Лейомиом

Лейомиомите са доброкачествени тумори, които водят началото си от гладката мускулна тъкан. Локализират се най-често в тялото на матката, но може да възникне и в други органи, където има гладка мускулатура, като храносмилателна система, кожа, маточни тръби, уретери и други.

Лейомиомите на матката са една от най-честите патологични аномалии на женския генитален тракт. Тяхното появяване се увеличава с възрастта и те се срещат при 20-50% от жените на възраст над 30 години. Въпреки че се среща и другаде в тялото, лейомиом най-често засяга миометриума. Маточните лейомиоми обикновено се наричат миоми или фибромиоми, поради техния твърд, влакнест характер и високо съдържание на колаген.

Те се състоят от доброкачествени моноклонални тумори на гладкомускулни клетки с екстрацелуларен колаген и еластин. Всеки лейомиом е обвит в неинфилтрираща псевдокапсула на съединителната тъкан. Фиброидите могат да бъдат единични, но най-често са многобройни и размерите им варират от микроскопични до масивни. Лейомиомите се класифицират в подгрупи въз основа на тяхното местоположение в рамките на слоевете на матката. Различните местоположения се класифицират, както следва:

• Интрамурални лейомиоми - намират се в мускулната стена на матката и са най-разпространеният тип. Освен ако не са големи, те могат да бъдат безсимптомни. Интрамуралните лейомиоми започват като малки възли в мускулната стена на матката. С течение на времето, интрамуралните фиброиди могат да се разширяват навътре, причинявайки изкривяване и удължаване на маточната кухина.
• Субсерозни лейомиоми - намират се на повърхността на матката. Те могат също така да растат навън от повърхността и да останат прикачени от малка част от тъканта. Тези разклонения могат да се отделят от матката, за да се превърнат в паразитен лейомиом.
• Субмукозни лейомиоми - намират се в мускула под ендометриума на матката и нарушават маточната кухина. Дори малки лезии в това място могат да доведат до кървене и безплодие.

Маточните лейомиоми могат да бъдат единични или множествени. Повечето започват в мускулната стена на матката. При по-нататъшен растеж някои лезии могат да се развият към външната страна на матката или към маточната кухина. Вторичните промени, които могат да се развият в рамките на фиброидите, са кръвоизлив, некроза, калцификация и муковисцидоза. Те са склонни да се калцират след менопаузата.

Патофизиологията на маточните лейомиоми не е добре разбрана. Лейомиом възниква от единична неопластична клетка в гладкия мускул на миометриума. Много миоми в същата матка се развиват de novo, а не чрез метастазиращ механизъм. Факторите, отговорни за първоначалната неопластична трансформация на миометриума до лейомиом, все още не са изяснени. Неопластичната трансформация вероятно включва соматични мутации на нормалните миометриални клетки и сложното взаимодействие на полови стероиди и локални фактори на растежа.

Репродуктивният цикъл на живот влияе върху разпространението и симптоматиката на маточните лейомиоми. Например лейомиоми не са открити при момичета в предпубертета. Обаче симптомите се повишават през третото и четвъртото десетилетие на живота и обикновено се прекратяват по време на менопаузата. Хормоналната реакция е открита in vitro, а фиброидите имат потенциал да се разширяват по време на бременност и да се понижат след менопаузата. Фиброидите, които започват да растат и развиват след менопаузата, трябва да бъдат бързо оценени и хирургично третирани поради повишен риск от злокачествени (саркоматогенни) промени.

Разпространението на заболяването варира според етническия, възрастовия и други фактори. Използвайки ултразвукова вагинална сонда, 62% от жените в пременопауза са забелязали окултни лейомиоми. Сред японските жени са открити при 10,1% от пациентите и при 5,4% от жените в Швеция. Афроамериканските жени имат най-голямо разпространение на фиброиди, откриване в по-ранна възраст, по-големи и по-многобройни фиброми, по-ранно симптоматично представяне и по-висока честота на хистеректомия поради симптоми, свързани с фиброид. Сред проби от жени, подложени на хистеректомия, за каквато и да е причина, фиброидите могат да бъдат открити при 80%. До 40% от жените имат доказателства за лейомиома при аутопсия.

