Субмукозен лейомиом на матката МКБ D25.0

Маточните миоми (означавани още като лейомиоми, фибромиоми и фиброид) представляват доброкачествени тумори, произлизащи от мускулния слой на матката, като се наблюдават при 30-40% от жените в детеродна възраст.

Епидемиология

Този вид тумори се развива най-често при жени на възраст между 30 и 50 години, като понякога могат да е налице и фамилна обремененост.

Фибромиомите възникват по-често при жени от афроамерикански произход, като при тях туморите се появяват в по-ранна възраст и по-често се проявяват симптоматично.

Класификация

Въз основа на мястото, на което се развиват, фиброидите се разделят на три групи:

• субсерозни фибромиоми;
• интрамурални миоми;
• субмукозни миоми;

Миомите, които се развиват в субмукозния (подлигавичния) слой на матката, тоест точно под лигавицата, покриваща маточната кухина, се наричат субмукозни или субендометриални (ендометриум — лигавицата на матката) миоми.

Субмукозни миоми

Субмукозните миоми са най-честата анатомична причина за необичайно маточно кръвотечение, дисменорея (болезнена менструация) и инфертилитет (безплодие) в репродуктивна възраст.

Епидемиология

Друго различие между субмукозните миоми и другите два типа е честота на разпространение.
Докато интрамуралните и субсерозните фиброми са често срещани — съответно в 70% и 20% от жените в репродуктивна възраст, то субмукозните миоми се наблюдават рядко, като съставляват едва 5% от всички случаи на миома сред жените.

Класификация

Според Европейската асоциация по хистероскопия (European Society of Hysteroscopy), субмукозните миоми се класифицират в три подвида:

1. тип 0 — миома без интрамурално разпространение, т.е. разположена изцяло в маточната кухина;
2. тип I — миоми на широка основа с интрамурално разпространение, което е по-малко от 50%;
3. тип II — миоми на широка основа, засягащи минимум 50% от дебелината на маточната стена;

Субмукозните лейомиоми обикновено започват развитието си като интрамурални (в стената на матката) миоми, като постепенно нарастват към маточната кухина.

В някои случаи субмукозните миоми могат да бъдат прикрепени към матката чрез дълга стъбловидна структура, като този вид фибромиоми се означават като педункулирани субмукозни миоми (субмукозни миоми на краче).
Субмукозните миоми на краче могат да изглеждат подобно на субсерозните миоми на краче, но първият вид са ограничени до вътрешния слой на матката и маточната кухина, а субсерозните лейомиоми са разположени само върху външната повърхност на матката.
Субмукозните лейомиоми на краче могат да претърпят торзия (усукване), инфаркт, както и отделяне от матката.

Патогенеза

Субмукозните миоми могат да причинят безплодие при жени в детеродна възраст, като съществуват няколко начина, чрез които този вид миоми причиняват това, като например:

• могат да блокират фалопиевите (маточните) тръби и по този начин предотвратяват оплождането на яйцеклетка от сперматозоид;
• големите субмукозни миоми на матката могат да увеличат размерите на маточната кухина, което увеличава и разстоянието, което сперматозоидите трябва да изминат;
• субмукозните лейомиоми на матката могат да окажат силно въздействие върху способността на матката да се контрахира (съкращава), което на свой ред може да наруши движението на сперматозоидите и транспорта на яйцеклетки;
• големитена брой и размери субмукозни фибромиоми могат да деформират маточната кухина, като влошат кръвоснабдяването на ендометриума (маточната лигавица) и нарушат лигавичната структура чрез изтъняване, разязвяване, хиперплазия (разрастване), възпаление или атрофия, т.е. цялата анатомия на матката е нарушена и, дори ако сперматозоидите са в състояние да оплодят яйцеклетката, шансовете за имплантиране са сериозно намалени;

Клинична картина

При голяма част от жените със субмукозен лейомиом на матката може да няма никакви симптоми, като тези жени дори не подозират, че имат миома и те нямат проблем с изпълнението на ежедневните си дейности, а също и с поддържането на добро качество на живота.

При някои от пациентките обаче наличието на субмукозни миоми е свързано със сериозна симптоматика, особено при тези жени, които имат няколко на брой или големи по размери субендометриални миоми.
Ако са налице симптоми, те включват:

• изключително силно и/или продължително менструално кървене;
• тежки коремни спазми по време на менструация;
• кървене през постменопаузата;
• болка в областта на таза;
• болки в гърба;
• големите субмукозни миоми могат да причинят дискомфорт в долната част на корема;
• поява на силна болка, ако крачето на педункулираната субмукозна миома се усуче или ако се увеличи кръвоснабдяването на миомата;

Тези симптоми могат да доведат до образуването на съсиреци, както и чести зацапвания, което може значително да попречи на нормалните ежедневни дейности на жената.

Нелекуваното, продължително или обилно кървене може да доведе до по-сериозни проблеми, като анемия и/или умора, които евентуално биха могли да доведат до нужда от кръвопреливане.

Диагноза

За диагностика на субмукозен лейомиом на матката се използват различни методи на изследване:

Радиографско изследване — при този метод обикновено се наблюдава субендометриална маса, деформираща ендометриума;

Изображение: https://radiopaedia.org

Ехография — при ултразвуково изследване субмукозните миоми обикновено се виждат като хипоехогенни, добре ограничени, солидни маси на широка основа.
Субмукозните миоми обикновено са покрити от ехогенен ендометриален слой, което спомага за потвърждаване на субендометриалното им местоположение, както и разграничаването на тези тумори от ендометриални полипи.
Характерна особеност е, че при субмукозните миоми често е нарушена връзката между ендометриум и миометриум, докато при полипите това не се наблюдава;

Изображение: https://radiopaedia.org

Магнитен резонанс — налице е характерен хомогенен хипоинтензитет, като атипичните находки могат да включват хиперинтензитет поради оток;

Изображение: https://radiopaedia.org

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на субмукозен лейомиом на матката се прави с ендометриален полип.

