Хронична миелоидна левкемия МКБ C92.1

При хронична миелоидна левкемия е налице злокачествено моноклонално миелопролиферативно заболяване.

Характеризира се с повишена пролиферация на клетките от гранулоцитната редица, без засягане на способността им да се диференцират.

Това е едно от малкото неопластични заболявания, дължащите са една специфична мутация. Повече от 90 % от случаите са резултат от цитогенетична аберация, известна като Филаделфийска хромозома, при която е налице транслокация между дългите рамена на хромозома 22 и хромозома 9. В резултат се получава скъсяване на хромозома 22.

При тази реципрочна транслокация протоокогенът abl се транспортира от своето нормално място на девета хромозома върху хромозома 22. Генът, локализиран на мястото на счупването на хромозома 22, е наречен bcr (breakpoint cluster region). Филаделфийската хромозома всъщност е резултат от ненормалното вграждане на abl до bcr.

Не е напълно изяснена етиологията на това заболяване, но високорискови са излагането на йонизираща радиация и продължително излагане на организма на промишлени отрови, бензол и съединенията му, пестициди и други.

Мъжкият пол се засяга по-често в сравнение с представителите на женския пол, като напредването на възрастта и излагането на вредни въздействия значително повишават рисковете.

При тази форма на левкемия не се описва наследственост като рисков фактор, тъй като хромозомното увреждане е придобито, а не вродено.

Състоянието съставлява приблизително 20 % от всички левкемии при възрастните (процентът показва известна вариабилност в зависимост от географското разположение и расова принадлежност), като обикновено се проявява с напредване на възрастта (около 40-50 годишна възраст, по-често след 60 години) и много рядко засяга детската популация.

В близкото минало заболяването се е отличавало с изключително мрачна прогноза, но възможностите на съвременната медицина позволяват поддържане под контрол и трайна ремисия с добра прогноза.

Фази и симптоми при хронична миелоидна левкемия

За разлика от много други заболявания, ангажиращи лимфната и кръвотворните тъкани, при хронична миелоидна левкемия при над две трети от пациентите (по данни от различни източници се говори за 85-90 процента от пациентите) липсват прояви на заболяването и състоянието се открива случайно (основният признак, който буди подозрения са повишените нива на белите кръвни клетки), при провеждане на профилактични изследвания или при изследвания по повод на друго заболяване.

Клиничните прояви се характеризират с бавна прогресия и зависят от фазата на състоянието, като най-често пациентите се оплакват от умора, слабост, редукция на теглото, дискомфорт и болка в абдоминалната област в резултат от спленомегалия и/или хепатомегалия, петехии, екхимози, болка по костите, фебрилитет, нощни изпотявания и други.

В зависимост от фазата на заболяването, в която се намира конкретният пациент, се описват различни прояви, характерни за този период.

Описани са три фази, през които преминава това заболяване, а именно хронична, фаза на изостряне или акцелерация и фаза на бластна криза:

• хронична фаза: при хроничната, стабилна фаза се наблюдава изразен синдром на астеноадинамия и изразена спленомегалия. Повече от две трети от пациентите се диагностицират в тази фаза, като много от тях са напълно безсимптомни. Спленомегалията при част от засегнатите може да причини дискомфорт в абдоминалната област, намален апетит
• фаза на акцелерация: при фазата на акцелерация е налице силно изразена астеноадинамия, рязка редукция на теглото, болка по костите, фебрилитет, тежест в лявата половина на корема, петехии, екхимози. Установява се силно изразена спленохепатомегалия, с или без увеличени лимфни възли. Пацинетите, диагностицирани в тази фаза, съставляват между 10 и 20 процента от засегнатите, като навлизането във фазата на акцелерация говори за прогресия на заболяването и влошаване на прогнозата във връзка с по-ниската ефективност от приложените терапевтични мероприятия
• фаза на бластна трансформация (бластна криза): при фазата на бластна трансформация са налице симптоми, сходни на тези при бластна левкемия или остра левкемия. Характеризира се с агресивно протичане и неблагоприятна прогноза в изключително кратки срокове. Основните критерии, по които се съди за навлизане на болестта във фазата на бластна криза, са екстрамедуларна пролиферация на бластите и наличие на над 20 процента бласти в кръвта или костния мозък

Хроничната фаза е най-често с продължителност от около три до пет години, като откриването на заболяването в този етап от развитието на левкемията се асоциира с най-добра прогноза. При липса на лечение пациентите навлизат във фазата на акцелерация и в кратки срокове могат да навлязат във фазата на бластна криза, която се асоциира с най-лоша прогноза и летален изход в сравнително кратки срокове. По данни от различни източници по-малко от един процент от пациентите с хронична миелоидна левкемия се диагностицират във фазата на бластна криза.

Поставяне на диагнозата

Диагнозата на хронична миелоидна левкемия се основава на физикални, лабораторни и инструментални излседвания, като комплексният и индивидуализиран подход намалява рисковете от погрешно диагностициране и позволяват оптимизация на лечението.

