Актинична кератоза МКБ L57.0

› Какво представлява

› Епидемиология

› Етиология и патогенеза

› Клинична картина

› Усложнения

› Диагноза

› Диференциална диагноза

› Лечение

› Прогноза

› Превенция

Какво представлява?

Актиничната кератоза, наричана още соларна кератоза и сенилна кератоза, е индуцирана от ултравиолетовата светлина лезия на кожата, която може да прогресира до инвазивен сквамозноклетъчен карцином. Среща се при индивиди със светла кожа върху участъци, изложени продължително време на влиянието на слънчевите лъчи. Почти не се открива при тъмнокожи.

Прогресията на заболяването е в няколко насоки - може да претърпи обратно развитие, да се задържи непроменена или да доведе до сквамозен карцином. Съществуват данни и за прогресия към базално-клетъчен карцином.

Епидемиология

Соларната кератоза се среща предимно при индивиди с бяла кожа, като честотата й корелира с кумулативна ултравиолетова експозиция. Наблюдава се повече при мъжете, отколкото при жените. Също така корелира с хранителен режим с високо съдържание на мазнини. Разпространението на заболяването е най-високо в Австралия, където обхваща между 40-60% от населението над 40-годишна възраст.

Етиология и патогенеза

Актиничната кератоза се индуцира от ултравиолетовите лъчи. Допълнителни проучвания показват връзка между актиничната кератоза и човешкия папилома вирус, чиято роля в кожната онкогенеза е известна.

Актиничната кератоза се появява при индивидите със светла кожа върху области, изложени продължително време на слънчевите лъчи, като лице, скалп, уши, предмишници, дорзалната повърхност на дланите. Въпреки това, актинични кератози могат да се появят на всяка област, която е многократно експонирана на слънце, като гърба, гърдите, краката.

Честотата на заболяването е свързана с продължителността на експозиция на ултравиолетовите лъчи. Следователно тази честота се повишава с всяко десетилетие от живота и е по-висока в страните близки до Екватора, както и при хората, работещи на открито. При ДНК-анализ са установени характерни UV-индуцирани мутации и делеции на ключови гени, включително TP53 и делеция на ген, кодиращ р16 тумор-супресорен протеин.

Развитие на актинични кератози може да се случи още в третото или четвъртото десетилетие на живота при пациенти, които живеят в райони с висока слънчева радиация, са със светла кожа или не използват слънцезащитни продукти за фотопротекция.

Хистологично актиничната кератоза е епидермална лезия, характеризираща се с групи от атипични кератиноцити в базалния слой, които могат да се разпространят до зърнестия и роговия слой. Епидермисът показва нарушена структура с акантоза, паракератоза и дискератоза. Характерен е клетъчен атипизъм, кератиноцитите се различават по размер и форма. Често се наблюдават паракератотични участъци със загуба на зърнестия слой. Открива се възпалителен инфилтрат.

Основен рисков фактор наред с кумулирания ултравиолетов ефект, професията и типа кожа е възрастта, като по-висока е честотата след 50-годишна възраст.

Имуносупресираните пациенти, особено тези след органна трансплантация, са с повишен риск от развитие на състоянието.

Ролята на човешкия папилома вирус в развитието на актиничната кератоза остава неясна, но данните показват, че инфекция с бета тип на човешкия папилома вирус може да бъде свързана с повишена вероятност от поява на актинична кератоза.

Някои генетични заболявания възпрепятстват възстановяването на ДНК след излагане на слънце, което поставя тези лица в по-висок риск за развитие на актинична кератоза. Примери за такива генетични разстройства включват ксеродерма пигментозум и синдром на Bloom.

Клинична картина

Актиничната кератоза може да бъде единична лезия, но често има множество кератози. Външният вид на състоянието варира. Клиничните характеристики включват:

• Плоска или удебелена папула или плака
• Бяла или жълта, лющеща се, като брадавица или с рогова повърхност лезия
• С цвят на кожата, зачервена или пигментирана лезия
• С повишена чувствителност или безсимптомна лезия

Актиничната кератоза е много чести на места, които многократно се излагат на слънце, особено гърбовете на ръцете и лицето, като най-често засяга ушите, носа, бузите, горната устна, слепоочията, челото и оплешивяващия скалп. При тежко хронично увредени от слънцето индивиди лезиите могат да бъдат наблюдавани и по горната част на тялото, горните и долните крайници и дорзалната страна на ходилата.