Макроскопски маточните лейомиоми обикновено са добре очертани с бяла, изпъкнала повърхност и твърда, жилава текстура, но тези признаци рядко се идентифицират в биопсични/кюретиращи екземпляри. При хистеректомиалните проби субмукозните лейомиоми могат да имат хеморагична или улцерозна повърхност в резултат на компресия.

Хистологично те са съставени от снопчета от незрящи заострени гладкомускулни клетки с изобилна еозинофилна цитоплазма и вретеновидни ядра с блед хроматин (фигура 1). Понякога имат малки, но забележими ядра и лека ядрена граница. Понякога могат да се наблюдават хамартоматозни компоненти като мастна тъкан, хрущял и кост. Такива тумори са наименовани в съответствие с характеристиките на компонентите и нямат отношение към злокачествения потенциал.

Рядко, гладките мускулни клетки изглеждат базалоидни и по-малко фасцикуларни и приличат на ендометриална строма, което повишава възможността за стромален възел или, с по-голямо клинично значение, ендометриален стромален сарком. В такива случаи хистологичните улики, че неоплазмата е гладък мускул, включват фасцикуларен растеж и съдове с голям калибър.

Доброкачествените лейомиоми могат да растат до изключително големи размери (20-30 сантиметра). Въпреки че в меката тъкан такъв тумор по дефиниция би бил смятан за злокачествено заболяване, това не е вярно за туморите, настъпващи в матката. Поради хормонални влияния, лейомиомите могат да бъдат много хипертрофични и митотично активни.

Често се появяват инфаркти. Те обикновено се разпознават лесно от образуването на белези по периферията на инфаркта (фигура 2). Освен това при инфаркт гладкият мускул и съдовете са некротични. След инфаркт лейомиом понякога се подлага на хидропични промени. Разхлабената матрица става едематозна, давайки миксозен вид на лезията. Знак за хидропична промяна е наличието на големи плавателни съдове, плаващи в празно пространство, с гладките мускулни клетки, избутани до периферията. Реактивната атипия и увеличените митози често се наблюдават в близост до областта на инфаркт. Следователно, цитологичната атипия трябва да бъде оценена далеч от областите на некроза или инфаркт.

Само по себе си, митотичният индекс не е независим предиктор на злокачествеността. Митотично активните лейомиоми са добре проучени и докладвани. Те се определят като тумори на гладките мускули с до 20 митози на 10 високоефективни полета, но те са лишени от атипия и туморна клетъчна некроза. Въпреки че само тази характеристика не означава злокачествено заболяване, когато съществуват други тревожни признаци, митотичната активност става изключително важна при оценката на злокачествения потенциал.

Апоптотичните тела, дегенериращите гладкомускулни клетки и инфилтриращите лимфоцити понякога могат да симулират митотични фигури. Следователно митотичните преброявания трябва да включват само окончателни митози. Ако се открие повече от една атипична митотична фигура, се изисква бдителна оценка. Туморът не трябва категорично да се класифицира като доброкачествен.

Съседният ненеопластичен миометриум може да бъде използван като вътрешен контрол за хистологията на гладката мускулатура на пациента. Обикновено лейомиомите имат само малко по-големи клетки и неправилни ядрени мембранни неравности. Цитологичната атипия се оценява чрез определяне на размера на ядрата, изследване на мембранните контури и оценка на вида и броя на нуклеолите (фигура 3). Дифузната тежка атипия не е характерна особеност на доброкачествените тумори и трябва да се оценява с голямо внимание. В такива случаи, митотичният индекс подпомага класифицирането на тумора.