Лечение

Медикаментозното лечение на субмукозен лейомиом на матката може да осигури само временно облекчение на симптомите.

Хирургичното лечение все още се смята за най-добрият вариант при тези тумори.

Различните видове хирургично лечение са свързани с различни рискове, например кървене и инфекция, изисква се продължителен период на възстановяване, а често се прибягва и до обща анестезия. Поради тази причина са разработени няколко минимално инвазивни техники, запазващи матката и използвани за лечение на симптоматични миоми на матката, например:

• трансартериална емболизация;
• перкутанна аблация с използване на криосонди;
• лазер;
• радиочестотно лечение;
• високоинтензивен фокусиран ултразвук (HIFU);

Миомектомия

Субмукозен лейомиом на матката от тип 0 може да бъдат лесно премахнат чрез хистероскопия, докато отстраняването на останалите два типа може да бъде предизвикателство.

В последните две десетилетия хистероскопската миомектомия се е развила до не толкова инвазивна хирургична процедура за премахване на субмукозни миоми, поради което хистероскопия и последваща субмукозната резекция, при които достъпът се извършва през влагалището, е доста ефективен метод за лечение на симптоматичните субмукозни миоми.
Въпреки това, в някои от случаите съществуват рискове за:

1. перфорация на матката;
2. възходяща генитоуринарна (пикочополова) инфекция;
3. претоварване с течности (хиперволемия);
4. ятрогенна аденомиоза;

Хистероскопската резекция на субмукозни миоми, при които е налице значително субмукозно засягане, обаче е труден за изпълнение метод и в някои случаи са необходими няколко процедури, за да се постигне пълно отстраняване.

Изследване: www.researchgate.net

Миолиза

Миолизата представлява лапароскопска процедура, която е полезна при лечението на субмукозните миоми на краче.

Емболизация

Емболизацията на маточната артерия (a. uterina) е друг метод, използван за лечението на субмукозните лейомиоми. Емболизацията може да прекъсне кръвоснабдяването на миомите, което води до свиване на тумора и облекчаване на симптомите, но като странични ефекти се наблюдават силна болка в областта на таза и усложнения, включващи преждевременна менопауза и преждевременна овариална (яйчникова) недостатъчност.

При перкутанните (през кожата) аблационни техники се използват специални игли.

HIFU

Лечението с високоинтензивен фокусиран ултразвук (HIFU) представлява екстракорпорален (извън тялото) метод, чрез който може да се постигне коагулационна некроза на туморите, без хирургична интервенция.

В последните години HIFU аблация, насочвана чрез магнитен резонанс (MRI) или ултразвук, е била използвана за лечение на симптоматичните маточни фиброиди, като е резултатът е бил свиване на третирания тумор и подобрение на симптомите.

Безопасността е основна грижа при HIFU аблацията на симптоматичните фибромиоми, тъй като матката е в непосредствена близост до важни структури, като например черва, пикочен мехур и лумбо-сакрален (поясно-кръстцов) нервен плексус (сплетение, сплит). За да се избегне термично увреждане на тези структури, фокусът на енергийния лъч трябва да отстоява най-малко на 1 см от границите на тумора, а зоната на аблация не трябва да преминава отвъд туморната зона.

При аблацията на субмукозен лейомиом на матката с високоинтензивен фокусиран ултразвук има потенциален риск за необратимо термично увреждане на ендометриума, което може да доведе до аменорея (липса на менструация) и безплодие. При внимателен контрол обаче HIFU аблацията може да не доведе до такива изменения, както и може да няма проблеми с евентуално забременяване.

Конвенционална хирургия

Традиционните хирургични процедури се свеждат до:

Миомектомия — представлява оперативна интервенция, която се осъществява чрез лапаротомия (оперативното отваряне на коремната кухина) или лапароскопия и позволява запазването на матката, като се премахват само миомните възли. При този подход обаче има значителни оперативни рискове, включително кръвоизлив, следоперативна адхезия (срастване), както и руптура (разкъсване) на матката по време на бременност и последващо раждане;

Хистеректомия — ако субмукозните миоми не могат да бъдат отстранени по никакъв друг начин и пациентката не смята да има повече деца, хистеректомията е средство на избор, като при тази интервенция се премахва матката с или без отстраняване на маточната шийка.
Хистеректомията е агресивен вариант на лечение, който не е подходящ за жени, които искат да запазят матката си.

Усложнения

Наличието на субмукозен лейомиом на матката по време на бременност може да доведе до усложнения на бременността.

При бременност, с нарастване на плода ще нарастват и този вид тумори, като по този начин намалява и пространството, необходимо за свободното развитие на плода. В резултат на това е възможно развитието на фетални (на плода) вродени малформации или спонтанен аборт.
Освен това, субмукозните миоми могат да увеличат риска за:

• постпартален (след раждането) кръвоизлив;
• проблеми при раждането;
• задържане на раждането;
• цезарово сечение;

Заглавно изображение: Ed Uthman, MD., Public domain, via Wikimedia Commons