Изоставане в развитието, дължащо се на белтъчно-калорийно недохранване МКБ E45

Белтъчно-калорийното недохранване е понятие за хронични недоимъчни състояния, които настъпват първично при продължително намален внос на белтъчини и енергия или вторично при заболявания, които смущават техния внос и усвояване. Към него принадлежат алиментарен нанизъм и изоставане на растежа. Това са състояния, които могат да бъдат следствие на недостатъчния прием на белтъци.

Изоставането в развитието, дължащо се на белтъчно калорийно недохранване може да бъде последица от недостатъчно хранене, при което намалява приемът на калории, въглехидрати и пълноценни белтъчини.

От значение е и недостатъчното приемане на витамини и минерали. Изоставането в развитието се среща при продължително белтъчно-калорийно недохранване. Наблюдава се като масово явление по време на войни, природни и социални бедствия и в някой от развиващите се страни.

Епидемиология

Недохранването е критичен въпрос в световната здравна програма, като приблизително 45% от смъртните случаи на деца под пет години се дължат на недохранване. Много деца, живеещи в страни с ниски и средни доходи, сега са изправени пред двойната тежест както на недохранването, така и на прекомерното хранене, като преобладаването на детското наднормено тегло и затлъстяването нараства в тези страни, докато недохранването остава често срещано явление.

Подобно на недохранването, увреждането засяга много хора в световен мащаб и непропорционално засяга тези, които живеят в страни с ниски и средни доходи. Един милиард души, включително 95 милиона деца, имат увреждане 3, а 80% от всички хора с увреждания живеят в страни с ниски и средни доходи. Детското увреждане може да е резултат от недостиг на хранителни вещества (например недостиг на йод), но също и от вродени нарушения, инфекции, травма или други причини, които могат да доведат до широк спектър от увреждания (например физически, зрителни, слухови, интелектуални). Децата с увреждания често са изправени пред изключване от училище и други аспекти на социалния живот, намален достъп до здравни услуги и са изложени на по-висок риск от лошо здраве и бедност.

Етиология

Изоставане в развитието, дължащо се на белтъчно-калорийно недохранване може да се случи през целия жизнен цикъл, като най-ранните ефекти са тези от недохранването на майката върху развиващия се плод. Тези възможности за ранен живот в полза на бъдещото здраве и развитие са особено важни, тъй като не всички неблагоприятни въздействия от ранното недохранване са обратими.

Недохранване на майката

Недохранването на майката може да повлияе развитието на плода, да причини забавяне на вътрематочния растеж и да увеличи риска от развитие на увреждания на бебето. Микронутриентите често играят специфични роли в такива случаи. Например, ниските дози приеман фолат на майката е свързан с повишен риск от дефекти на нервната тръба, един от най-ярките примери за специфична за микроелементи, често сериозна и въпреки това в голяма степен предотвратима инвалидност. Витамин D и калций са други микроелементи, замесени в увреждане. Недостигът на двете по време на бременност е рисков фактор за преждевременно раждане, който е свързан с многобройни усложнения и неблагоприятни дългосрочни последици, включително церебрална парализа и когнитивни, зрителни и слухови увреждания. Йодният дефицит е основна глобална причина за нарушено когнитивно развитие, проблемът е най-тежък, ако дефицитът се появи по време на ранна бременност. Недостигът на желязо също е често срещан и може да повлияе на мозъчната структура и функция на плода, което води до когнитивни и поведенчески увреждания. Времето на дефицита е от значение.

По-общата комбинация от недохранване на макро- и микроелементи при майките е свързана с физически и неврологични/когнитивни увреждания. Неоптималният растеж на таза при момичетата е един от резултатите от лошото ранно хранене и рисков фактор за цефало-тазова диспропорция, причина за затруднено раждане и за увреждане на плода и асфиксия при раждане. И двете са основни причини за церебрална парализа, и са особен проблем в бедните на ресурси страни, където, както и по-високите нива на недохранване, има и лоши акушерски и неонатални услуги и следователно по-голяма вероятност от перинатални затруднения, водещи до по-трайни проблеми.

