Тежко белтъчно-калорийно недохранване, неуточнено МКБ E43

Терминът „недохранване“ няма общоприета дефиниция. Използва се за описване на дефицит, излишък или дисбаланс на широк спектър от хранителни вещества, което води до измерим неблагоприятен ефект върху телесния състав, функцията и клиничния резултат.

Тежко белтъчно-калорийно недохранване, неуточнено представлява рядко срещано, но много опасно състояние.

Гладуването само по себе си може да се окаже доста опасно за човека. Вследствие на тежкото белтъчно-калорийно недохранване през първите дни се наблюдава намаляване на телесната маса с няколко килограма, което се дължи на отделената вода от организма, изразходват се въглехидратите, натрупани в черния дроб.

Епидемиология

Недохранването е често срещан, недостатъчно признат и недолекуван проблем, пред който са изправени пациентите и клиницистите. Той е както причина, така и последица от заболяване и съществува в институционалните грижи и общността. Приблизително 5% от населението на Обединеното кралство е с поднормено тегло с индекс на телесна маса (ИТМ) под 20 килограма/квадратен метър, въпреки че затлъстелите лица, които неволно отслабват и впоследствие имат ИТМ в рамките на нормата, също са изложени на риск от недохранване. Други пациенти са изложени на риск в резултат на остро събитие (например инфаркт на тънките черва), което ги прави неспособни да отговорят на метаболитните си нужди както в краткосрочен, така и в дългосрочен план. Преобладаването на недохранването се увеличава най-малко два пъти при възрастните хора и тези с хронични заболявания и три пъти при хората, живеещи в институционални грижи.

Специфичните дефицити на микроелементи също са често срещани, особено при възрастните хора: например, дефицит на фолиева киселина е описан при 29% от независимото население в напреднала възраст и 35% от тези в институционални грижи.

Световната здравна организация (СЗО) изчислява, че недохранването представлява 54 процента от детската смъртност в света, около 1 милион деца. Друга оценка също от СЗО гласи, че поднорменото тегло в детството е причина за около 35% от всички смъртни случаи на деца на възраст под пет години в света.

Тъй като децата с поднормено тегло са по-уязвими към почти всички инфекциозни заболявания, косвената тежест на недохранването се оценява на порядък по-голяма от тежестта на болестите от преките последици от недохранването. Смята се, че комбинацията от преки и непреки смъртни случаи от недохранване, причинени от опасни практики за вода, санитария и хигиена, води до 860 000 смъртни случая годишно при деца под петгодишна възраст.

Етиология

Причините за тежко белтъчно-калорийно недохранване, неуточнено могат да бъдат недостатъчно хранене, при което намалява притокът на калории, въглехидрати, мастни и особено на пълноценни белтъчини.

Недохранването в развитите страни е за съжаление все още по-често в ситуации на бедност, социална изолация и злоупотреба с вещества. Повечето недохранвания при възрастни обаче са свързани с болести и могат да възникнат поради:

• намален хранителен прием
• намалена абсорбция на макро- и/или микроелементи
• увеличени загуби или променени изисквания
• увеличен разход на енергия (при специфични болестни процеси)

Диетични практики

Вероятно най-важният етиологичен фактор при свързаното с болестта недохранване е намаленият хранителен прием. Смята се, че това се случва поради намаление на усещането за апетит в резултат на промени в цитокините, глюкокортикоидите, инсулина и инсулиноподобните растежни фактори. Проблемът може да се усложни при болнични пациенти поради невъзможността да се осигурят редовни хранителни ястия в среда, в която те са защитени от рутинни клинични дейности и където им се предлага помощ и подкрепа при хранене, когато е необходимо.

Липсата на адекватно кърмене води до недохранване при кърмачета и деца, свързано със смъртта на около един милион деца годишно. Незаконната реклама на заместители на кърмата допринася за недохранването и продължава три десетилетия след забраната през 1981 година съгласно Международния кодекс на СЗО за търговия със заместители на кърмата.

Недохранването на майката може също да доведе до лошо здраве или смърт на бебе. Над 800 000 неонатални смъртни случая са настъпили поради недостатъчен растеж на плода в утробата на майката.

Консумирането на голямо количество един и същ продукт при диетичен режим, като царевица или ориз, може да причини недохранване. Това може да е или поради липса на образование за правилното хранене, или от това, че имате достъп само до един източник на храна.

От значение е не само общото количество калории, но специфичните хранителни дефицити като дефицит на витамин А, дефицит на желязо или цинк също могат да увеличат риска от смърт.

