Недоимъчно хранене МКБ E40-E46

Терминът „недохранване“ няма общоприета дефиниция. Използва се за описване на дефицит, излишък или дисбаланс на широк спектър от хранителни вещества, което води до измерим неблагоприятен ефект върху телесния състав, функция и клиничен резултат.

Недохранването е патофизиологично състояние, произтичащо от комбинираното влияние на прекомерно или недостатъчно хранене (недостиг или излишък на калории или на едно или повече хранителни вещества) и други фактори (генетични, възпалителни и други) върху състава на тялото и върху неговите биологични функции.

Световната здравна организация определя недохранването като „клетъчния дисбаланс между снабдяването с хранителни вещества и енергия и търсенето на организма от тях, за да се осигури растеж, поддържане и специфични функции“.

Недохранването в световен мащаб е най-важният рисков фактор за болести и смърт, допринасящ за повече от половината смъртни случаи при деца по света. Недохранването на децата е свързано с 54% от смъртните случаи при деца в развиващите се страни през 2001 година. Протеиново-енергийното недохранване, описано за пръв път през 20-те години, се наблюдава най-често в развиващите се страни, но се описва с нарастваща честота при хоспитализирани и хронично болни деца в САЩ. Консенсусните насоки обаче сега разглеждат недохранването, независимо от етиологията.

Квашиоркор и маразъм са 2 форми на протеиново-енергийното недохранване, които са описани, но има промяна в парадигмата при диагностицирането на детското недохранване. Новата схема за дефиниране на недохранването включва концепциите за хронифициране, етиология и патогенеза на недохранването; връзката му с възпалението и неговото въздействие върху функционалните резултати. Разграничението между двете форми на протеиново-енергийно недохранване се основава на наличието на оток (квашиоркор) или липса на оток (маразъм). Маразмът включва неадекватен прием на протеини и калории, докато дете с квашиоркор има нормален до нормален прием на калории с неадекватен прием на протеини. Въпреки че се забелязват значителни клинични разлики между квашиоркор и маразма, някои проучвания предполагат, че маразмът представлява адаптация към глада, докато квашиоркорът представлява дезадаптация към глада.

Епидемиология

Недохранването е пряко отговорно за 300 000 смъртни случая годишно при деца на възраст под 5 години в развиващите се страни и косвено допринася за повече от половината смъртни случаи в детството в световен мащаб.

Неблагоприятните ефекти от недоимъчно хранене включват физически прояви и прояви в развитието. Настъпва лошо наддаване на тегло и забавяне на линейния растеж. Увреждането на имунологичните функции при тези деца имитира наблюдаваните при деца със СПИН, като ги предразполага към опортюнистични и други типични детски инфекции.

В развиващите се страни лошите перинатални условия представляват 23% от смъртните случаи при деца на възраст под пет години. Недохранените жени са изложени на висок риск от раждане на бебета с ниско тегло. Много бебета с ниско тегло при раждане (15-20% от всички раждания в световен мащаб) са изправени пред тежки краткосрочни и дългосрочни последици за здравето, като провал в растежа в бебешка и детска възраст, което увеличава риска от заболеваемост и ранна смърт.

Въпреки че смъртта от недохранване в Съединените щати е рядка, в развиващите се страни повече от 50% от 10-те милиона смъртни случая всяка година са пряко или косвено вторични за недохранването при деца на възраст под 5 години.

Децата са най-уязвими от последиците от недохранването в ранна детска възраст. Недоносените бебета имат специални хранителни нужди, които не отговарят на традиционните препоръки за хранене. те се нуждаят от обогатено мляко или специално разработена преждевременна формула до по-късно в ранна детска възраст. Децата са податливи на недохранване по различни причини. През юношеството самоналожените диетични ограничения допринасят за честотата на хранителни дефицити.

