Мозъчносъдови болести МКБ I60-I69

Цереброваскуларните заболявания включват различни медицински състояния, които засягат кръвоносните съдове на мозъка и мозъчното кръвообращение. Артериите, доставящи кислород и хранителни вещества към мозъка, често се увреждат или деформират при тези нарушения. Най-честата проява на мозъчносъдови заболявания е исхемичен инсулт или мини инсулт, а понякога и хеморагичен инсулт. Хипертонията (високо кръвно налягане) е най-важният допринасящ рисков фактор за инсулт и мозъчносъдови заболявания, тъй като може да промени структурата на кръвоносните съдове и да доведе до атеросклероза. Атеросклерозата стеснява кръвоносните съдове в мозъка, което води до намалена церебрална перфузия. Други рискови фактори, които допринасят за инсулт, включват тютюнопушене и диабет. Тесните мозъчни артерии могат да доведат до исхемичен инсулт, но непрекъснато повишеното кръвно налягане може също да причини разкъсване на съдовете, което да доведе до хеморагичен инсулт.

Към групата на мозъчносъдови болести се включват следните заболявания:

• Субарахноидален кръвоизлив
• Вътремозъчен кръвоизлив
• Друг нетравматичен вътремозъчен кръвоизлив
• Мозъчен инфаркт
• Инсулт, неуточнен като кръвоизлив или инфаркт
• Оклузия и стеноза на прецеребрални артерии, които не са предизвикали мозъчен инфаркт
• Оклузия и стеноза на церебрални артерии, които не са предизвикали мозъчен инфаркт
• Други мозъчносъдови болести
• Мозъчносъдови увреждания при болести, класифицирани другаде
• Последици от мозъчносъдова болест

Епидемиология

Цереброваскуларните нарушения представляват едно от най-разпространените заболявания при възрастни. Един на всеки 10 смъртни случая в световен мащаб се дължи на инсулт и повече от половината оцелели след инсулт остават зависими от другите за ежедневни дейности. Епидемиологията и управлението на мозъчносъдовите заболявания се развиват бързо. Има доказателства за забележими етнически и географски различия в честотата, разпространението и резултатите от инсулт. Въпреки че честотата на инсулта има тенденция да намалява в някои развити страни, тя се увеличава в други страни и приема епидемични пропорции в развиващите се страни, а общото разпространение и социално-икономическата тежест на инсулта са склонни да се увеличават поради застаряването на населението в световен мащаб. Липсват качествени сравними епидемиологични данни за честотата и разпространението на инсулта, особено от развиващите се страни и за дълъг период на проследяване.

В световен мащаб се изчислява, че има 31 милиона оцелели от инсулт, въпреки че около 6 милиона смъртни случая се дължат на мозъчносъдови заболявания (2-ра по честота причина за смърт в света и 6-та най-честа причина за инвалидност).

Цереброваскуларните заболявания се проявяват предимно с напреднала възраст. Рискът от развитието им се увеличава значително след 65-годишна възраст.

Етиология

Причините и рискът от развитието на мозъчносъдова болест се определя от наличието на различни фактори, обединени в три големи групи:

Вродени

Вродените заболявания са медицински състояния, присъстващи при раждането, които могат да бъдат свързани или наследени чрез гени. Примери за вродени цереброваскуларни заболявания включват артериовенозни малформации, зародишен матричен кръвоизлив и CADASIL (мозъчна автозомно-доминираща артериопатия с подкоркови инфаркти и левкоенцефалопатия). Артериовенозните малформации са необичайни заплитания на кръвоносни съдове. Обикновено капилярно легло отделя артериите от вените, което предпазва вените от по-високото кръвно налягане, което се случва в артериите. При артериовенозни малформации артериите са директно свързани с вените, което увеличава риска от венозно разкъсване и кръвоизлив. Артериовенозните малформации в мозъка имат 2–4% шанс да се разкъсат всяка година. Въпреки това, много артериовенозни малформации остават незабелязани и са асимптоматични през целия живот на човека.

Кръвоизливът от зародишен матрикс е кървене в мозъка на недоносени бебета, причинено от разкъсване на крехки кръвоносни съдове в зародишната матрица на недоносени бебета. Зародишният матрикс е силно васкуларизирана област в мозъка на нероденото бебе, от която произхождат мозъчните клетки, включително неврони и глиални клетки. Кърмачетата са изложени на най-голям риск от кръвоизливи в зародишен матрикс, когато са родени преждевременно, преди 32 гестационна седмица. Стресовете, изложени след раждането, заедно с крехките кръвоносни съдове, увеличават риска от кръвоизлив. Признаците и симптомите включват слабост, гърчове, необичайна поза или неправилно дишане.

CADASIL е наследствено заболяване, причинено от мутации в гена Notch 3, разположен в хромозома 19. Генът Notch 3 кодира трансмембранен протеин, чиято функция не е добре известна. Мутацията обаче причинява натрупване на този протеин в малки до средни кръвоносни съдове. Това заболяване често се проявява в ранна възраст с мигрена, инсулт, нарушения на настроението и когнитивно влошаване. Ядрено-магнитен резонанс показва промени в бялото вещество в мозъка, а също и признаци на повтарящи се инсулти. Диагнозата може да бъде потвърдена чрез генно тестване.

Придобити

Придобитите мозъчносъдови заболявания са тези, които се получават през целия живот на човека и които могат да бъдат предотвратими чрез контролиране на рисковите фактори. Честотата на мозъчносъдовите заболявания се увеличава с възрастта на индивида. Причините за придобито мозъчносъдово заболяване включват атеросклероза, емболия, аневризми и артериални дисекции. Атеросклерозата води до стесняване на кръвоносните съдове и по-малко перфузия към мозъка, а също така увеличава риска оттромбоза или запушване на артерия в мозъка. Основните модифицируеми рискови фактори за атеросклероза включват:

• хипертония
• тютюнопушене
• затлъстяване
• диабет

Контролирането на тези рискови фактори може да намали честотата на атеросклероза и инсулт. Предсърдното мъждене също е основен рисков фактор за инсулти. Предсърдното мъждене води до образуване на кръвни съсиреци в сърцето, които могат да пътуват до артериите в мозъка и да причинят емболия. Емболията предотвратява притока на кръв към мозъка, което води до инсулт.

Аневризмата е необичайно изпъкналост на малки участъци на артериите, което увеличава риска от разкъсване на артерията. Вътречерепните аневризми са водеща причина за субарахноидален кръвоизлив или кървене около мозъка в субарахноидалното пространство. Съществуват различни наследствени нарушения, свързани с вътречерепни аневризми, като синдром на Ehlers-Danlos, автозомно доминиращо поликистозно бъбречно заболяване и фамилен хипералдостеронизъм тип I. Въпреки това, лица без тези нарушения също могат да получат аневризми. Американската асоциация за сърдечни заболявания и Американската асоциация за инсулт препоръчват контролиране на модифицируеми рискови фактори, включително тютюнопушене и хипертония.

Артериалните дисекции са разкъсвания на вътрешната лигавица на артериите, често свързани с травма. Дисекциите в сънните артерии или гръбначните артерии могат да компрометират притока на кръв към мозъка поради тромбоза, а дисекциите увеличават риска от разкъсване на съдовете.

Идиопатични

Идиопатичните заболявания са тези, които възникват спонтанно без известна причина. Моямоя е пример за идиопатично цереброваскуларно разстройство, което води до стесняване и запушване на вътречерепни кръвоносни съдове. Най-често срещаното представяне е инсулт или преходна исхемична атака, но когнитивният спад при децата също може да бъде представящия симптом. Болестта може да започне да проявява симптоми, започвайки от юношеството, но някои може да нямат симптоми до зряла възраст.

Патофизиология

Когато настъпи намаляване на притока на кръв в продължение на секунди, мозъчната тъкан страда от исхемия или недостатъчно кръвоснабдяване. Ако прекъсването на кръвния поток не се възстанови за минути, тъканта претърпява инфаркт, последван от тъканна смърт. Когато ниският мозъчен кръвен поток продължава за по-дълго време, това може да се превърне в инфаркт в граничните зони (области с лош кръвен поток между основните разпределения на мозъчните артерии). В по-тежки случаи глобалната хипоксия-исхемия причинява широко разпространено мозъчно увреждане, водещо до тежки когнитивни последствия, наречени хипоксично-исхемична енцефалопатия.

Настъпва исхемична каскада, където възниква енергиен молекулярен проблем поради липса на кислород и хранителни вещества. Каскадата води до намалено производство на аденозин трифосфат (АТФ), който е високоенергийна молекула, необходима на клетките в мозъка да функционират. Консумацията на АТФ продължава въпреки недостатъчното производство, което води до намаляване на общите нива на АТФ и установяване на лактатна ацидоза (йонната хомеостаза в невроните се губи). По този начин започват механизмите надолу по течението на исхемичната каскада. Йонните помпи вече не транспортират Ca2 + извън клетката, това задейства освобождаването на глутамат, което от своя страна пропуска калция в клетъчните стени. В крайна сметка се инициира пътят на апоптоза и настъпва клетъчна смърт.

Има няколко артерии, които доставят кислород в различни области на мозъка и увреждането или обструкцията, на която и да е от тях може да доведе до инсулт.

Клинична картина

Най-честата проява на мозъчносъдовите заболявания е остър инсулт, който възниква, когато кръвоснабдяването на мозъка е нарушено. Симптомите на инсулт обикновено са бързи в началото и могат да включват слабост на едната страна на лицето или тялото, изтръпване от едната страна на лицето или тялото, неспособност да се произведе или разбере реч, промени в зрението и затруднения в баланса. Хеморагичните инсулти могат да се проявят с много тежко, внезапно главоболие, свързано с повръщане, скованост на врата и намалено съзнание. Симптомите варират в зависимост от местоположението и размера на зоната на засягане на инсулта. Може да се появи оток на мозъка, което увеличава вътречерепното налягане и може да доведе до мозъчна херния. Инсултът може да доведе до кома или смърт, ако включва ключови области на мозъка.

Други симптоми на цереброваскуларно заболяване включват мигрена, гърчове, епилепсия или когнитивен спад. Въпреки това, мозъчносъдовите заболявания могат да останат неоткрити в продължение на години, докато настъпи остър инсулт. В допълнение, пациентите с някои редки вродени мозъчносъдови заболявания могат да започнат да имат тези симптоми в детска възраст.

Диагноза

Диагнозата на мозъчносъдови заболявания могат да включват:

• медицинска история
• физикален преглед
• неврологично изследване
• изобразяването на остър инсулт обикновено се извършва при значителни симптоми на ново начало

Инструменталните изследвания, които най-често се извършват са следните:

• доплерова ехография
• компютърна томография
• ядрено-магнитен резонанс

Важно е да се разграничат симптомите, причинени от инсулт, от тези, причинени от синкоп (припадък), което също е намаляване на мозъчния кръвоток, почти винаги генерализирано, но те обикновено се причиняват от системна хипотония от различен произход: сърдечни аритмии, инфаркт на миокарда , хеморагичен шок, наред с други.

Лечение

Лечението на мозъчносъдови заболявания може да включва лекарства, промени в начина на живот и хирургическа намеса, в зависимост от причината.

Примери за медикаменти, които се използват са:

• антитромбоцити (аспирин, клопидогрел)
• антикоагуланти (хепарин, варфарин)
• антихипертензивни средства - АСЕ инхибитори, бета-блокери и блокери на калциевите канали - по-специално нимодипин намалява честотата и тежестта на исхемичния дефицит при пациенти със субарахноидален кръвоизлив
• антидиабетни лекарства

Хирургичните процедури включват ендоваскуларна хирургия и съдова хирургия (за бъдеща профилактика на инсулт).

Изображения: freepik.com