Травматичен субарахноидален кръвоизлив МКБ S06.6

› Въведение

› Честота и причини

› Патофизиология

› Симптоми

› Диагноза

› Лечение 

› Усложнения

› Прогноза

Въведение

Травматичен субарахноидален кръвоизлив представлява кървене в субарахноидалното пространство - областта между арахноидната мембрана и меката мозъчна обвивка (pia mater) около мозъка. Симптомите могат да включват силно главоболие с бързо начало, повръщане, промяна в съзнанието, треска, слабост, изтръпване и понякога гърчова симптоматика. Сковаността на врата или болката във врата също са относително чести.

Субарахноидален кръвоизлив може да възникне в резултат на нараняване на главата или спонтанно, обикновено от руптура на церебрална аневризма. Рисковите фактори за спонтанни случаи включват високо кръвно налягане, тютюнопушене, фамилна обремененост, алкохолизъм и употреба на наркотични вещества. Диагнозата се определя на базата на проявената симптоматика и компютърна томография (скенер) на глава, ако се направи в рамките на шест часа от появата на симптомите.

Лечението се извършва от неврохирурзи и при голяма част от пациентите то е оперативно. Може да са необходими лекарства като лабеталол за понижаване на кръвното налягане, докато не настъпи подобрение. Нимодипин, блокер на калциевите канали, често се използва за предотвратяване на вазоспазъм. Рутинната употреба на лекарства за предотвратяване на по-нататъшни гърчове е с неясна полза. Почти половината от хората с мозъчен кръвоизлив поради подлежаща аневризма умират в рамките на 30 дни, а около една трета, които оцеляват, имат персистираща симптоматика.

Честота и причини

Честотата на спонтанен субарахноидален кръвоизлив се наблюдава при около един на 10 000 души годишно. Жените са по-често засегнати от мъжете. Пациентите са с повишен риск от субарахноидален кръвоизлив, ако имат анамнеза за тютюнопушене, хипертония или прекомерна консумация на алкохол.
До 10% от пациентите с мозъчен кръвоизлив съобщават за анамнеза за навеждане, повдигане на тежки предмети или извършване на други напрегнати дейности преди поява на симптомите.

Около 85% от случаите на нетравматичен субарахноидален кръвоизлив са вторични на руптура на сакуларна аневризма. Тези аневризми се появяват в кръга на Уилис и неговите клонове. Други основни причини могат да включват:

• Окултна травма
• Употреба на наркотични вещества
• Артериовенозни малформации
• Васкулити
• Вътречерепни артериални дисекации
• Коагулопатии

Патофизиология

Травматичния субарахноидален кръвоизлив обикновено се получава в близост до мястото на фрактура на черепа или интрацеребрална контузия.
Непосредствената опасност от травматичен субарахноидален кръвоизлив, е исхемията. Исхемия се отнася до на тъканно увреждане, причинено от ограничен или блокиран притока на кръв.

Кръвоизливът се развива по време на безсъзнателно състояние от травмата, но може и след излизане от комата, когато тя е по-краткотрайна.

Симптоми

Пациентите с травматичен субарахноидален кръвоизлив клинически се представят с главоболие тип "гръмотевичен удар" (характеризиращо се като силно главоболие, което се развива в рамките на секунди до минути и има максимална интензивност в началото), скованост на врата, повръщане и промени в съзнанието.

Типичният модел на главоболие се описва като пулсираща болка, разпространяваща се към тила. Припадъците са по-чести, ако кръвоизливът е причинен от аневризма. Вратната ригидност не се появява преди около 6 часа след началото на мозъчния кръвоизлив. Асиметричният размер на зеницата и загубата на светлинен рефлекс може да означава мозъчно хернииране, причинено от повишено вътречерепно налягане.

Установява се менинго-радикуларен синдром, ликворът е кървав, а по-късно става ксантохромен с плеоцитоза. По-често кръвоизлива спира и прогнозата се подобрява. Тя е лоша при продължителна кома с брадикардия и тежък менингорадикуларен синдром.

Класически симптом на субарахноидален кръвоизлив е главоболието

• Повръщане
• Припадъци
• Объркване
• Мидриаза
• Загуба на зеничен рефлекс на светлина
• Може да има вклиняване на мозъка като резултат от повишено вътречерепно налягане

Клинична класификация на травматичен субарахноидален кръвоизлив

• Клас I - Леко главоболие с или без менингеално дразнене
• Клас II - Силно главоболие, но без огнищни изменения, със или без мидриаза
• Клас III - Лека промяна в неврологичния статус, включително и нарушено психическо състояние
• Клас IV - Очевидно нарушено съзнание или огнищен дефицит
• Клас V - Пациентът е в кома

Диагноза

Първоначална за оценка на лица със съмнение за субарахноидален кръвоизлив се прави въз основата на анамнезата за травма и физикално изследване. Диагнозата се потвърждава с компютърна томография.

Класификация на субарахноиден кръвоизлив въз основа на компютърна - томографско изследване:

• Клас І - Не се виждат патологични изменения
• Клас ІІ - По-малко от 1 мм дебелина
• Клас ІІІ - Повече от 1 мм дебелина
• Клас ІV - Налице са интравентрикуларени съсиреци

Лечение

Лечението включва общи мероприятия за стабилизиране на пациента, като същевременно се използват специфични изследвания и лечения. Те включват предотвратяване на повторно кървене чрез заличаване на източника на кървене, предотвратяване на феномен, известен като вазоспазъм, и предотвратяване и лечение на усложненията.

Стабилизирането на пациента е първият приоритет. Тези с потиснато съзнание може да се наложи да бъдат интубирани и механично вентилирани. Кръвно налягане, пулс, дихателна честота и оценка на съзнанието по скалата на Глазгоу се проследяват често. След като диагнозата бъде потвърдена, приемането в интензивно отделение е за предпочитане при такива пациенти, тъй като повторно кървене се наблюдава при около 15% от случаите.

Лечението при травматичен субарахноидален кръвоизлив може да включва:

• Дренаж на кръвоизлива
• Медикаменти за намаляване на мозъчния оток
• Водно-солева реанимация за регулиране на кръвното налягане
• Медикаменти за предотвратяване на вазоспазъм
• Болкоуспокояващи

Усложнения

Възможните усложнения при мозъчен кръвоизлив включват:

• Вазоспазъм
• Повторно кървене
• Хидроцефалия (натрупване на течност в мозъка)
• Повишено вътречерепно налягане
• Мозъчно хернииране (вклиняване на мозъка)

Субарахноидалният кръвоизлив може да причини увреждане на мозъка, което води до дългосрочни усложнения. Някои от тях са:

• Физически проблеми - мозъчният кръвоизлив може да доведе до физически затруднения, като сънливост и умора, изтръпване или слабост в части на тялото, затруднено преглъщане и загуба на равновесие.
• Когнитивни проблеми - субарахноидален кръвоизлив може да доведе до когнитивна дисфункция, включително проблеми с паметта, затруднена концентрация и изпълнение на сложни задачи.
• Трудности с говора - кръвоизливът може да причини неясна или забавена реч. Някои хора могат да имат затруднения с намирането на правилните думи, за да се изразят.

Прогноза

За съжаление, субарахноидният кръвоизлив често се свързва с лоша прогноза. Тя зависи от причината, тежестта и наличието на други усложнения или наранявания. Мозъчният кръвоизлив е тежко състояние - половината от пациентите получават внезапна смърт. От онези, които достигат до лечебно заведение:

• Една трета имат летален край в болница.
• Една трета оцеляват с увреждане.
• Една трета се връщат към нормален начин на живот след известно време.

Изображения: freepik.com