Етиология

Повечето големи хранителни кризи не се случват поради липса на храна, а по-скоро защото хората са твърде бедни, за да получат достатъчно храна. Липсата на храна на пазарите, трудният достъп до пазарите поради липса на транспорт и недостатъчните финансови ресурси са фактори, допринасящи за несигурността на храните в най-уязвимите групи от населението. Хората са все по-зависими от международните пазари за цялото или част от снабдяването си с храна, особено между периодите на прибиране на реколтата. Много хора са все по-уязвими поради колебанията в цените, както наскоро беше илюстрирано по време на глобалната хранителна криза.

Диетичен прием

Вероятно най-важният етиологичен фактор при свързаното с болестта недохранване е намаленият хранителен прием. Смята се, че това се случва поради намаление на усещането за апетит в резултат на промени в цитокините, глюкокортикоидите, инсулина и инсулиноподобните растежни фактори. Проблемът може да се усложни при болнични пациенти поради невъзможността да се осигурят редовни хранителни ястия в среда, в която те са защитени от рутинни клинични дейности и където им се предлага помощ и подкрепа при хранене, когато е необходимо.

Малабсорбция

За пациенти с чревна недостатъчност и тези, подложени на коремни хирургични процедури, малабсорбцията представлява независим рисков фактор за загуба на тегло и недохранване.

Хранителни практики

Липсата на кърмене може да доведе до недохранване при децата. Възможните причини за този проблем в развиващия се свят могат да бъдат, защото средното семейство смята, че бутилираното мляко е по-добро за хранене на бебета. Майките се отказват от кърменето, защото не знаят как да накарат бебето да суче правилно или поради дискомфорт.

Прекомерното базиране на диетата на човек върху един източник на храна, като царевица или ориз, може да доведе до недохранване. Това може да се дължи както на липсата на образование относно правилното хранене, така и на наличието само на един източник на храна.

Недохранването често се свързва с глада, въпреки че прекомерното хранене също е фактор, допринасящ за недоимъчно хранене. В много части на света има достъп до излишък от нехранителна храна, която се добавя към заседналия начин на живот. Това доведе до епидемия от затлъстяване. И това не само в развития свят, но и в развиващите се страни, в които доходите им нарастват.

Болести

Някои заболявания и инфекции, като туберкулоза, морбили и диария, са пряко свързани и една от основните причини за недоимъчно хранене. Комбинацията от болести и недохранване отслабва метаболизма, създавайки порочен цикъл на инфекция и недохранване, което води до уязвимост към болести. ХИВ и СПИН са се превърнали във водеща причина за остро недохранване в развиващите се страни. Дете, заразено с ХИВ, е по-уязвимо от остро недохранване, отколкото здраво дете. Антиретровирусните лекарства са по-ефективни, когато се комбинират с адекватен, редовен прием на храна. Така че осигуряването на здравословна диета е важен аспект на контрола и лечението на ХИВ.

Ако заразеното с ХИВ дете стане остро недохранвано, намаленото му хранително състояние ще увеличи вероятността от инфекции и може да намали ефективността на лекарствата - или антиретровирусно лечение, или за други заболявания и инфекции. Когато е силно недохранван, човек може изобщо да не може да понася лекарства. По този начин комбинацията от остро недохранване и ХИВ и СПИН значително увеличава шансовете за заболеваемост, излагайки детето на по-висок риск от смърт.

Конфликти

Конфликтите имат пряко въздействие върху продоволствената сигурност, драстично компрометирайки достъпа до храна. Често принудени да бягат, когато насилието ескалира, хората губят достъп до своите ферми и бизнеси или други средства за местно производство на храни и пазари. Изоставените ниви и ферми вече не осигуряват храна за по-широки дистрибуционни вериги. В резултат на това доставките на храна за дистрибуторите могат да бъдат прекъснати и многото зависими от тях популации може да не са в състояние да получат достатъчно храна.

