Латерална стена на пикочния мехур МКБ C67.2

Ракът на пикочния мехур е второто по честота онкологично заболяване на урогениталния тракт. Представлява 7% от новодиагностицираните случаи на злокачествен тумор при мъже и 2% при жени. Средната възраст при поставяне на диагноза е 65 години. В 85% от случаите на рак на пикочния мехур заболяването е ограничено в органа, а при 15% от заболелите малигненият процес е дисеминиран в регионални лимфни възли или отдалечени органи.

Етиологията на злокачествен тумор на латерална стена на пикочния мехур все още остава неуточнена. За основен рисков фактор се определя тютюнопушенето, като се смята, че 50% от случаите при мъже и 31% при жени се дължат на този вреден навик. Онкологичният риск при пушачи е 2-6 пъти по-висок в сравнение с непушачи. Каузативни агенти са алфа- и бета-нафтиламин, които се екскретират в урината на пушачи. Професионалната експозиция с канцерогенни вещества е причина за 15-35% от случаите на рак на пикочния мехур при мъже и 1-6% при жени. Изложени на риск са работниците в химическа, бояджийска, каучукова, петролна, кожухарска и печатарска промишленост. Специфични професионални канцерогени са бензидин, бета-нафтиламин и 4-аминобифенил. Латентният период между експозицията и развитието на тумора е различно дълъг. Пациентите, подлежащи на лечение с циклофосфамид (Cytoxan), използван за различни ракови заболявания, също са изложени на повишен риск. Увреждането на уротелиума (епитела на пикочния мехур), предизвикано от инфекция, медицинска апаратура и камъни увеличава риска от поява на неопластичен процес.

Патоморфологично, в приблизително 90% от случаите на рак на латерална стена на пикочния мехур, се откриват преходноклетъчни (транзиторноклетъчни) карциноми. Макроскопски тези тумори се презентират под формата на папиларна, екзофитна лезия. По-рядко възникват ендофитни или язвени форми. Екзофитните тумори, обикновено, са повърхностни по природа, докато ендофитните прорастват в дълбочина и имат агресивен растеж.

Други тумори с епителен произход са:

• аденокарцином (по-малко от 2%) - изключително рядък, възниква след жлезиста метаплазия и cystitis cystica, бива слузообразуващ и пръстеновидноклетъчен;
• сквамозноклетъчен карцином (5-10%) - асоциира се с шистозомиазния цистит и се отличава с по-сериозна прогноза, тъй като обикновено в момента на откриването му туморът е с инфилтрация и разязвяване;
• недиференциран карцином (по-малко от 2%);
• смесен карцином (4-6%) - състои от транзиторни, жлезисти, плоскоклетъчни или недиференцирани клетъчни елементи.

Редки епителни неоплазии идентифицирани в пикочния мехур са: вилозен аденом, карциноидни тумори, карциносаркоми и меланоми. Неепителните малигнени образувания на пикочния са диагностицират рядко и могат да включват: феохромцитом, лимфом, хориокарцином, различни мезенхимни тумори (рабдомиосарком, леймиосарком, ангиосарком).

Ракът на простатата, маточната шийка и правото черво могат да ангажират пикочния мехур чрез директна инфилтрация. Най-често срещаните туморни метастази в пикочния мехур включват: меланом, лимфом, рак на стомаха, на гърдата, на бъбреците и белия дроб.

Клиничната картина на злокачествено новообразувание на латерална стена на пикочния мехур се характеризира с поява на кръв в урината (хематурия). Хематурията е водещ симптом при 85-90% от пациентите с рак на пикочния мехур. Тя може да бъде видима с невъоръжено око (макроскопска) или да се открива при микроскопско изследване на урина. По-често е спорадична, с периоди без наличие на кръв в урината и в началото не е съпроводена с болка. При малък процент от пациентите, хематурията се придружава от дизурия (парене и болка при уриниране), полакиурия, позиви за уриниране без отделяне на урина, затруднено уриниране. Дизурията се установява и при карцином на място (carcinoma in situ). При по-големи тумори с обструкция на вътрешния отвор на уретер се установява болка по хода на пикочопровода, развива се хидроуретер и хидронефроза. Симптомите на напреднало заболяване са: болка в костите от костни метастази, болка в поясна област поради наличие на метастази в ретроперитонеалното пространство, палпируема туморна маса над симфизата, оток на долните крайници поради обструкция на лимфния оток.

Диагнозата на рака на латерална стена на пикочния мехур се поставя на базата на следните клинични и параклинични изследвания:

• анамнеза и обективно изследване - дават информация за давността на оплакванията, тяхната характеристика, в някои случаи се опипва маса;
• цистоскопия с цитологично изследване на урина - открива ракови клетки;
• биопсия и хистологично изследване на биопсирания тъканен материал;
• ехография на пикочния мехур - определя формата, големината на лезията и степента на прорастване в мехурната стената;
• екскреторна урография - екзофитните тумори се визуализират като дефект в изпълването на лумена;
• КАТ - установява степента на разпространение на злокачествения процес, открива метастази в лимфни възли и отдалечени органи;
• ЯМР - характеризира степента на туморна инвазия в стената на пикочния мехур и открива уголемени тазовите лимфни възли;
• костна сцинтиграфия.

Лечението на рака на латерална стена на пикочния мехур се определя главно от стадия на злокачествения процес. Основен е хирургичният метод при повърхностни, неивазиращи мехурната стена лезии е ендоскопския - трансуретрална резекция (ТУР) с електрорезекция или лазер. Като допълнителни методи след хирургичната интервенция се използват интравезикалната химиотерапия и имунотерапия, имащи за цел контрол над рецидивите.

Инфилтративните тумори в напреднал стадии налагат извършването на радикална цистектомия (премахване на пикочния мехур) едновременно с простатата при мъжа и матката при жените. Извършва се деривация на урината чрез извеждане на уретерите на повърхността на кожата или чрез изграждане на нов пикочен мехур от чревен сегмент. При налично метастатични заболяване се назначава полихимиотерапия чрез комбинация на два и повече химиотерапевтици.