Най-често за откриване на заболяването е необходима обработката на информацията, получена от следните диагностични подходи:

• клиничен преглед: масовият процент от пациентите с хронична миелоидна левкемия се диагностицират в хроничната фаза и често нямат оплаквания и видими промени. При известен процент от засегнатите личат белезите от анемичния синдром (бледа кожа и лигавици, умора, слабост и други). Физикалните находки обикновено са слабо информативни и не подпомагат диагностиката, но могат да насочат за развитието на усложнения и засягане на други органи
• кръвни изследвания: особено информативни са хистопатологичните промени в периферната кръв и наличието на Филаделфийска хромозома. Обикновено се установява лека до умерена анемия, нормоцитна и нормохромна, понижен, нормален или повишен брой на тромбоцитите и ниска левкоцитна алкална фосфатаза. Препоръчва се и проследяване на показателите за функционалната активност на бъбреци и черен дроб за ранно диагностициране на налични промени и усложнения
• изследване на костен мозък: биопсия и аспирация на костен мозък с последващо изследване на пробата и откриване на характерните изменения потвърждава диагнозата при хронична миелоидна левкемия

В диференциалната диагноза е необходимо да се имат предвид левкемоидна реакция при сепсис и хронични нагноителни процеси, хронична миеломоноцитна левкемия, миелодиспластичен синдром, малигнени хемопатии, някои по-рядко описвани заболявания на лимфната и кръвотворните тъкани и други.

Лечение при хронична миелоидна левкемия

Целта на лечението при хронична миелоидна левкемия е хематологична, цитогенетична и молекулярна ремисия, която благодарение на развитието на съвременната медицина и фармация е постижима.

Прилагат се лекарства от различни групи, често под формата на комбинирана терапия, като основно знаечение имат медикаментите от групата на тирозин киназните инхибитори, но приложение намират и много други лекарства.

Най-често в терапевтичния план за лечение на хронична миелоидна левкемия се включват някои от следните лекарства и лечебни методи:

• инхибитори на тирозин киназата: прилагат се инхибитори на тирозин киназата, като иматиниб, дасатиниб, нилотиниб и други. Иматиниб е първият, въведен в практиката, медикамент от тази група, като показва постигане на желаните резултати при приблизително две трети от пациентите, превръщайки мрачната диагноза в заболяване, подлежащо на контрол. Тъй като с времето при част от пациентите се развива лекарствена резистентност и ефективността от лечението с иматиниб показва известно намаление (липса на ефект или развитие на толерантност), се препоръчва приложение и на други представители от групата
• други лекарства: за постигане на желаните резултати при много от пациентите често се използват и средства от групата на интерфероните (интерферон алфа 2б), хидроксиуреа, цитарабин, бусулфан и други, като терапевтичните схеми и дозови режими се определят индивидуално
• химиотерапия: при агресивните форми на заболяването може да се приложат комбинации от подходящи тирозин киназни инхибитори и химиотерапия, но следва да се имат предвид рисковете от поява на сериозни странични ефекти в резултат от приложените схеми
• трансплантация на костен мозък: при пациенти, отговарящи на определени стандартни критерии, се извършва алогенна трансплантация на костен мозък или стволови клетки, като терапията показва добри резултати и постигане на продължителна ремисия. Този лечебен подход е запазен за формите на болестта, които не отговарят на другите лечебни методи, като за постигане на желаните ефекти е необходимо комбиниране с химиотерапия

В близкото минало лечението на заболяването е било изключително затруднено, но със създаването и внедряването в клиничната практика на тирозин киназните инхибитори при много от пациентите се постигат задоволителни резултати.

За справяне със страничните ефекти от лечението, подобряване на комфорта, самочувствието, психичното и емоционалното състояние при пациентите могат да се приложат различни практики от алтернативната медицина, като йога, медитация, техники за релаксация, ароматерапия и други в зависимост от индивидуалните предпочитания и нужди на пациентите.

За определяне на прогнозата пациентите се делят на такива с нисък, среден и висок риск, в зависимост от фазата и прогресията на заболяването. Като лоши прогностични фактори се считат възраст над 65-70 години, силно влошено общо състояние, наличие на хепатомегалия, спленомегалия, понижени мегакариоцити, базофилия, миелофиброза, дълъг период на лечение за постигане на ремисия, кратка продължителност на ремисията, липса на отговор към приложената терапия.

Хроничната фаза е с продължителност средно 4-5 години от поставяне на диагнозата. След това, при липса на лечение, може да настъпи фазата на акцелерация и бластна трансформация. При голям процент от болните фаталният изход при хронична миелоидна левкемия се дължи на бластната криза.

С въвеждането на инхибиторите на тирозин киназата се наблюдава значително подобрение на пет-годишната преживяемост, като процентът достига почти деведесет.