И накрая, значението на майчиното хранене не свършва с раждането. Кърмата е важна за общото развитие, а специфичните хранителни вещества, включително витамин В12, играят роля в развитието на нервната система. Например дефицит на B12 при майката (често причинен от нелекувана пернициозна анемия или строга веганска диета) със следователно ниски нива в кърмата може да доведе до забавяне на развитието и неврокогнитивни увреждания. В един преглед на 18 държави с ниски и средни доходи, децата, които не са били кърмени по време на ранна детска възраст, са били по-склонни да получат положителни резултати на възраст 2–4 години, когато са били изследвани за някакво увреждане с помощта на екрана на УНИЦЕФ за десет въпроса, който се занимава с реч, когнитивни, слухови, зрителни, двигателни/физически нарушения и припадъци.

Хранене на децата

Кърмачетата и малките деца, които са недохранени, както се определя от поднорменото тегло (ниско тегло за възрастта) и ниска височина за възрастта, също са по-склонни да покажат положителни резултати за увреждане. Дефицитът на макронутриенти и микроелементи са рискови фактори за физическо сензорно и когнитивно увреждане. Например, що се отнася до увреждане, свързано с микроелементи, всяка година между 250 000 и 500 000 деца ослепяват в резултат на дефицит на витамин А. Няколко от витамините от група В са свързани с увреждащи състояния:

• витамин В1 (тиамин) дефицитът се проявява като бери-бери, симптомите, на който включват полиневропатия на долните крайници дефицит на витамин В3 (ниацин) се проявява като пелагра, чиито неврологични ефекти включват объркване и възбуда
• дефицитът на витамин В6 (пиридоксин) е рядка, но добре позната причина за неразрешима епилепсия
• Йодният дефицит засяга когнитивното развитие на малките деца, като ефектите върху много малки деца са най-тежки и понякога е необратим.
• Недостигът на желязо при децата е свързан с когнитивно, учебно и поведенческо увреждане.

Недохранването с детски макронутриенти често се проявява като поднормено тегло или загуба, а също така уврежда функцията на имунната система и прави детето по-податливо на инфекция. Някои инфекции, по-специално менингит, когато се лекуват неправилно или късно, както често може да се случи в условия с бедни ресурси, са основните причини за увреждане. Друга проява на недохранване е закъснението, определено като височина за възраст под две стандартни отклонения на медианата. Причинява се от редица фактори, свързани с храненето, включително макро- и микроелементи, и има редица отрицателни въздействия върху физическото и когнитивното развитие. Загубата на слуха е друга възможна недостатъчност, свързана с недохранването. Установено е, че кърмачетата с леко недохранване са по-склонни да страдат от загуба на слуха, отколкото бебета, които не са подхранени, а рискът от загуба на слуха се увеличава при бебета с тежко до дълбоко недохранване.

Недохранване при възрастни

Затлъстяването бързо се очертава като проблем на общественото здраве дори в бедните на ресурси страни. Недохранването в ранна възраст е допълнителен рисков фактор за затлъстяването, с което се сблъскват обществата в преход. Недохранването при възрастни също може да увеличи вероятността от фрактури на костите, включително фрактури на тазобедрената става, което може да доведе до ограничена физическа подвижност. Проблемите с физическата активност след заболяване или нараняване могат да оставят възрастните физически неспособни да получат или да си приготвят храна за себе си, което води до промени в хранителния режим, което може да доведе до по-нататъшно увреждане.

Клинична картина

Клинично изоставането в развитието, дължащо се на белтъчно калорийно недохранване има характерна симптоматика.

Основни симптоми се изразяват в понижение на теглото (понякога до 40-50% от нормалното), намаляване на подкожната мастна тъкан по корема и гърдите, впоследствие и по крайниците, адинамия, хипотермия, апатия, болки в мускулите, поява на отоци, брадикардия, хипотония, лабилен пулс.

При по-тежките форми се наблюдава диспнея, цианоза, сърдечна недостатъчност, олигурия. Кожата е суха, сбръчкана, със силно намален тургор, болните придобиват "старчески вид". Наблюдава се отслабване на зрението и слуха.

При болните често се наблюдават респираторни и чревни инфекции, протичащи продължително и тежко, застрашаващи живота им. При децата е характерно изоставане по отношение на показателите ръст и тегло за съответната възраст.

Най-чести наблюдаваните усложнения при изоставането в развитието, дължащо се на белтъчно калорийно недохранване са туберкулоза, дизентерия, пневмония, септични състояния и други.

Диагноза

Недохранването се диагностицира въз основа на определени фактори като продължителност и ускоряващи причини, ако има такива. Клиничната история и симптомите на недохранване често са основните определящи фактори за недохранване и има малка роля на диагностичните и образни изследвания при оценката на недохранването.

Може да са необходими диагностични тестове и образни изследвания, за да се изключат по-дълбоки причини или заболявания, които може да са довели до изоставане в развитието, дължащо се на белтъчно-калорийно недохранване.

Схемата на диагнозата за недохранване включва ИТМ, рутинни кръвни изследвания и други.

Индекс на телесна маса (ИТМ)

Това се изчислява чрез теглото в килограми, разделено на височината в метри на квадрат. Нормата на ИТМ за възрастни обикновено е между 18,5 и 24,9. Тези с ИТМ между 17 и 18,5 могат да бъдат леко недохранени, тези с ИТМ между 16 и 18 могат да бъдат умерено недохранени, а тези с ИТМ по-малко от 16 могат да бъдат силно недохранени.

Тези с анамнеза за непреднамерено отслабване през последните няколко месеца, онези, които не могат да се хранят сами или тези със здравословно състояние, което е причинило липса на адекватно хранене или е довело до повишени нужди от хранителни вещества, което не е било удовлетворено от редовната диета, са изложени на риск от недохранване.

Като цяло всички с ИТМ по-малко от 18,5 в рамките на няколко месеца трябва да бъдат оценени. Бременните жени, възрастните хора, живеещи в домове за грижи, и децата са изложени на по-голям риск.

Рутинни кръвни изследвания

Това се прави за оценка на анемията и други дефицити на витамини и минерали. Възможно е да има дехидратация, ниска кръвна захар и признаци на тежка инфекция, както е видно от повишаване на броя на кръвните клетки.

Диагностика на недохранване при деца

При децата теглото и височината се измерват и сравняват с таблиците, показващи очакваната средна височина и тегло за дете на тази възраст.

Това, което трябва да алармира родителите и болногледачите, е внезапен или значителен спад под очакваното ниво за дете, тъй като може да означава недохранване. Децата, които показват по-бавен растеж, също могат да бъдат недохранени.

Диаметър на средната горна част на ръката

Среден диаметър на горната част на ръката може да се използва при деца. Обиколката на горната част на ръката под 110 милиметра също се използва за определяне на тежко недохранване при деца. При деца също се измерва дебелината на кожните гънки. При недохранване има загуба на мазнини под кожата, наречена подкожна мазнина. Това води до тънки кожни гънки.

Кръвни тестове при деца

Рутинните кръвни тестове при деца включват тези за кръвна глюкоза, кръвна картина, урина за рутинно изследване, изпражнения за паразити и глистни инвазии (тъй като това може да доведе до недохранване при деца), нива на кръвен протеин или албумин, тест за ХИВ и тестове за други инфекции.

Препоръчват се също нива на желязо в кръвта, фолиева киселина и витамин В 12. За оценка на протеините други тестове включват пре-албумин, трансферин, свързващ ретинол протеин.

Други тестове за недохранване

Други тестове включват:

• тестове за функция на щитовидната жлеза
• оценка на червата за болест на Crohn или цьолиакия
• нива на калций, фосфат, цинк и витамини
• ниски нива на холестерол и албумин (особено при възрастни хора)

Лечение

Лечението се изразява в строг постелен режим, с максимален физически и психически покой.

При първичните форми основно е диетолечението, а при вторичните форми едновременно с него се включва лечение и на основното заболяване след неговото уточняване. Осигуряване на достътъчно пълноценна и богата на белтъчини, калорийна храна.

Болните трябва да се хранят по-често (5-6 пъти) на ден, на малки порции, готварската сол трябва да се ограничи. Могат да се приложат венозни инфузии с 20% разтвор на глюкоза, 5% глюкозо-солеви разтвори. Допълнително се внасят ензимни препарати, витамини, минерали, ако е необходимо и антиинфекциозно лечение.

Заглавно изображение: freepik.com