Субарахноидален кръвоизлив МКБ I60

Терминът субарахноидален кръвоизлив се отнася до екстравазация на кръв в субарахноидалното пространство между меката и твърдата мозъчна обвивка. Състоянието представлява половината от всички спонтанни атравматични вътречерепни кръвоизливи. Другата половина се състои от кървене, което се случва в мозъчния паренхим.

Докато клиничната картина на субарахноидалния кръвоизлив може да е била разпозната от Хипократ, съществуването на мозъчни аневризми и фактът, че те могат да се разкъсат, е установено едва през 18 век. Свързаните симптоми са описани по-подробно през 1886 година от Единбургския лекар д-р Byrom Bramwell. През 1924 година лондонският невролог сър Чарлз П. Саймъндс (1890–1978) дава пълна информация за всички основни симптоми на субарахноидален кръвоизлив и той въвежда термина „спонтанен субарахноидален кръвоизлив“. Symonds също описва използването на лумбална пункция и ксантохромия при диагностициране.

Първата хирургическа интервенция е извършена от Норман Дот, който е ученик на Харви Кушинг, който тогава работи в Единбург. Той въвежда обвиването на аневризмите през 30-те години на миналия век и е ранен пионер в използването на ангиограми. Микрохирургията е приложена за лечение на аневризма през 1972 година с цел допълнително подобряване на резултатите. През 1983 година руският неврохирург Зубков и колеги съобщават за първото използване на транслуминална балонна ангиопластика за вазоспазъм след аневризмална субарахноидален кръвоизлив.

Епидемиология

Според 51 проучвания от 21 страни, средната честота на субарахноидален кръвоизлив е 9,1 на 100 000 годишно. Съобщаваната честота на субарахноидален кръвоизлив е висока в САЩ, Финландия и Япония, докато е ниска в Нова Зеландия и Близкия изток. Във Финландия прогнозната честота въз основа на различни проучвания е 14,4-19,6 случая на 100 000 население, въпреки че са съобщени числа до 29,7.

Рискът е по-висок при чернокожите, отколкото при хора от бялата раса. Хората от всички етнически групи обаче развиват вътречерепни аневризми. Различията в честотата на руптури се дължат на вариацията на популацията по отношение на разпространението на рисковите фактори и възрастовото разпределение.

Честотата на субарахноидален кръвоизлив при жените е по-висока, отколкото при мъжете (съотношение 3 към 2). Рискът е значително по-висок през третия триместър на бременността, а субарахноидален кръвоизлив от аневризмална руптура е водеща причина за майчината смъртност, като представлява 6-25% от смъртните случаи на майките по време на бременност.

Честотата се увеличава с възрастта и достига връх на възраст 50 години. Приблизително 80% от случаите на субарахноидален кръвоизлив се наблюдават при хора на възраст 40-65 години, като 15% се срещат при хора на възраст 20-40 години. Само 5% от случаите се наблюдават при хора на възраст под 20 години. Субарахноидален кръвоизлив се среща рядко при деца на възраст под 10 години, което представлява едва 0,5% от всички случаи.

Етиология

От нетравматичните субарахноидални кръвоизливи приблизително 80% се дължат на руптура на аневризма. Разкъсването на артериовенозни малформации е втората най-идентифицируема причина за субарахноидален кръвоизлив, което представлява 10% от случаите. Повечето от останалите случаи са резултат от разкъсване на следните видове патологични образувания:

• микотична аневризма
• ангиома
• новообразувание
• кортикална тромбоза

Субарахноидален кръвоизлив може да отразява вторична дисекция на кръв от интрапаренхимен хематом (кървене от хипертония или неоплазма).

Смята се, че както вродените, така и придобити фактори играят роля в субарахноидален кръвоизлив. Доказателствата в подкрепа на ролята на вродените причини за формирането на аневризма включват следното:

• клъстери от фамилно възникване, като например във Финландия, където честотата на фамилната церебрална аневризма е 10%
• значителна честота на множествени аневризми при пациенти със субарахноидален кръвоизлив
• асоциацията на аневризмите със специфични вродени заболявания (например коарктация на аортата, синдром на Марфан, синдром на Ehlers-Danlos, фибромускулна дисплазия, поликистозна бъбречна болест)

По-рядко срещаните причини за субарахноидален кръвоизлив включват следното:

• фузиформни и микотични аневризми
• фибромускулна дисплазия
• кръвни дискразии
• болест на Моямоя
• инфекция
• новообразувание
• травма (фрактура в основата на черепа, водеща до вътрешна каротидна аневризма)
• амилоидна ангиопатия (особено при възрастни хора)
• васкулит

Рискови фактори

Въпреки че рисковите фактори за субарахноидален кръвоизлив са оценени подробно, са получени малко убедителни доказателства. Пушенето изглежда важен рисков фактор, както и тежката консумация на алкохол. Рискът от разкъсване на артериовенозни малформации е по-голям по време на бременност. Данните относно връзката между хипертонията и субарахноидален кръвоизлив са противоречиви. По-рано документирана остра тежка хипертония с диастолично налягане над 110 mm Hg е свързана със субарахноидален кръвоизлив.