Изменение на климата

За 30 години броят на природните бедствия, суши, циклони, наводнения и други, свързани с изменението на климата, се увеличи значително. Ефектите от изменението на климата често са драматични, опустошителни области, които вече са уязвими. Инфраструктурата е повредена или унищожена; болестите се разпространяват бързо; хората вече не могат да отглеждат култури или да отглеждат добитък.

Според проучвания на ООН в над 40 развиващи се страни спадът в селскостопанското производство, причинен пряко или косвено от изменението на климата, може драстично да увеличи броя на хората, страдащи от глад през следващите години.

Липса на безопасна питейна вода

Водата е синоним на живот. Липсата на питейна вода, лошите санитарни условия и опасните хигиенни практики увеличават уязвимостта към инфекциозни и предавани от водата болести, които са преки причини за остро недохранване.

Патофизиология

Недохранването засяга почти всяка система от органи. Протеините са необходими, за да осигурят аминокиселини за синтез на телесни протеини и други съединения, които имат различни функционални роли. Енергията е от съществено значение за всички биохимични и физиологични функции в тялото. Освен това микроелементите са от съществено значение за много метаболитни функции в организма като компоненти и кофактори в ензимните процеси.

В допълнение към увреждането на физическия растеж и на когнитивните и други физиологични функции, промените в имунния отговор настъпват рано в хода на значително недохранване при дете. Тези промени в имунния отговор корелират с лоши резултати и имитират промените, наблюдавани при деца със синдром на придобита имунна недостатъчност (СПИН). Загуба на забавена свръхчувствителност, по-малко Т-лимфоцити, нарушен отговор на лимфоцитите, нарушена фагоцитоза, вторична вследствие на намален комплемент и някои цитокини, и намален секреторен имуноглобулин А (IgA) са някои промени, които могат да възникнат. Тези имунни промени предразполагат децата към тежки и хронични инфекции, най-често инфекциозна диария, която допълнително компрометира храненето, причинявайки анорексия, намалена абсорбция на хранителни вещества, повишени метаболитни нужди и директни загуби на хранителни вещества.

Ранните проучвания на недохранени деца показват промени в развиващия се мозък, включително забавен темп на растеж на мозъка, по-ниско мозъчно тегло, по-тънка мозъчна кора, намален брой неврони, недостатъчна миелинизация и промени в дендритите. Съвсем наскоро проучванията с невроизображение установиха сериозни промени в дендритния гръбначен апарат на кортикалните неврони при бебета с тежко протеиново-калорично недохранване. Тези промени са подобни на тези, описани при пациенти с умствена изостаналост по различни причини. Не е имало определени проучвания, които да докажат, че тези промени са по-скоро причинно-следствени, отколкото случайни.

Други патологични промени включват мастна дегенерация на черния дроб и сърцето, атрофия на тънките черва и намален вътресъдов обем, водещ до вторичен хипералдостеронизъм.

Клинична картина

Острото недохранване се отнася до група свързани нарушения, която включва квашиоркор, маразъм и междинни състояния на маразмичен квашиоркор. Те се разграничават въз основа на клинични находки.

Маразъм

Понятието „маразъм“ се извежда от гръцката дума „маразъм“, това е най-честият синдром на остро недохранване. Това се дължи на недостатъчен енергиен прием за период от месеци до години. Това е резултат от физиологичната адаптивна реакция на организма към глад в отговор на сериозно лишаване от енергия и всички хранителни вещества и се характеризира със загуба на телесните тъкани, особено мускули и подкожната мастна тъкан, и обикновено е резултат от сериозни ограничения в приема на енергия. Децата на възраст под пет години са най-често ангажирани поради повишените им калорични нужди и повишена податливост към инфекции. Тези деца изглеждат отслабнали, слаби и летаргични и имат свързана брадикардия, хипотония и хипотермия. Кожата им е ксеротична, набръчкана и отпусната поради загубата на подкожна мазнина, но не се характеризира с някаква специфична дерматоза. Отслабването на мускулите често започва в аксилата и слабините (степен I), след това на бедрата и седалището (степен II), последвано от гърдите и корема (степен III) и накрая на лицевите мускули (степен IV), които са метаболитно по-малко активни. При тежки случаи загубата на букална мастна тъкан при децата придава старчески вид на лицето им. Тежко засегнатите деца често са апатични, но стават раздразнителни и трудно утешителни.