Малабсорбция

Нарушаването на хранителния прием в организма може да възникне поради забележима липса на апетит (анорексия), която е следствие от заболявания на стомашно-чревния тракт, инфекциозни заболявания, злокачествени тумори, екзогенни и ендогенни отравяния, силна болка и други. Придружаващи някои психични нарушения, анорексията може да има невропсихичен характер.

Причината за затрудненото навлизане на храната в храносмилателната система и нейното движение по нея може да бъде причинена от нарушено преглъщане, както и някои механични пречки: стеноза и тумори на хранопровода, пилорна стеноза, чревна обструкция, както и рязко намаляване на чревната подвижност.

Нарушения на храносмилането и усвояването на хранителни вещества се появяват поради недостатъчна секреция на храносмилателни сокове, ниска активност на ензимите, нарушаване на париеталните процеси в червата. Причините за това могат да бъдат много разнообразни.

Малабсорбция (синдром на нарушена интраинтестинална абсорбция) представлява загубата на едно или много хранителни вещества, постъпващи в храносмилателния тракт, поради липсата на тяхното усвояване в тънките черва.

За пациенти с чревна недостатъчност и тези, подложени на коремни хирургични процедури, малабсорбцията представлява независим рисков фактор за загуба на тегло и недохранване.

Увеличени загуби или променени изисквания

При някои обстоятелства, като ентерокутанна фистула или изгаряне, пациентите могат да имат прекомерни и/или специфични хранителни загуби. Техните хранителни нужди обикновено са много различни от нормалния метаболизъм.

Разход на енергия

В продължение на много години се е смятало, че увеличените енергийни разходи са главно отговорни за недохранването, свързано с болести. Понастоящем има ясни доказателства, че в много болестни състояния общият разход на енергия всъщност е по-малък, отколкото при нормалното здраве. Базалният хиперметаболизъм на заболяването се компенсира от намаляване на физическата активност, като проучвания при пациенти с интензивно лечение показват, че разходът на енергия обикновено е под 2000 kcal/ ден. Изключение правят пациентите с тежка травма, нараняване на главата или изгаряния, при които разходът на енергия може да бъде значително по-висок, макар и само за кратък период от време.

Клинична картина

Клинично в края на първото денонощие от гладуването могат да се наблюдават чувство за глад и постоянни мисли за храна. През следващите денонощия се появят главоболие, силно проявена слабост, болки в корема, сериозни нарушения на съня. Кожата изсъхва и се лющи. Налице е обща бледност и подпухналост, тъй като при липса на протеини в тялото, онкотичното налягане на плазмата в кръвта намалява, водата не се задържа в съдовото легло и се натрупва в тъканната течност, откъдето идва и изразът „набъбвам от глад“. Причината за отока не е добре разбрана. Сфинктерът на пикочния мехур и аналната функция могат да бъдат нарушени. При мъжете потентността намалява, при жените менструацията спира. При частично недохранване апетитът обикновено е насочен към липсваща храна, като мазнини.

При липса на хранене тялото задоволява своите нужди за сметка на самото вещество на тялото, докато загубата на вещества от различни органи се случва неравномерно: най-малките загуби са най-важни. Съставът на кръвта остава почти непроменен, тъй като материалите от разлагащи се тъкани навлизат в кръвта. Като източник на протеинови вещества се използват мускулните тъкани, които могат да загубят до 65% от собственото си сухо вещество, мазнините - мастните депа, костите губят минерали. Въглехидратите се доставят от черния дроб, първо от собствените му запаси на гликоген, след това от междинните продукти на разграждането на протеина. Сърцето и мозъкът на практика запазват своята маса.

След започване прогресивното разграждане на мазнините се проявяват миризма от устата и неприятен метален вкус, силна слабост, гадене, повръщане, хипотония, загуба на съзнание, развитие на ерозии и язви на стомаха, нарушаване на сърдечния ритъм, гърчове, бъбречни и чернодробни колики.

При наличие на подобна симптоматика е задължителна спешна консултация с лекар, който трябва бързо да повлияе ситуацията.

Диагноза

За диагнозата тежко белтъчно-калорийно недохранване, неуточнено основно значение има анамнезата, обективното изследване, клиничната картина и лабораторните изследвания.

Диференциална диагноза се прави със заболявания и състояния изявяващи се с подобна клинична симптоматика.

Лечение

Лечението се провежда от лекар специалист в зависимост от състоянието на болния. Изполват вливане на хранителни разтвори, като и в последствие се преминава към постепенно захранване.

Лечението се състои в отстраняване на основната причина (липса на храна или патология) или в изкуствено въвеждане на храна. При инфекциозни заболявания, ако няма специални противопоказания, не се препоръчва насилствено хранене, апетитът обикновено се възстановява, когато пациентът се възстанови.

Заглавно изображение: DFID - UK Department for International Development, CC BY 2.0, via Wikimedia Commons