Изглежда, че следното не е съществен рисков фактор за субарахноидален кръвоизлив:

• използване на орални контрацептиви
• заместваща хормонална терапия
• хиперхолестеролемия
• енергична физическа активност

Патофизиология

Когато настъпи аневризмална руптура, кръвта навлиза в субарахноидалното пространство, причинявайки рязко увеличение на вътречерепния обем. Скоростта на тази увреда е толкова бърза, че не позволява ефективно функциониране на различни съществуващи компенсаторни механизми, с ускорено покачване на вътречерепното налягане, субект, който получава името на синдром на ендокраниалната хипертония.

Повишеното вътречерепно налягане може за моменти да се приближи или да изравни средното артериално налягане с последващия спад на церебралното перфузионно налягане до стойности на теория, близки до нула.

Този екстремен спад в церебралното перфузионно налягане е еквивалентен на „спиране на мозъчното кръвообращение“, което може да има вредни ефекти върху мозъка (вторично за глобалната исхемия), но също така може да улесни спирането на кървенето (поради премахването на налягането трансаневризмална). Това, последвано от реакция на Кушинг, с артериална хипертония и активиране на компенсаторните механизми на повишеното вътречерепно налягане, може да възстанови мозъчната хемодинамика, механизъм, чрез който пациентът може да оцелее при първоначалното кървене.

Описаният клиничен корелат за този патофизиологичен процес съответства на главоболието с максимална интензивност и внезапно начало, понякога непосредствено последвано от преходна загуба на съзнание.

Пациентите със субарахноидален кръвоизлив могат да умрат в рамките на минути след първия епизод на кървене или след повторно кървене. Най-честите причини за смърт съответстват на атаксично дишане, спиране на дишането и камерно мъждене.

Клинична картина

Класическият симптом на субарахноидалния кръвоизлив е много силно главоболие (като удар върху главата). Това главоболие често пулсира към тила. Около една трета от хората нямат симптоми, освен характерното главоболие, а около един на всеки десет души, които търсят медицинска помощ с този симптом, по-късно се диагностицира със субарахноидален кръвоизлив. Може да има повръщане и 1 на 14 души имат припадъци. Може да има объркване, намалено ниво на съзнание или кома, както и скованост на врата и други на менингизъм.

Сковаността на шията обикновено представлява шест часа след първоначалната поява на субарахноидален кръвоизлив. Изолираното разширяване на зеницата и загубата на зеничния светлинен рефлекс може да отразява мозъчната херния в резултат на повишаване на вътречерепното налягане. В отговор на повишеното налягане може да възникне вътреочен кръвоизлив (кървене в очната ябълка): субхиалоиден кръвоизлив (кървене под хиалоидната мембрана, което обгръща стъкловидното тяло на окото) и кръвоизлив в стъкловидно тяло могат да бъдат видими при фундоскопия. Това е известно като синдром на Terson (среща се в 3–13% от случаите) и е по-често при по-тежки случаи.

Аномалии на окуломоторния нерв (засегнато око, гледащо надолу и навън и невъзможност за повдигане на клепача от същата страна) или парализа (загуба на движение) могат да показват кървене от задната комуникационна артерия. Припадъците са по-чести, ако кръвоизливът е от аневризма. Иначе е трудно да се предскаже мястото и произхода на кръвоизлива от симптомите. Субарахноидалния кръвоизлив при човек, за когото е известно, че има припадъци, често е диагностика на церебрална артериовенозна малформация.

Диагноза

Диагнозата на субарахноидален кръвоизлив обикновено зависи от висок индекс на клинично подозрение, съчетан с радиологично потвърждение чрез спешна компютърна томография (КТ) без контраст. Традиционно се проследява отрицателна КТ с лумбална пункция. Неконтрастната компютърна томография обаче, последвана от КТ ангиография на мозъка, може да изключи субарахноидален кръвоизлив с по-голяма от 99% чувствителност.