Квашиоркор

Терминът „квашиоркор“ произлиза от език в Гана и неговото значение е еквивалентно на „болестта при отбиването“. Уилямс използва термина за първи път през 1933 година. Смята се, че заболяването е резултат от неадекватен прием на протеини, но сравнително нормален калориен прием. За първи път се съобщава при деца с царевична диета (тези деца са наричани „захарни". Квашиоркор е често срещан в развиващите се страни и включва предимно по-големи бебета и малки деца. Най-често се случва в райони с глад или с ограничено снабдяване с храни, и особено в онези страни, където диетата се състои главно от царевица, ориз и боб. Отокът е отличителната характеристика на квашиоркор, който не съществува при маразъм и обикновено е резултат от комбинация от нисък серумен албумин, повишен кортизол и неспособност да активира антидиуретичния хормон. Обикновено започва като оток на долни крайници (степен I), след това оток на лицето (степен II), параспинален и гръден оток (степен III) до връзката с асцит (степен IV). Освен отоци, клиничните характеристики са почти нормално тегло за възрастта, дерматози, хипопигментирана коса, разтегнат корем и хепатомегалия. Косата обикновено е суха, рядка, чуплива и депигментирана, изглежда червеникаво жълта. Кожните прояви са характерни и прогресират в продължение на дни от суха атрофична кожа със сливаши области на хиперкератоза и хиперпигментация, която след това се разцепва при разтягане, което води до ерозии и подлежаща еритематозна кожа. Различните кожни промени при деца с квашиоркор включват лъскава кожа (64%), тъмни еритематозни пигментирани макули (48%), ксеротична кожа, остатъчна хипопигментация (18%) и хиперпигментация и еритема.

Изображение: Centers for Disease Control and Prevention, via Wikimedia Commons

Квашиоркор при маразъм

Квашиоркор при маразъм е представен от смесени характеристики както на маразъм, така и на квашиоркор. Характерно е, че децата с маразмичен квашиоркор имат едновременно загуба на тегло и оток. Те обикновено имат леки кожни и космени прояви и увеличен осезаем мастен черен дроб.

Диагноза

Диагнозата на недоимъчно хранене се основава на данни от анамнеза, клинични прояви на заболяването, оценка на антропометрични параметри и данни от лабораторни методи за изследване.

Анамнеза

Когато се снема анамнеза, е важно да се оцени:

• естеството на диетата на пациента
• ядене на необичайни храни
• рязка промяна в диетата
• прием на лекарства, витаминни и минерални добавки
• появата на необичайни вкусови предпочитания
• задавяне при ядене на гъста храна
• епизоди на регургитация и повръщане

Трябва да се отбележат и други признаци на стомашно-чревна патология: подуване на корема и болки в корема, диария, запек или нестабилни изпражнения, кръв в изпражненията. Необходимо е да се установи дали е имало обща слабост, повишена умора, намалена умствена работоспособност, нарушено зрение, болки в костите, мускулни болки, спазми и потрепвания, изтръпване, парестезия в крайниците. За диагностицирането на заболяването е важно да се оцени динамиката на антропометричните показатели, особено промените в телесното тегло през последните 6 месеца.

При преглед на пациента се отбелязва изтъняване или изчезване на подкожния мастен слой, загуба на мускулна маса. Възможно развитие на оток, хепатомегалия, периферна невропатия. Тези и други симптоми при децата не само отразяват недостига на протеини и енергия, но са и признаци на дефицит на полинутриенти.

