Ендометриум МКБ C54.1

Ракът на маточната лигавица (ендометриум) съставлява над 90% от случаите на рак на матката и обикновено се развива при жени след настъпване на менопауза. Злокачествените тумори на ендометриум са най-честите гинекологични ракови заболявания в Европа и Северна Америка. Представляват седмата най-честата причина за смърт от онкологично заболяване при жените в Западна Европа. В Европейския съюз всяка година се диагностицират около 81 500 нови случаи. Средната възраст на заболелите е 63 години, като повече от 90% от засегнатите жени са над 50-годишна възраст.

Етиологията на злокачествено новообразувание на ендометриум се свързва с абнормна естрогенова стимулация при липса на промяна в прогестероновата секреция, което води до хиперплазия, жлезистокистозна хиперплазия, атипична хиперплазия. Ексцесивната естрогенна стимулация може да бъде с екзогенен или ендогенен произход. Екзогенните източници включват продължителна естроген-заместителна терапия или употреба тамоксифен. Употребата на тамоксифен увеличава риска от ендометриален рак поради агонистичната си активност върху рецепторите за естроген в ендометриума. Ендогенните източници на естроген включват затлъстяване и синдром на поликистозни яйчници с ановулаторни цикли или естроген-секретиращи тумори. Увеличаването на индекса на телесна маса се свързва с увеличение на риска от възникване на заболяване. Андростендион (основният андроген) - хормон секретиращ се основно от тестисите и яйчниците, се превръща в естрон. Андрогените се ароматизират до естрадиол в мастната тъкан, което води до по-високи нива на естроген при жени със затлъстяване.

Други рискови фактори са:

• хипертония;
• диабет;
• синдром на поликистозни яйчници;
• липса бременност;
• безплодие (стерилитет);
• ранно менархе (начало на менструация);
• късно настъпваща менопауза;
• ендометриални полипи или други доброкачествени образувания на лигавицата на матката;
• тазова лъчетерапия;
• рак на гърдата;
• рак на яйчниците;
• ановулаторни цикли;
• възраст над 35 години;
• синдром на Линч;
• висок прием на животински мазнини;
• тежка консумация на алкохол (вероятен рисков фактор).

Патоморфологичната класификация на ендометриалните малигнени тумори включва:

• аденокарцином;
• аденосквамозен карцином;
• светлоклетъчен карцином;
• злокачествен смесен мюлеров тумор;
• папиларен серозен карцином;
• ендометриален стромален сарком.

Основният хистологичен тип злокачествен тумор на ендометриум представлява аденокарциномът (над 80% от случаите). Карциномът произхожда от епителните клетки, които изграждат ендометриалната лигавица и ендометриалните жлези. При него има значително нарушаване в подреждането на жлезите, броят им нараства, наблюдава се разностепенен атипизъм. Микроскопски се установява намаление на стромата, неопластично разрастване на жлезите, които се разполагат "гръб в гръб". Наблюдава се изразен клетъчен плеоморфизъм. Според степента на клетъчна диференциация аденокарциномите се разделят на: високодиференциран, умеренодиференциран, нискодиференциран и анапластичен карцином.

За хирургично стадиране на ендометриалния карцином се използва системата на FIGO (Световна федерация по акушерство и гинекология). Системата за стадиране на FIGO от 2010 г. включва следните стадии на туморна еволюция:

• стадий IA - тумор, ограничен в маточното тяло;
• стадий IB - тумор, инфилтриращ по-малко от 1/2 маточната мускулатура (миометриум) в дълбочина;
• стадий IC - тумор, инфилтриращ над 1/2 от миометриума в дълбочина;
• стадий IIA - тумор, ангажиращ ендоцервикалните жлези;
• стадий IIB - тумор, ангажиращ маточната и цервикална строма;
• стадий IIIA - тумор, инфилтриращ серозната обвивка на матката и маточна тръба;
• стадий IIIB - вагинално и/или параметрално разпространение на тумора;
• стадий IIIC1 - ангажиране на тазови лимфни възли;
• стадий IIIC2 - ангажиране на парааортни лимфни възли, с или без ангажиране на тазови лимфни възли;
• стадий IVA - тумор, инфилтриращ лигавицата на пикочния мехур и/или право черво;
• стадий IVB - далечни метастази, включително в коремна кухина и/или в ингвинални лимфни възли.