Лабораторни изследвания

Лабораторните изследвания трябва да включват следното:

• серумна биохимия - да се установи базова линия за откриване на бъдещи усложнения
• пълна кръвна картина - за оценка на възможна инфекция или хематологични аномалии
• протромбиново време (PT) и активирано частично тромбопластиново време (aPTT) - за оценка на възможна коагулопатия
• скрининг на кръв - за подготовка за възможни интраоперативни кръвопреливания
• сърдечни ензими - за оценка на възможна миокардна исхемия
• кръвно-газов анализ

Измерването на серумния сърдечен тропонин е важно при пациенти със субарахноидален кръвоизлив, дори при такива без сърдечни заболявания. Първоначално се смяташе, че е полезен само като предиктор за появата на белодробни и сърдечни усложнения. Впоследствие обаче е установена корелация между нивата на тропонин и неврологичните усложнения и резултата.

Компютърна томография

Компютърна томография без контраст е най-чувствителното образно изследване при субарахноидален кръвоизлив. Когато се извършва в рамките на 6 часа от началото на главоболието, КТ има 100% чувствителност и специфичност. Чувствителността е 93% в рамките на 24 часа от началото, 80% на 3 дни и 50% на 1 седмица. Чувствителността е по-малка при по-старите скенери от второ или първо поколение.

Лумбална пункция

Лумбалната пункция традиционно се извършва като последващ тест, когато КТ не показва субарахноидален кръвоизлив. Тя не трябва да се извършва, ако компютърната томография демонстрира субарахноидален кръвоизлив поради (малкия) риск от по-нататъшно вътречерепно кървене, свързано със спад на интракраниалното налягане.

Изображение: Brainhell / CC BY-SA

Извършва се лумбална пункция за оценка на цереброспиналната течност за наличие на червени кръвни клетки и ксантохромия. Пункцията може да бъде отрицателна, ако се извършва по-малко от 2 часа след настъпване на субарахноидален кръвоизлив. Лумбалната пункция е най-чувствителна 12 часа след появата на симптомите. След 24 часа пробите от цереброспиналната течност могат да демонстрират полиморфонуклеарна и мононуклеарна полицитоза, вторична по отношение на химичния менингит, причинена от продуктите на разграждане на субарахноидната кръв.

Церебрална ангиография

Цифровата субтракционна церебрална ангиография е критериен стандарт за откриване на церебрални аневризми. Особено полезно е в случаите на диагностична несигурност и при пациенти със септичен ендокардит и субарахноидален кръвоизлив да се търси наличието на микотични аневризми.

В случаите, когато диагнозата е определена, времето на церебралната ангиография ще зависи от хирургичните съображения. Церебралната ангиография може да предостави следната важна хирургическа информация в условията на субарахноидален кръвоизлив:

• цереброваскуларна анатомия
• местоположение на аневризма и източник на кървене
• размер и форма на аневризма
• връзка на аневризмата с родителската артерия и перфориращите артерии
• наличие на множество или огледални аневризми (еднакво разположени аневризми както в лявата, така и в дясната циркулация)

Може да се извърши пробна балонна оклузия на родителската артерия, която може да помогне за предоперативно хирургично планиране.

КТ ангиография

Въпреки че церебралната ангиография е критериен стандарт за откриване на церебрални аневризми, сега се провежда рутинно мултидетекторна КТ ангиография на интракраниалните съдове и тя се интегрира изцяло в образа и алгоритъма за лечение на пациенти, представящи с остър субарахноидален кръвоизлив в много центрове в Обединеното кралство и Европа.

Популярността на метода произтича от неговата неинвазивност и чувствителност и специфичност, сравними с тази на церебралната ангиография. Тази техника е полезна при много нестабилни пациенти, които не могат да се подложат на ангиография или в спешни условия преди оперативна интервенция за евакуация на съсиреци.

Ядрено-магнитен резонанс

Ядрено-магнитния резонанс (ЯМР) се извършва, ако не се открие лезия при ангиография. Неговата чувствителност при откриване на кръв се счита за равна или по-ниска от тази на КТ. По-високата цена, по-ниската наличност и по-дългото време за обучение го правят по-малко оптимален за откриване на субарахноидален кръвоизлив. В допълнение, ЯМР не е чувствителен към субарахноидален кръвоизлив през първите 48 часа.

Електрокардиография

Всички пациенти със субарахноидален кръвоизлив трябва да имат рентгенова снимка на гръдния кош, която да служи като отправна точка за оценка на възможни белодробни усложнения. Всички пациенти трябва да имат електрокардиограма (ЕКГ) при постъпване. Пациентите със SAH могат да имат миокардна исхемия поради повишеното ниво на циркулиращи катехоламини или автономна стимулация от мозъка. Миокардният инфаркт е рядко усложнение.