Изчисляването на индекс телесна маса (ИТМ) за малки деца не е много информативно и може да се използва само при деца над 12 години. При деца под 12-годишна възраст процентът на отклонение от необходимата маса се използва като критерий за недохранване. За да се определи тежестта на недохранване при малки деца, класификацията на J. Waterlow се използва широко в света. Правилното (идеалното) телесно тегло при деца се определя с помощта на таблици на разпределение на центил или процентил на телесното тегло в зависимост от ръста и възрастта на детето. В допълнение към височината и теглото на тялото, при изследването на антропометрични показатели при деца се оценява обиколката на главата, гърдите, корема, рамото, бедрото, както и дебелината на кожата и мастните гънки в стандартни точки. При малките деца голямо значение се отдава на показателите за обиколката на главата, броя на зъбите и размера на фонтанелите.

Лабораторни изследвания

Резултатите от лабораторни изследвания при деца с недохранване разкриват значителни промени в биохимичните маркери на белтъчния метаболизъм: при маразъм е характерно умерено намаляване на съдържанието на общ протеин и серумен албумин, намаляване на абсолютния брой лимфоцити в периферната кръв. При квашиоркор нивото на албумин и други транспортни протеини е значително намалено. Нивото на урея при деца с протеиново-енергийно недохранване е рязко намалено или е на долната граница на нормата, докато нивото на креатинин практически не се променя. В урината нивата на креатинин могат да се увеличат и общия азот в урината обикновено се намалява.

Серумните протеини са по-показателни маркери за протеинов глад, отколкото мускулната маса, но чувствителността им към промените във вътрешната среда зависи от техния полуживот. Най-добре е да използвате краткотрайни протеини, за да наблюдавате ефективността на лечението.

В допълнение към нарушаването на протеиновия метаболизъм при деца с протеиново-енергийно недохранване, често се отбелязва:

• полицитемия и повишен вискозитет на кръвта
• тенденция към хипогликемия
• хипокалиемия
• хипокалциемия
• хипомагнезиемия и склонност към хипернатриемия
• значителни хормонални промени

Инструментални изследвания

Инструменталният преглед разкрива бързо изчерпване при извършване на функционални тестове. При извършване на динамометрия и дихателни тестовеотбелязвайте значителен спад в някои показатели, което показва мускулна слабост. При провеждане на електрокардиограма се откриват признаци на метаболитни промени в камерния миокард.

Лечение

След оценка на хранителния статус на детето и идентифициране на основната етиология на недоимъчно хранене, трябва да се започне диетична намеса в сътрудничество с диетолог или други специалисти по хранене. Децата с отоци трябва да бъдат внимателно оценени за действителното хранително състояние, тъй като отоците могат да прикрият тежестта на недохранването. Децата с хронично недохранване може да изискват прием на калории над 120-150 kcal/килограм тегло/дневно, за да постигнат подходящо наддаване на тегло.

Освен това всички недостатъци на микроелементи трябва да бъдат коригирани, за да може детето да постигне подходящ растеж и развитие. Повечето деца с леко недохранване реагират на повишен прием на калории през устата и добавки с добавки с витамини, желязо и фолиева киселина. Изискването за повишен протеин се задоволява обикновено чрез увеличаване на приема на храна, което от своя страна увеличава както протеиновия, така и калорийния прием. Адекватността на приема се определя чрез проследяване на наддаването на тегло.

При леки до умерени случаи на недохранване може да се направи първоначална оценка и хранителна намеса в амбулаторните условия. Пациент с недохранване може да се нуждае от хоспитализация въз основа на тежестта и нестабилността на клиничната ситуация. Хоспитализацията на пациенти със съмнение за недохранване, причинено от пренебрегване, позволява наблюдение на взаимодействията между родител/болногледач и дете и документиране на действителните затруднения с приема и храненето. Може да бъде оправдано и в случаите, когато дехидратацията и ацидозата усложняват клиничната картина. При умерено до тежки случаи на недохранване може да се наложи ентерално добавяне чрез захранване със сонда.

Заглавно изображение: DFID - UK Department for International Development, CC BY 2.0