Различни екстрагенитални злокачествени тумори могат да метастазират в маточното тяло. Такива са: карциномите на млечна жлеза, стомах, дебело черво и панкреас. Яйчниковите тумори представляват най-честите генитални източници на метастази. Въпреки това, 20% от пациентите с рак на яйчниците развива първичен ендометриален карцином.

Клинично злокачествените тумори на ендометриум се презентират с кървене от гениталиите. Дължи се на разпад на трошливите туморни тъкани и ерозиране на кръвоносните съдове. При 10% от пациентите се установява серозно или кървенисто влагалищно течение. Интерменструалното прокървяване, хиперменореята, менорагията, пременопаузалното и перименопаузалното кръвотечение са повод за кюретаж и последващо лечение, но никога не трябва да се предписва медикаментозна терапия без хистологична диагноза. Появата на кръвотечения в постменопаузата представлява алармен симптом. В 1/3 от случаите причината е злокачествен тумор на ендометриума. При 1/3 от пациентите се откриват доброкачествени изменения (полипи), докато при останалата част причината за кървенето остава неизяснена. В някои случаи се установява анемия, причинена от хронична загуба на кръв. Болка в областта на таза е късен симптом, като се появява при засягане на нервни сплитове латерално от матката. В редки случаи се наблюдават спастични болки, подобни на родилни контракции (Симпсонови болки) и инконтиненция. Резултат са на изпълнена с туморни маси маточна кухина, които матката се стреми да изгони. Наличието на гноен флуор (пиометра), изтичащ от маточната шийка, при постменопаузални жени често крие рак. Флуорът със зловонна миризма от разпад е много късен симптом.

Ендометриалният стромален сарком е много рядък тумор, засягащ възрастта от 30 до 70 години. Туморът се характеризира с бърз и неболезнен растеж, инфилтрация (прорастване) в околните тъкани и склонност към засягане на кръвоносни съдове. Често се представя от жълтеникави червеобразни разраствания в съдовете около матката.

Диагнозата на злокачествено новообразувание на ендометриум се поставя въз основа на клиничната картина и биопсичното изследване на тъканен материал от тумора. Гинекологичният преглед няма особено значение за диагнозата, тъй като в много от случаите матката има нормални размери и правилна форма. При разрастване на тумора формата на матката се променя и може да стане сферична, но възловидни маси не се опипват, за разлика от миоматозната матка. Цитологичното изследване с цитонамазка не може да открие рака на ендометриума.

Изследвания с диагностична стойност при ендомтериалния рак са:

• аспирационен кюретаж - диагностичната стойност на метода 97,5%;
• сепарирано абразиране (под анестезия);
• хистерография;
• хистероскопия.

За определяне стадия на заболяването, освен гинекологичния преглед, се използват още ултрасонография (ехография), компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс, рентгенография на бял дроб, урография, цистография и др.

Съвременното лечение на злокачествените новообразувания на ендометриум налага комбиниран подход, включващ хирургично лечение и лъчева терапия. Оперативното стандартно лечение включва екстрафасциална тотална хистеректомия с влагалищен маншон и двустранна аднексектомия. При обсъждане на подхода и обема на оперативната намеса в съображение влизат също радикалната хистеректомия, влагалищната хистеректомия, екзентерацията.

Неоадювантното лъчелечение увеличава преживяемостта, тъй като намалява обема на матката, улеснява оперативната интервенция, предпазва от дисеминация на злокачествения процес по време на операцията и девитализира влагалищната стена, като често място за туморни метастази.

Химиотерапевтично лечение се назначава при дисеминиран процес, които не е хормонозависим, и при метастази в парааорталните лимфни възли в комбинация с прогестини.

При естроген-зависимите тумори се провежда хормонално лечение. Могат да бъдат използвани препарати, съдържащи мегестрол, медроксипрогестерон и др.