Квашиоркор при маразъм МКБ E42

Хроничен недоимък на белтък в храната води до болестно състояние, познато като квашиоркор. Съчетаната хронична липса на достатъчно белтъци и енергийни източници (въглехидрати и мазнини) в храната довежда в крайна сметка до пълно изтощаване на организма, известно като маразъм. Квашиоркор при маразъм представлява рядко срещано, но много тежко заболяване.

Според съвременните схващания във всички случаи на недохранване има недостиг и на двата компонента – енергия и протеини, тоест не може да съществува недостиг само на протеини или само на енергия. По тази причина е по-точно да се говори за протеинно-енергийно недохранване с преобладаване на единия от компонентите.

Квашиоркор при маразъм, комбинираната форма на протеинно-енергийно недохранване, се развива, когато кахектичният или маразмичен пациент е подложен на остър стрес като операция, травма или сепсис, наслагвайки квашиоркор върху хроничен глад. Изключително сериозна, животозастрашаваща ситуация може да възникне поради високия риск от инфекция и други усложнения.

Етиология

Причините за развитие на квашиоркор при маразъм са много.

Най-общо могат да се обединят в няколко групи:

• намален апетит
• нарушено усвояване на храната – храносмилане или резорбция
• големи загуби – рани, фистули на храносмилателния тракт
• нарушени кожни повърхности и други
• нарушени (забавени) анаболни процеси и синтез на протеини
• засилен катаболизъм

Недостатъчен прием и абсорбция на хранителни вещества поради екзогенни, както и ендогенни причини. Важни са не само абсолютното, но и относителното (непропорционално на физическата работа) намаляване на калоричността на храната, качествените промени в диетата, особено дефицитът на протеини, мазнини; липса на основни аминокиселини, мастни киселини и витамини (предимно мастноразтворими). При продължителна липса на хранене настъпва хипопротеинемия, дистрофични промени в различни органи и тъкани, функцията на много органи е нарушена и възниква полигландуларна недостатъчност. Дистрофичните промени в стената на храносмилателния тракт и храносмилателните жлези са придружени от прогресивни дисфункции на техните функции и допълнително влошават метаболитните промени в тялото.

Клинична картина

Клинично квашиоркор при маразъм могат да се наблюдават засягане на менталните функции, сърдечно-съдова и бъбречна функции, дихателна система, храносмилателна система, терморегулацията.
Ментални функции - недохранването води до развитие на раздразнителност и депресия, които преминават при възстановяване на храненето.

• Сърдечно-съдова и бъбречна функции - тежкото недохранване и намаляването на телесното тегло водят до пропорционално намаляване обема на сърцето (размера), като приблизително 40% от него се дължи на загубата на миокардна тъкан, а останалата част е за сметка на намален обем на сърдечните кухини. Загубата на миокардна маса води до намаляване на минутния обем на сърцето, брадикардия и хипотензия. Получава се периферна циркулаторна недостатъчност, която може да причини намаляване на бъбречния кръвоток и гломерулната филтрация.
• Дихателна система - намаляването на мускулната маса с около 20% нарушава структурата и работата на дихателната мускулатура (междуребрена и диафрагма). Състоянието на тежко недохранване отслабва дихателния отговор към хипоксия и хиперкапния. Настъпват дегенеративни промени и в белодробните тъкани. Всичко това в съчетание с намаления имунитет и нарушената дренажна функция на ресничестия епител повишава силно риска от застойни пневмонии.
• Храносмилателна система - присъствието на храна в чревния лумен стимулира растежа и подмяната на ентероцитите и колоноцитите. При дълго гладуване и клетките на чревната лигавица атрофират, намалява размера на чревните вили и дълбочината на криптите. Това влошава усвояването на липиди, дизахариди и глюкоза. Намалената стомашна, панкреатична и жлъчна секреция, както и промените в чревната флора, задълбочават допълнително малабсорбцията. Всички тези промени нарушават бариерната функция на чревната лигавица и създават условия за преминаване на бактерии и токсини към кръвта. Това се получава в много по-голяма степен при пациентите в критични състояния.
• Терморегулация - тежкото недохранване и загубата на тегло нарушават адаптацията към ниски температури, като отслабват термогенезата и периферната вазоконстрикция. Това води до много по-лесно настъпване на хипотермия при пациенти с недохранване. Имунна система потиска клетъчния имунитет и намалява възможностите за съпротива срещу инфекции.

Диагноза

Основно значение за диагнозата квашиоркор при маразъм имат клиничната картина, образните изследвания, анамнезата.

• Скрининг - има задача да определи хранителното състояние на пациента и риска от развитие на недохранване, обусловен от неговите заболявания.
• Оценка на недохранването - изясняват се факторите, които са довели до недохранване или са предпоставка за неговото развитие. Уточняват се загубата на тегло, апетит, стомашно-чревни оплаквания, фебрилитет и други. Определя се качествено и количествено досегашният хранителен режим на пациента. При прегледа се изследват някои антропометрични параметри.
• Изследване на телесното тегло - измереното тегло се сравнява с еталонни стойности за съответния пол и възраст. По-важна е промяната на теглото във времето. Големите промени за кратко време (няколко дни) са белег най-вече за промени в баланса на течностите в организма. По-бавните промени, в рамките на един до няколко месеца обикновено са причинени от загуба на телесни тъкани. Като леки се оценяват загуби до 5%, а като тежки - над 10% от обичайното тегло.
• Оценка на заболяването - съчетава данните от анамнеза, преглед, витални показатели и лабораторни изследвания. Въз основа на тях се определя тежестта на състоянието и факторите, които могат да доведат до нарушаване на хранителния баланс - например катаболизъм в резултат на системно възпаление или травма, големи загуби (чревни фистули, изгаряния) и други.
• Съзнание и психика - наличие на раздразнителност и депресия, а тежките електролитни отклонения и до нарушаване на съзнанието.
• Измерване на мускулна сила - може да осъществи по различни начини.
• Имунна система - доказано е, че броят на лимфоцитите намалява пропорционално със степента на недохранване.
• Лабораторни параметри - намален албумин (серумна концентрация), урея, креатинин, аспартат аминотрансфераза (АСАТ), аланин аминотрансфераза (АЛАТ).

Лечение

Лечението на квашиоркор при маразъм е много специфично. Когато лекуваме такова състояние усилията трябва да бъдат насочени в:

• Ликвидиране на причината, довела до критичното състояние, и ограничаване на всички фактори, които поддържат системната възпалителна реакция.
• Поддържане на жизнените функции в добро състояние. В тази част влизат осигуряването на стабилна хемодинамика и хранителната поддръжка. Лечението на главната причина, предизвикала критичното състояние, е изключително важно.
• Баланс на течностите - много важен за пациентите с недохранване. Резките промени в теглото обикновено са резултат от задръжка или загуба на течности. По тази причина редовното проследяване на водния баланс, концентрациите на урея, креатинин и електролити в кръвта е много необходимо.

Важно е да се определи основният компонент на протеинно-енергийно недохранване, за да може да се разработи подходящият хранителен план. Ако квашиоркор преобладава, необходимостта от енергична хранителна терапия е спешна. Ако преобладава маразмът, храненето трябва да бъде по-предпазливо. Стресираният, хиперметаболичен пациент е по-вероятно да понесе последиците  от недохранването, а изгладнелият, ненатоварен хипометаболитен пациент е изложен на риск от усложненията от прехранването.

Заглавно изображение: freepik.com