Стомах (gaster, ventriculus)

от 06 ное 2015г., обновено на 24 юни 2022г.

Стомахът е първата вътрекоремна част на храносмилателния тракт и представлява кух мускулест орган с крушовидна форма, който се разполага в горния ляв квадрант на коремната кухина. В него се натрупва погълнатата храна, подлага се на ензимно разграждане от стомашния сок, след което под формата на каша тя преминава в дванадесетопръстника (дуоденум). Формата на стомаха показва значителна вариабилност в зависимост от телосложението (конституция), възраст, пол, положението на тялото, както и от степента на напълненост.

Стомахът е приплеснат в предно-задно направление, поради което на него се различават предна стена - paties anterior, и задна стена - paries posterior. Двете стени прехождат една в друга по два ръба, които се наричат кривини поради характерната им закривен форма. Единият от тези ръбове, наречен малка кривина - curvatura minor, е вдлъбнат и обърнат надясно и нагоре, и представлява своеобразно продължение на десния ръб на хранопровода. Последната й 1/3 се насочва надясно и назад, като мястото на огъване се нарича incisura angularis. Другият закривен ръб се нарича голяма кривина - curvatura major. Началната част на последната е насочена нагоре и наляво, като между нея и левия ръб на хранопровода се оформя специфично вдлъбване - incisura cardiaca. Мястото на прехода на хранопровода в стомаха се нарича кардия - cardia. В срещуположния му край, на мястото на прехода към дуоденума, се разполага изхода на стомаха, наречен пилор - pylorus. Отвън това място се открива като плитка циркулярна бразда, а отвътре се намира циркулярна гънка, имаща функцията на клапа - valvula pylorica.

На стомаха се различават следните части:

дъно - fundus ventriculi, представлява разположено над нивото на стомашния входа сляпо издуване;
тяло - corpus gastricum, средна част на стомаха, намираща се под нивото на входа на стомаха;
pars cardiaca - частта, разположена в близост с кардията;
pars pylorica- намира се в съседство с изхода на стомаха и се подразделя на:
- antrum pyloricum - по-разширена част;
- canalis pyloricus - по-тясна част, завършваща в самия пилор.

Стомахът е разположен в горната част на коремна кухина, под левия купол на диафрагмата, като в зависимост от степента на напълненост се проектира върху повърхността на тялото в лявото подребрие и отчасти в епигастриума. Входът му се разполага вляво от десети и единадесети гръден прешлен, а пилорът - надясно от дванадесети гръден и първи поясен прешлен. Низходящият участък от малката кривина следва левия ръб на гръбначния стълб, докато голямата кривина го прекосява напречно.

Характерна анатомична особеност в разположението на стомаха в коремната кухина е, че той се намира в пространство, наречено стомашна камера. Нейните стени са образувани от следните структури: коремната стена оформя предната камерна стена, левия купол на диафрагмата и долната повърхност на левия чернодробен дял - покрива, а подът - от подлежащите съседни органи. Стомахът осъществява контакт със съседни анатомични структури посредством външната си повърхност. Предната му повърхност влиза в съотношение с предния склон на левия диафрагмален купол, левия чернодробен дял, гръдната и предна коремна стена. Участъкът, в който стомахът се допира до предната коремна стена представлява поле с триъгълна форма и средна площ от около 40 см². Това поле, известно още като пространство на Traube, е ограничено отляво от хрущялите на левите ребра, отдясно - от ръба на черния дроб, а отдолу - от напречното ободно черво (colon transversum). Пространството на Traube е от основно значение в клиничната практика на хирурга, тъй като през него се осъществява оперативния достъп до стомаха.

Посредством задната си повърхност стомахът се допира до следните анатомични структури: заден склон на левия диафрагмален купол, висцерална повърхност на слезката, лява извивка на ободното черво, предна повърхност на панкреаса (задстомашна жлеза), лява надбъбречна жлеза и горна част на левия бъбрек.

Стомашната стена е изградена от три основни слоя:

лигавица - tunica mucosa;
мускулен слой - tunica muscularis;
серозна обвивка - tunica serosa.