ЕКГ аномалиите, често откривани при пациенти със субарахноидален кръвоизлив, включват следното:

• неспецифични промени на ST и T вълни
• намалени PR интервали
• увеличени QRS интервали
• увеличени QT интервали
• наличие на U вълни
• дистритмии, включително преждевременни камерни контракции, суправентрикуларна тахикардия и брадиаритмии

Лечение

Традиционното лечение на субарахноидален кръвоизлив от руптура на мозъчна аневризма включва строг контрол на кръвното налягане, с ограничаване на течностите и антихипертензивна терапия. Този подход е свързан с висок процент на заболеваемост и смъртност от исхемичните усложнения на хиповолемия и хипотония.

Настоящите препоръки препоръчват използването на антихипертензивни средства, когато средното артериално налягане надвишава 130 mm Hg. Интравенозните бета-блокери, които имат относително кратък полуживот, могат да се титрират лесно и не повишават вътречерепното налягане. Бета-блокерите са избраните агенти при пациенти без противопоказания.

Повечето клиницисти избягват употребата на нитрати, като нитропрусид или нитроглицерин, които повишават вътречерепното налягане. Блокерите на хидралазин и калциеви канали започват бързо и водят до относително по-ниско увеличение на вътречерепното налягане, отколкото нитратите. Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим имат относително бавно начало и не са агенти от първа линия при остър субарахноидален кръвоизлив.

Пациентите с признаци на повишен вътречерепното налягане или херния трябва да бъдат интубирани и хипервентилирани. Минутната вентилация трябва да се титрира, за да се постигне PCO2 от 30-35 mm Hg. Избягва се прекомерната хипервентилация, която може да засили спазма на съдовете и исхемията.

Вазоспазъм

Вазоспазмът, при който кръвоносните съдове се свиват и по този начин ограничават притока на кръв, е сериозно усложнение на субарахноидален кръвоизлив. Той може да причини исхемична мозъчна травма (наричана „забавена исхемия“) и трайно увреждане на мозъка поради липса на кислород в части от мозъка. Може да бъде фатално, ако е тежко. Забавената исхемия се характеризира с нови неврологични симптоми и може да бъде потвърдена чрез транскраниален доплер или церебрална ангиография. Около една трета от хората, приети със субарахноидален кръвоизлив, ще имат забавена исхемия и половината от тях са с трайни увреждания в резултат. Възможно е скрининг за развитие на вазоспазъм с транскраниален доплер на всеки 24–48 часа. Скоростта на притока на кръв над 120 сантиметра в секунда предполага намеса за вазоспазъм.

За профилактика се предлага използването на блокери на калциевите канали, за които се смята, че могат да предотвратят спазма на кръвоносните съдове, като предотвратяват влизането на калций в гладкомускулните клетки. Блокерът на калциевите канали нимодипин, когато се приема през устата, подобрява резултата, ако се прилага между четвъртия и двадесет и първия ден след кървенето, дори ако не намалява количеството вазоспазъм, открито при ангиография. При травматичен субарахноидален кръвоизлив нимодипин не влияе върху дългосрочния резултат и не се препоръчва. Други блокери на калциевите канали и магнезиев сулфат са проучени, но в момента не се препоръчват. Няма доказателства, които да показват полза, ако нимодипин се прилага интравенозно.

Протокол, посочен като "тройно Н", често се използва като мярка за лечение на вазоспазъм, когато причинява симптоми; това е използването на интравенозни течности за постигане на състояние на хипертония (високо кръвно налягане), хиперволемия (излишна течност в кръвообращението) и хемодилуция (леко разреждане на кръвта). Доказателствата за този подход са неубедителни. Не са провеждани рандомизирани контролирани проучвания, за да се демонстрира ефектът му.

Ако симптомите на забавена исхемия не се подобрят с медицинско лечение, може да се опита ангиография за идентифициране на местата на вазоспазмите и прилагане на вазодилататорни лекарства (лекарства, които отпускат стената на кръвоносните съдове) директно в артерията. Ангиопластика (отваряне на свитото място с балон) също може да се извърши.

Други усложнения

Хидроцефалията (запушване на потока на цереброспиналната течност) може да усложни субарахноидален кръвоизлив както в краткосрочен, така и в дългосрочен план. Открива се при КТ, при което има разширяване на страничните вентрикули. Ако нивото на съзнание е намалено, дренирането на излишната течност се извършва чрез терапевтична лумбална пункция, екстравентрикуларен дренаж (временно устройство, поставено в една от вентрикулите) или от време на време постоянен шънт. Облекчаването на хидроцефалия може да доведе до значително подобрение в състоянието на човека. Колебания в кръвното налягане и електролитен дисбаланс, както и пневмония и сърдечна декомпенсация се наблюдават при около половината хоспитализирани лица със субарахноидален кръвоизлив и могат да влошат прогнозата.

Съществува възможност за стомашен кръвоизлив поради стрес язва.

Заглавно изображение: CCO Publuc domain