Купол на пикочния мехур МКБ C67.1

Злокачествените тумори на пикочния мехур са едни от най-честите неоплазии на отделителната система. Възникват предимно при мъже след 60-годишна възраст. В България през 2011 г. са диагностицирани 1634 случаи на малигном на пикочния мехур, от които 1277 са мъже и 357 са жени. В световен мащаб, всяка година се диагностицират около 275 000 нови случаи, като 108 000 умират от това заболяване.

Купол на пикочния мехур представлява горно-предната част на пикочния мехур, която след изпразването му придобива заострена форма и се нарича apex vesicae. Тази част на мехура се засяга сравнително по-рядко от злокачествен процес.

Етиологията на туморите на купол на пикочния мехур не е уточнена. Редица екологични, производствени и поведенчески фактори допринасят за появата на злокачествен процес в този орган. Тютюнопушенето се определя като основен рисков фактор, поради съдържащите се в цигарения дим канцерогенни вещества - алфа- и бета-нафтиламин, който се екскретират с урината на пушачите. Експозицията на химически вещества (ароматни амини) при заети в бояджийската, каучуковата и пластмасовата индустрия повишава риска значително, в сравнение с останалото население. В много от развиващи се страни, особено в Близкия Изток, инфекцията с Schistosoma haematobium (Шистозома хематобиум) е причина за повечето случаи на плоскоклетъчен карцином на пикочния мехур. В проучване от Египет, 82% от пациентите с рак на пикочния мехур, носят яйца шистозома в стената на пикочния мехур.

Хистологичните форми на злокачествено новообразувание на купол на пикочния мехур биват:

1. Епителни злокачествени тумори (карциноми) - откриват се в 95% от случаите и се подразделят на:

• транзиторноклетъчен (преходноклетъчен) карцином - 90%;
• сквамозноклетъчен карцином - 6%;
• аденокарцином - 2%;
• недиференциран карцином - 2%.

2. Неепителни - съставляват 5% от мехурните неоплазии:

• лимфом;
• феохромоцитом;
• неврофибром;
• сарком;
• карциносарком;
• рабдомиосарком;
• леймиосарком;
• ангиосарком.

Транзиторноклетъчните карциноми най-често се появяват като папиларни, екзофитни лезии и по-рядко като ендофитни тумори. Първата група, обикновено, са повърхностни по природа, докато ендофитните са инвазивни и инфилтрират в дълбочина стената на пикочния мехур.

Клиничната картина на заболяването е разнообразна и не съществува строга зависимост между степента на развитие на туморния процес и оплакванията на болния. Хематурията е най-честия инициален симптом, който се установява при 85% от заболелите. Тя може да бъде макро- или микроскопска, с или без съсиреци, да се наблюдава в началото, края на микцията или да е тотална. В началото най-често е неболезнена, но на по-късен етап се появява болка по време на уриниране. В повечето случаи хематурията се появява спорадично, рядко е постоянна.

Дизурични смущения като парене при уриниране или болезнено уриниране, полакиурия (често уриниране), безрезултатни позиви за уриниране, се наблюдават при 20-30% от пациентите. Тези симптоми са по-характерни за карцинома ин ситу (CIS). При напреднал малигнен процес и локализация на тумора в областта на купола на пикочния мехур се установява наличие на надпубисна туморна маса, задръжка на урина, оток на долните крайници и скротума, пиурия, инфекции на пикочни мехури и горните отдели на отделителната система, обща отпадналост, загуба на апетит, анорексия, анемия.

Диагнозата на злокачествен тумор на купол на пикочния мехур се поставя въз основа на данни от:

• разпит на болния и физикален преглед;
• анализ на урина за наличие на еритроцити (хематурия) и цитологично изследване за наличие на злокачествени клетки;
• образни методи на изследване:

• екскреторна урография - полезна за визуализиране състоянието на горни пикочни пътища, откриване на асоциирани уротелиални тумори, наличен дефект в изпълването на пикочния мехур;
• ехографско изследване - трансабдоминална или трансректална;
• компютърна томография (CT) на корем и таз - във всички случаи на тумор на пикочния мехур, контрастно-усилената CT дава подробна информация за дълбочина на туморна инфилтрация, ангажирането на регионални лимфни възли, съседни и отдалечени органи;
• MRI (ядрено-магнитен резонанс) - притежава 75% чувствителност и 96% специфичност при откриването на метастази в лимфни възли при пациенти с инвазивен рак на пикочния мехур;
• рентгенография на гръден кош - откриват се белодробни
  метастази;
• изотопно сканиране на кости;
• цистоскопия - чрез нея се виждат промените в мехурната лигавица, определя се хистологията и стадия на заболяването.

Лечението на злокачествено новообразувание на купол на пикочния мехур включват комплекс от терапевтични подходи - хирургично лечение, лъчева терапия, химиотерапия и имунотерапия. Изборът на терапевтичен метод се определя от стадия на заболяването, хистологичната характеристика на тумора и степента на инфилтрация в стената на мехура.

Лечението на повърхностните тумори, които не инвазират мускулния слой (Та, Т1, карцином ин ситу) започва с трансуретрална резекция на тумор (ТУР). Последващото лечение е както следва:

• малки по обем, с ниска злокачественост (нисък туморен грейдинг) тумори подлежат на еднократна, постоперативна интравезикалната химиотерапия;
• високорискови уротелиален карцином (Ta, T1 и CIS) - интравезикалното приложена BCG ваксина;
• персистиращи или рецидивиращи тумори с висок риск - повторна резекция с последваща интравезикалната терапия с интерферон алфа или гама, като се обмисля цистектомия.

Лечението на тумори, инфилтриращи мускулния слой на пикочния мехур е, както следва:

• радикална цистопростатектоми (при мъже);
• радикална цистектомия при жени с ревизия на тазовите органи;
• двустранна лимфаденектомия тазови лимфни възли (стандартна или разширена)
• деривация на урината;
• неоадювантна химиотерапия - може да удължи преживяемостта след операция.

Химиотерапевтичните схеми за лечение на метастатичен рак на пикочния мехур, включват:

• метотрексат, винбластин, доксорубицин (адриамицин) и цисплатин;
• гемцитабин и цисплатин.