Лигавицата на стомаха, поради хлабавото си свързване с подлежащия мускулен слой, образува многобройни стомашни гънки - plicae gastricae, които показват различна степен на нагънатост в зависимост от разтягането на стомашната стената. Тези гънки частично се изглаждат при изпълване на стомаха, но не изчезват напълно и са почти постоянна особеност на вътрешния релеф на органа. Стомашните гънки има различно направление, като в областта на двете кривини те са с надлъжен ход. По малката кривина се формира т.нар. "стомашен път", който при празен стомах има вид на канал - canalis gastricus, и по него течностите преминават от входа към изхода, без да влизат в контакт с останалите части. По стомашната лигавица, освен гънки, се наблюдават и малки възвишения със заоблена форма, които се наричат стомашни поленца - areae gastricae. Те имат диаметър от 1-5 мм и по повърхността им се забелязва голям брой гънки и бразди, в които се разполагат отворите на малки ямички - foveolae gastricae. В тези ямички се отварят и изливат секрета си няколко стомашни жлези.

Лигавицата на стомаха, по цялото си протежение е постлана от еднореден цилиндричен епител. Върховата част на всяка клетка е изпълнена със слузен секрет, поради което ядрото е изместено към центъра или базалния й край. Характерно за секрецията на тези клетки е, че те отделят секрета си постоянно, за разлика от другите слуз-продуциращи клетки на различни органи - чашковидните слузни клетки, които го натрупват и отделят през определени интервали от време. Слузният секрет на стомашния епител е силно вискозен (много гъст) и не се разтваря от солната киселина на стомашния сок. Повърхностния стомашен епител е покрит от тънък (1,5 микрометра) слузен слой, предпазващ го от агресивното корозивното действие на солната киселина.

Жлезите на стомаха са образувания на лигавичния епител, които се разполагат в собствената пластинка - lamina propria, и се отварят по няколко в стомашните ямички. В собствената пластинка е изградена от влакнеста съединителна тъкан, в която се разполага множество лимфоцити, формиращи на определени места единични лимфни фоликули.

Стомашните жлези са три вида:

1. Собствени стомашни жлези - glandulae gastricae propriae, са разположени на гъсто една до друга в лигавицата на дъното и тялото на стомаха. Те произвеждат и секретират пепсиноген и солна киселина, а в ранна детска възраст и химозин, който съсирва и смила майчиното мляко. Тук се секретира и т.нар. вътрешен фактор (gastric intrinsic factor), който контролира абсорбцията на витамин В12, участващ в процеса на узряване еритроцитите в костния мозък. Нарушението в резорбцията на витамин В12 води до поява на пернициозна анемия.

Всяка жлеза е съставена от следните части:

istmus - стеснение, отварящо се в дъното на една стомашна ямичка;
cervix - шийка;
pars principalis - главна част на жлезата включваща:
- corpus - тяло;
- fundus - сляпо завършващо и леко разширено дъно.

Собствени стомашни жлези са изградени от 5 вида клетки:

недиференцирани;
главни - exocrinocyti principales;
пристенни - exocrinocyti parietales;
слузни - mucocyti cervicales;
ендокринни - endocrinocyti gastrointestinales.

Недиференцираните клетки се делят и дават началото на две клетъчни линии: едната замества непрекъснато повърхностните клетки на лигавицата, а другата - клетките на жлезите. Главните клетки секретират пепсиноген, който се трансформира в активен ензима пепсин под действието на солната киселина, а така също и химозин. Според някои автори вътрешният фактор се секретира от главните клетки, докато други смятат, че отговорини за неговата секреция са пристенните клетки.

Пристенните клетки съдържат ензима карбоанхидраза, който образува въглена киселина (H₂CO₃) от водни молекули и въглероден диоксид. Въглената киселина дисоциира до H⁺ и HCO₃^-, като полученият H⁺ се транспортира извън клетката със специален белтък преносител на клетъчната мембрана. Хлорните йони биват транспортирани през пристенните клетки и достигат лумена на стомаха, където се осъществява свързването им с водородните и се образува солна киселина (HCl). Те отделят също така и вътрешния фактор, който по природа е гликопротеин.

Слузните клетки се разполагат предимно в шийната част на стомашната жлеза, но могат да бъдат открити и в други нейни части, като се локализират между главните клетки. Те секретират мукозен секрет. Ендокринните или аргентофилни клетки се срещат по-рядко и се локализират между главните клетки. Те секретират соматостатин, серотонин и вазоактивен интестинален пептид. Те се отнасят към гастроентеропанкреатичната ендокринна система.

2. Кардиални жлези - glandulae cardiacae, представляват прости разклонени тръбни жлези, разположени в областта на кардията и секретиращи слузни секрети.

3. Пилорни жлези - glandulae pyloricae, подобно на по-горе посочените, са прости разклонени тръбести жлези, състоящи се предимно от слузни и по-малко пристенни клетки. Открити са и единични ендокринни клетки, които секретират соматостатин и гастрин.

Под лигавицата на стомаха се разполага tela submucosa (подлигавичен слой), посредством, която се осъществява връзка с подлежащия мускулен слой. В него се разполагат кръвоносни и лимфни съдове.

Мускулната обвивка на стомаха - tunica muscularis, е съставена от три слоя гладки мускули. Най-вътрешно е разположен кос слой - fibre oblique, който започва от incisura cardiaca и се спуска косо по предната и задна стена на стомаха, като достигат до голямата кривина. При съкращение притеглят голямата кривина към стомашния вход. Средният мускулен слой - stratum circulare, e съставен от добре развита циркулярна мускулатура и представлява пряко продължение на циркулярния мускулен слой на хранопровода. Той формира и пилорния сфинктер - m. sphincter pyloris, който регулира преминаването на храната от стомаха към дуоденума и не позволява връщането й обратно. Външният мускулен слой е съставен от надлъжно вървящи гладки мускулни влакна - пряко продължение на едноименния слой на хранопровода. Той е представен добре само по малката и голяма кривина, а също така и в пилорната част, където формира добре изразен единен слой.

Външната обвивка на стомаха е част от серозната обвивка на коремната кухина (коремница - peritoneum), под която се намира тънка съединителнотъканна подложка. Серозата - tunica serosa, в по-голямата си част е плътно прикрепена към мускулната стена на стомаха. Тя се прехвърля към съседни органи, като образува дубликатури, с който се осъществява връзката на стомаха със съседни органи. От малката кривина серозната ципа се свързва с дубликатурата, идваща от черния дроб - lig. hepetogastricum. От голямата кривина тази ципа се насочва към: слезката и голямото було - lig. gastrosplenicum, към диафрагмата - lig. gastrophrenicum, чрез голямото було към colon transversum - lig. gastrocolicum.

Стомахът се кръвоснабдява от артериални съдове, които формират един артериален кръг, намиращ се по малката и голямата кривина между листовете на перитонеалните връзки. Артериалните съдове на стомаха изхождат директно от целичания ствол - truncus celiacus, или от клоновете му. По малката кривина се спуска лявата стомашна артерия - a. gastrica sinistra, която се свързва с дясната стомашна артерия - a. gastrica dextra. От формираната артериална дъга се отделят малко клончета, които вървят под серозната обвивка по предната и задна стена на стомаха. По голямата кривина отгоре се спуска - a. gastromentalis sinistra, която се свързва с a. gastromentalis dextra. До стомаха достигат и артериални клончета, изхождащи от слезковата артерия.

Кръвоснабдяване на стомаха Венозната кръв от стената на стомаха се оттича основно в системата на порталната вена - v. portae, но съществува и свързаност със системите на горна и долна празна вена. Подобно на артериалното кръвоснабдяване, по малката кривина се намират лявата и дясна стомашни вени (v. gastrica sinistra et dextra), отварящи се в порталната вена. По голямата кривина се разполагат v. gastroomentalis sinistra, която отвежда венозната кръв към слезковата вена, и v. gastroomentalis dexra, която се оттича в горната мезентериална вена.