Клинично актиничните кератози варират от едва забележими груби петънца от кожата до надигнати, хиперкератотични плаки с размер няколко сантиметра в диаметър. Първоначално се появяват малки, твърди петна, които впоследствие се уголемяват и могат да достигнат няколко сантиметра големина, стават червени и лющещи се. Лезиите обикновено имат еритематозна основа, покрита от люспа (хиперкератоза). Те обикновено са 3-10 мм в диаметър и постепенно се увеличават в по-широки, по-надигнати лезии.

Изображения: Future FamDoc / C.Morice, A. Acher, N. Soufir, M.Michel, F. Comoz, D. Leroy, and L. Verneuil / Eray Copcu1, Nazan Sivrioglu1m and Nil Culhaci / Dr. Thomas Brinkmeier, CC BY 4.0, via Wikimedia Commons

Пациентите могат да развият множествени лезии в рамките на една анатомична област, до степен, в която лезиите произвежда конфлуираща актинична кератоза върху относително голяма площ. Могат да настъпят следните варианти на лезиите:

• кафяви (пигментирана актинична кератоза)
• атрофични
• боуеноидни
• подобни на лихен планус
• прекомерна хиперкератоза - произвежда подобна на рог проекция, известна като кожен рог, над повърхността на кожата

Усложнения

Основното безпокойство е, че актиничните кератози показват повишен риск от развитие на плоскоклетъчен карцином на кожата. Рядко се случва единична актинична кератоза да еволюира до плоскоклетъчен карцином, но се смята, че рискът от поява на злокачественото заболяване на даден етап при пациент с повече от 10 лезии е около 10 до 15%. Болезнената, удебелена, улцерирана или увеличаваща се актинична кератоза е подозрителна за еволюция към плоскоклетъчен карцином.

Кожен рог може да възникне от подлежаща актинична кератоза или плоскоклетъчен карцином.

Тъй като са увредени от слънцето, хората с актинична кератоза също са изложени на риск от развитие на актиничен хейлит, базалноклетъчен карцином, меланом и редки форми на рак на кожата като клетъчен карцином на Меркел.

Диагноза

Актиничната кератоза обикновено се диагностицира клинично или чрез дермоскопия.

Кожна биопсия е показана за потвърждаване на диагнозата и да се изключи инвазивен сквамозноклетъчен карцином при по-подозрителни или по-напреднали лезии (например тези с по-изразена хиперкератоза, повишена еритема). Биопсията е показана също за рекурентни лезии или лезии, които са неподатливи на лечение.

Флуоресценция с използването на фоточувствително лекарство (метилов естер на 5-аминолевулинова киселина, прекурсор на протопорфирин) се описва като диагностично средство при актиничната кератоза. Засегнатите области излъчват розова флуоресценция с лампа на Wood или лампа за фотодинамична терапия.

Актиничната кератоза се характеризира с дисплазия и архитектурно разстройство на епидермиса. Кератиноцитите на базалния слой са анормални и са вариабилни по размер и форма. Клетъчната полярност е променена. Наблюдава се ядрена атипия. Тези промени могат да се простират нагоре към зърнистия слой, който може да бъде изтънен. Епидермисът проявява хиперкератоза и паракератоза, като може да присъства неправилна акантоза. Като цяло, космените фоликули, мастните жлези и апокринните и екринните канали не са засегнати.

Изображение: Valerie R. Yanofsky, Stephen E.Mercer, and Robert G. Phelps, CC BY 4.0, via Wikimedia Commons

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза се прави с базално-клетъчен карцином, болест на Bowen, дискоиден лупус еритематозус, себорейна кератоза, порокератоза, сквамозноклетъчен карцином.

Лечение

Сенилната кератоза може да остане непроменена, спонтанно да изчезне или да прогресира до инвазивен плоскоклетъчен карцином. Ходът на заболяването е невъзможно да се предскаже. Въпреки че рискът от развитие на актиничната кератоза до инвазивен сквамозноклетъчен карцином е малък (най-много около 10%), пациентът може да има много лезии, поради което рискът от прогресиране на състоянието става значителен. Освен това, актиничните кератози могат да бъдат клинично неразличими от по-тежки кожни злокачествени заболявания, включително плоскоклетъчен карцином и lentigo maligna. Лечението се понася добре. Следователно, лечението на всички актинични кератози е оправдано.

