристъпва към отворена хирургична интервенция. В зависимост от локализацията на тумора се правят: резекция на мехура, на тумора и реимплантация на уретера в здраво място. При биопсично установяване на тумори и на други места в пикочния мехур, след резекцията се назначава лъчелечение. При тумори, обхванали голяма повърхност от мукозата или прораснали в дълбочина , се извършва цистектомия.

2. Лъчева терапия - прилага се самостоятелно или в комбинация с операция, като неоадювантен или адювантен терапевтичен способ.

3. Химиотерапия и имунотерапия. Лечението с цитостатици има за цел да унищожи всички туморни клетки, които могат да се появят по-късно, т.е. да се намали процента на рецидивите. Тя може да се приложи като локална или системна и като моно- и полихимиотерапия.

Имунотерапията с Бацила на Calmette-Guérin (BCG, БЦЖ) се прилага при пациенти с първичен или рецидивиращ карцином, предимно за лечение на повърхностните тумори, CIS, включително и за профилактика на рецидиви. Комбинира се с химиотерапия при напреднали инвазивни тумори.

Подробна информация за специфичните локализации на малигномите на пикочния мехур може да прочетете при: