Белтъчно-калорийно недохранване, неуточнено МКБ E46

Според Световната здравна организация, белтъчно-калорийно недохранване се отнася до „дисбаланс между предлагането на протеини и енергия и нуждата на организма от тях, за да се осигури оптимален растеж и функциониране“. Това е основен проблем за общественото здраве в някои страни. Той засяга особено децата в предучилищна възраст (под 6 години) със своите ужасни последици, вариращи от физически до когнитивен растеж и податливост към инфекция. Това засяга детето в най-решаващия период от времето на развитието, което може да доведе до трайно увреждане в по-късния живот.

Белтъчно-калорийно недохранване се измерва по отношение на поднормено тегло (ниско тегло за възрастта), забавяне на растежа (ниска височина за възрастта) и загуба на тегло (ниско тегло за височината). По-голямата част от децата, страдащи от недохранване (80%), са леките и умерените форми, които остават незабелязани, а ранните възрасти са засегнати повече, което прави процеса необратим.

Белтъчно-калорийно недохранване, неуточнено представлява хронично недоимъчно състояние, което настъпва при продължително намален внос или усвояване на белтъци и енергия. Тежестта на недохранването зависи от размера на дефицита, неговата продължителност, причините, които го обуславят и възрастта, през която настъпва.

Етиология

В световен мащаб белтъчно-калорийно недохранване, неуточнено се среща главно при деца и възрастни хора. За тези, които имат ограничен достъп до храна, въпреки че депресията е често срещана причина в напреднала възраст. Състоянието може да бъде и последица от гладуване или анорексия. Лошото лечение на деца или възрастни хора също може да бъде причина.

При белтъчно-калорийно недохранване, неуточнено клетъчният имунитет се влошава, повишавайки чувствителността към инфекции. Бактериалните инфекции (например пневмония, гастроентерит, отит на средното ухо, инфекции на пикочните пътища, сепсис) са широко разпространени. Инфекциите водят до освобождаване на цитокини, което причинява анорексия, повишена мускулна загуба и значително намаляване на нивата на серумен албумин.

Постенето е спиране на приема на хранителни вещества. Понякога гладуването се случва, когато има храна (като по време на религиозен пост или при нервна анорексия), но обикновено се причинява от липса на храна (глад, пребиваване в пустинята).

Белтъчно-калорийно недохранване, неуточнено може да бъде и резултат от:

• Заболявания, които засягат стомашно-чревната функция и могат да попречат на храносмилането (например панкреатична недостатъчност), абсорбцията (например ентерит, ентеропатии) или да причинят нарушен лимфен транспорт на хранителни вещества (например ретроперитонеална фиброза, болест на Milroy).
• Кахектични разстройства/загуба: при кахектични разстройства (като СПИН, рак, ХОББ) и бъбречна недостатъчност катаболните процеси водят до производството на излишни цитокини, което от своя страна води до недохранване поради анорексия и кахексия (загуба на мускулна маса и мазнини). Крайният стадий на сърдечна недостатъчност може да причини сърдечна кахексия, тежка форма на недохранване с особено висока смъртност. Фактори, допринасящи за сърдечната кахексия, са застойна чернодробна хиперемия (причиняваща анорексия), чревен оток (нарушаваща абсорбцията) и в по-късните етапи повишена нужда от кислород поради анаеробния метаболизъм. Кахетичните нарушения могат да намалят апетита или да нарушат метаболизма на хранителните вещества.
• Условия, които повишават метаболитните нужди: тези състояния включват инфекции, хипертиреоидизъм, феохромоцитом, други ендокринни разстройства, изгаряния, травми, хирургия и други критични състояния.

Патофизиология

Първоначалният метаболитен отговор е намаляване на скоростта на метаболизма. За да осигури енергия, тялото първо използва мастна тъкан. По-късно обаче, когато тези тъкани се изчерпят, тялото може да използва протеини за енергия, което води до отрицателен азотен баланс. Тогава вътрешните органи и мускулите също започват да се разграждат и тяхната маса намалява. Най-голяма загуба на тегло има в черния дроб и червата, сърцето и бъбреците заемат междинно положение, а нервната система губи най-малко от всички други системи.

Клинична картина

Клинично при белтъчно-калорийно недохранване, неуточнено се наблюдава специфична симптоматика. Заболяването се характеризира с намалена подкожна мастна тъкан, изоставане на тегло и ръст.

Заболяването може да се прояви с общи симптоми: намален апетит, прекомерна раздразнителност, влошаване на работата, нарушени интелектуални способности. С прогресирането на заболяването се наблюдава липса на лактоза и намаляване на съдържанието на солна киселина в стомашния секрет.

Пациентите, които са гладували 30 или 40 дни, могат да получат загуба на телесни мазнини и мускулна маса до 25%, а при по-дълго гладуване - до 50%. Изчерпването става по-забележимо на тези места, където обикновено има изразени мастни натрупвания, костите изпъкват забележимо. Косата на такива хора става чуплива или пада.

В някои случаи протеиново-енергийното недохранване е придружено от по-изразени промени в клиничните и лабораторни параметри. Подкожната тъкан е атрофирана или липсва. Характеризира се с апатия, умора, усещане за студ, депигментация на кожата и депигментация на косата, изострени черти на лицето; кожата е суха и напукана. В напреднали случаи се образуват рани от залежаване, кожата се улцерира. Кръвното налягане е намалено, както и телесната температура, пулсът е отслабен. Функциите на всички органи и системи са нарушени.

Базалният метаболизъм и телесната температура се понижават, очевидно поради спад в нивото на Т3 и загубата на топлоизолационната функция на подкожната тъкан. В терминалния стадий се развива хипогликемия.

Зарастването на рани (включително оперативни) се забавя. Ръбовете на раната често са разделени.

Диагноза

За диагнозата белтъчно-калорийно недохранване, неуточнено съществено значение има клиничната картина, анамнезата, образните и лабораторни изследвания.

Дефицит на протеин може да се подозира основно при пациенти с поднормено тегло, както и при пациенти със симптоматични заболявания, които се характеризират с дефицит на протеини. За потвърждаване на диагнозата се извършва комплекс от изследвания.

Лабораторни изследвания:

• Пълната кръвна картина е едно от основните изследвания.
• Нивото на еритроцитите и хемоглобина може да бъде понижено (анемия) при пациенти с тежък протеинов дефицит с общо изчерпване. Нормалното съдържание на червени кръвни клетки с ниско ниво на хемоглобин може да се наблюдава при недостатъчното му образуване или прекомерно разрушаване. Това състояние се нарича хипохромна анемия.
• Увеличаването на броя на левкоцитите с появата на млади клетъчни клетки във формулата на левкоцитите може да показва инфекциозен и възпалителен процес, който е бил причина за недостиг на протеин.
• Скоростта на утаяване на еритроцитите (СУЕ) също се отнася до показатели, които посочват възпалителен процес като причина за недостиг на протеин.
• Общият анализ на урината е основният при изключване или потвърждаване на бъбречна причина за протеинов дефицит. Включва проучване на следните опции.
• Протеинът в анализа на урината обикновено липсва. При положителен тест (протеинурия) се извършва количествено определяне на протеина в урината и задължително се изследва неговият състав. Албуминът е най-често откриваният тип протеин, но могат да бъдат намерени и други протеини, като имуноглобулини, хемоглобин, миоглобин и други. Степента на протеинурия ви позволява непряко да прецените нивото и тежестта на бъбречното увреждане.
• Изследването на урината с помощта на специални тест ленти се извършва за откриване на протеинурия - отделянето на протеин в урината. Положителният резултат може да бъде първата индикация за бъбречен произход на дефицит на протеин. В този случай е необходима микроскопия на утайката. Изследване на утайката на урината:
• Червените кръвни клетки - еритроцити с дефицит на протеини, причинени от бъбречна патология, могат да присъстват в урината в големи количества. Наличието на променени обезцветени червени кръвни клетки предполага гломерулни увреждания (гломерулонефрит).
• Серумен протеин - изследването е „златният стандарт“ в изследването на протеиновия метаболизъм и потвърждаване на протеинов дефицит. Нивата на протеини в кръвната плазма и тъканите са в равновесие. Със загубата на тъканни протеини нивото на плазмените протеини също намалява, което определя значението на този параметър.
• Серумни протеинови фракции - определяне на количествения състав и съотношението на видовете протеини в кръвния серум. Общият серумен протеин е представен от албумин и глобулини, които имат различни функции. Основната част е албуминът - основният изграждащ протеин на тялото. Колебанията в нивото му в най-голяма степен отразяват състоянието на белтъчния метаболизъм. Глобулините са по-конкретни по предназначение. Това са протеини на защитната система, маркери на възпалителни реакции и специални транспортни протеини. При различни патологични състояния съотношението и количеството протеини от един или друг вид могат значително да се променят, а в някои случаи се появяват допълнителни (патологични) протеинови фракции. По съотношението на отделните фракции от протеиновия състав на кръвта до известна степен може да се прецени причината за дефицита на протеин. Например, ако черният дроб и бъбреците са повредени, нивата на албумин могат да намалят. Глобулините се увеличават при възпалителни процеси, отразявайки активността на възпалението или имунната (защитна) система. Намаляването на нивото на глобулини може да показва заболявания на бъбречните каналчета, а също така да се наблюдава при нарушена чернодробна функция и при потискане на имунната система на организма (както при тежки форми на сепсис).
• Глюкоза (кръвна захар) - определянето на нивото на глюкозата може да бъде предписано в случай на съмнение за недостиг на протеин поради захарен диабет. Увреждането на бъбреците при захарен диабет (диабетна нефропатия), както и повишено разграждане на протеини, могат да причинят дефицит на протеин.
• Урея и серумен креатинин - това са вещества, образувани по време на разграждането на протеините. При интензивно разрушаване на протеините нивото им в кръвта може да се увеличи.
• Копрограма - изследване на изпражненията, което ви позволява да идентифицирате възможни нарушения на основните етапи на храносмилането. Оценява се химичният състав на изпражненията, техният цвят, мирис, консистенция, идентифицират се определени видове микроорганизми (дисбиоза). Анализът ви позволява да оцените активността на основните ензими на черния дроб, стомашния и чревния сок, панкреаса. При недостиг на протеини, причинен от нарушена абсорбция на протеини, в изпражненията могат да се открият несмлени мускулни влакна.

Допълнителни (инструментални) методи на изследване

Обхватът на диагностичните тестове зависи от предполагаемата причина за протеиновия дефицит и трябва да бъде определен от лекуващия лекар. Основните диагностични методи включват:

• Ултразвуково изследване на коремните органи - позволява да се оцени размера на вътрешните органи, структурата на техните тъкани, да идентифицирате туморна лезия или киста, да изключите наличието на течност в коремната кухина. Ако е необходимо, изследването може да бъде допълнено с биопсия под ултразвуков контрол.
• Езофагогастродуоденоскопия - това е директно изследване на хранопровода, стомаха и дванадесетопръстника. Оценява се проходимостта на горния храносмилателен тракт, състоянието на лигавицата, степента на нейното възпаление или атрофия. По време на изследването може да се вземе фрагмент от тъкан за анализ (биопсия). Наред с ултразвука, гастроскопията е задължителна при съмнения за дефицит на хранителен протеин.
• Колоноскопия - изследване на дебелото черво. В случай на протеинов дефицит, може да се извърши при пациенти със съмнение за чревен тумор или улцерозен колит, при които е вероятна значителна загуба на протеин.

Лечение

Лечението на белтъчно-калорийно недохранване, неуточнено е насочено към попълване на обема на протеина и нормализиране на протеиновия метаболизъм. В същото време се лекува основното заболяване.

То може да включва следните елементи:

• Препоръки за балансирана или обогатена с протеини диета (с достатъчно животински протеин). Включване в диетата на месо, яйца, риба, хайвер. Пациентите с дефицит на протеини поради заболявания на бъбреците, черния дроб, захарен диабет трябва да избират диета от лекуващия лекар, като вземат предвид особеностите на протичането на основното заболяване. Такава корекция на диетата може да бъде единствената необходима мярка за лека форма на протеинов дефицит.
• Прилагането на разтвори, съдържащи комплекс от аминокиселини или протеинови компоненти на кръвта, предназначени за интравенозно приложение. Лечението с тези лекарства се извършва под строгото наблюдение на лекар в болнична обстановка.
• Специални хранителни смеси могат да се предписват на пациенти с тежки форми на протеинов дефицит при заболявания на стомашно-чревния тракт или в следоперативния период. Това са специални протеинови коктейли, които се въвеждат в стомаха или дванадесетопръстника чрез сонда, когато нормалното хранене е невъзможно.
• Храносмилателните ензими се използват за заместващи цели от пациенти, при които те не са достатъчно произведени.

Заглавно изображение:freepik.com