Подходящото лечение обикновено се избира въз основа на броя на наличните лезии и ефикасността на лечението. Други фактори, повлияващи върху избора на лечение, са персистирането на лезиите, възрастта на пациента, анамнеза на рак на кожата, както и поносимостта към лечението.

Лечението се състои от две големи категории:

• медицинска терапия - включваща фармакологично лечение и фотодинамична терапия
• хирургична деструкция на лезията

Лечението започва с обучение на пациента за ограничаване на излагането на слънце. Пациентите трябва да бъдат предупредени да избягват експозиция на слънце на 10 ч до 15 ч, доколкото е възможно. Те също така трябва да носят подходящи слънцезащитни средства и предпазно облекло ежедневно.

Медикаментозната терапия има предимството да бъде в състояние да лекува големи области с много лезии. Недостатъците на медикаментозните терапии включват продължителни курсове на лечение с дразнене и дискомфорт.

Целите на фармакотерапия са за намаляване на заболеваемостта и за предотвратяване на усложненията. Терапията включва локално приложение на:

• средство с 5-флуороурацил
• крем с имиквимод
• гел с ингенол мебутат
• гел с диклофенак

Фотодинамичната терапия използва светлинно чувствително съединение, което преференциално се натрупва в актиничните кератозни клетки, където може да бъде активирано от подходяща дължина на вълната на светлината. С излагане на подходяща светлина се образуват свободни радикали, което води до клетъчна смърт. Пациентите изпитват болка, сходна по обхват с болката, резултат от лечението с 5-флуороурацил на засегнатите области. Обработените лезии могат да станат еритематозни и с крусти. Фотодинамичната терапия изглежда толкова ефективна, колкото локална терапия с 5-флуороурацил.

Скорошно изследване, свързано с оценката на ефективността на фотодинамичната терапия срещу криотерапия, е установило, че фотодинамичната терапия има 14% по-голям шанс на пълно изчистване на лезиите за 3 месеца за тънки актинични кератози по лицето и скалпа в сравнение с криотерапията.

Имуносупресирани пациенти могат също да се възползват от фотодинамичната терапия за предотвратяване на немеланомен рак на кожата.

Видовете хирургични методи, използвани в премахването на актинична кератоза, включват:

• криохирургия
• кюретаж
• козметични пилинг процедури

Прогноза

Прогнозата за актинична кератоза е добра. При непрекъснато наблюдение и лечение тези лезии могат да се управляват индивидуално. Лезиите започват като едва забележими грапави петна по кожата, които по-добре се усещат, отколкото се виждат. Ранните лезии се усещат като шкурка; по-късно лезиите се превръщат в еритематозни, люспести плаки, които могат да се увеличат до няколко сантиметра. Лезиите могат да останат непроменени в продължение на години, могат спонтанно да регресират или да прогресират до инвазивен плоскоклетъчен карцином.

Повечето актинични кератози не прогресират до инвазивен плоскоклетъчен карцином; въпреки това повечето инвазивни плоскоклетъчни карциноми имат данни за съществуваща актинична кератоза. Инвазивният плоскоклетъчен карцином може да доведе до значителна заболеваемост чрез директно разпространение в структурите на лицето. В по-малко от 10% от случаите инвазивният плоскоклетъчен карцином може да метастазира с ниска 5-годишна преживяемост. Възможността за развитие в инвазивен плоскоклетъчен карцином може да бъде предотвратена чрез агресивна терапия и защита от слънцето.

Актиничните кератози могат да се появят отново месеци или години след лечението. Същото лечение може да се повтори или да се използва друг метод. Пациентите, които са били лекувани за актинични кератози, са изложени на риск от развитие на нови кератози. Те също са изложени на повишен риск от други видове рак на кожата, особено интраепидермален плоскоклетъчен карцином, инвазивен кожен плоскоклетъчен карцином, базалноклетъчен карцином и меланом.

Превенция

Появата на актинична кератоза се предотвратява чрез стриктна защита от слънцето. Ако вече са налице, актиничните кератози могат да се подобрят с широкоспектърен слънцезащитен крем с много висок слънцезащитен фактор (50), прилаган поне веднъж ежедневно върху засегнатите зони през цялата година.

Броят и тежестта на лезиите също могат да бъдат намалени чрез прием на никотинамид (витамин B3) 500 mg два пъти дневно.

Заглавно изображение: James Heilman, MD, CC BY-SA 4.0, via Wikimedia Commons