Пилор МКБ C16.4

Пилорът (от гръцки πυλωρός, "пазител на порта") представлява частта на стомаха, която се свързва с дванадесетопръстника (началото на тънките черва). Разделен е на две части: пилорна кухина (antrum pyloricum), свързан с тялото на стомаха; пилорен канал (canalis pyloricus), преминаващ посредством пилорния сфинктер в дванадесетопръстника. В края на пилорния канал се разполага пилорния сфинктер, представляващ гладкомускулен пръстен, през който се осъществява преминаването на смляната в стомаха храна към дванадесетопръстника (дуоденум).

По честота на разпространение (отнесено до двата пола) злокачествените новообразувания на стомаха са на четвърто място, след рака на белия дроб, на гърдата, на дебелото черво и ректума. Въпреки това, ракът на стомаха остава втората най-честа причина за смърт от раково заболяване. Установени са значителни географски различия в честотата на това заболяване. Заболеваемостта от рак на стомаха е най-висока в Азия, определени райони в Южна Америка и най-ниска в Северна Америка. Най-висока е смъртността в Чили, Япония, Южна Америка, както и страните от бившия Съветски съюз. В България заболеваемостта е 24,4/100 000 население.

Въпреки че точната етиология на стомашния рак и в частност на рака на пилор е неизвестна, са доказани редица рискови фактори, имащи съществена роля при възникването на заболяването. Приета е мултифакторната генеза на стомашния рак, като с най-голямо значение са премалигнените (преканцерозни) заболявания на стомаха и особеностите на диетата.

Към диетичните рискови фактори се отнасят:

• диета с ниско съдържание на плодове и зеленчуци, хиповитаминози (А, C, Е);
• диета с високо съдържание на осолени, пушени или консервирани храни;
• алкохолни напитки;
• хранителни продукти, съдържащи нитрати или бактериално контаминирани;
• съхранение на продукти при висока температура и влажност (ориз, фъстъци, царевица, пшеница и др.).

Преканцерозните заболявания включват:

• хроничен атрофичен гастрит (тип А);
• пернициозна анемия;
• стомашни аденоматозни полипи (вилозен и плосък тубуларен аденом);
• чревна (интестинална) метаплазия;
• болест на Menetrier (хипертрофичен гастрит);
• фамилна аденоматозна полипоза;
• Helicobacter Pylori инфекция на стомаха.

Други рискови фактори са:

• напреднала възраст (над 60 години);
• мъжки пол;
• фамилна анамнеза за рак на стомаха;
• тютюнопушене.

Пилор (пилорен канал, препилор) - една от най-честите локализации на злокачествени новообразувания на стомаха. Откриват се следните макроскопски форми на стомашен рак: улцерозна (ендофитна), полипоидна (екзофитна), инфилтративна (скирозна) и смесена форма.

Най-честата хистологична форма на злокачествено новообразувание на пилор е аденокарциномът (90-95%), следван от лимфомите (1-5%), стомашно-чревни стромални тумори (по-рано класифицирани като лейомиоми или лейомиосарком) (2%), карциноиди (1%), аденосквамозен карцином (1%) и плоскоклетъчен карцином (1%).

От патогенетична гледна точка и според начина на растеж се различават два типа стомашен рак:
1. Чревен тип - високодиференциран аденокарцином със склонност към подреждане на клетъчните елементи в цилиндрична или жлезиста структура. Аденокарциномите бива тубуларен (55,6%), папиларен (2,5%) и муцинозен (2,3%). Рядко се открива аденосквамозен карцином.

2. Дифузен тип с обилно продуциране на муцин (недиференцирани или слабо диференцирани).

Клиничната картина във фаза на ранен рак на пилор се характеризира с появата на дискретна и неспецифична симптоматика. Ранните прояви се владеят от симптоми на стомашен дискомфорт - гадене, горчив вкус в устата, оригване, тежест и усет за пълнота в горна част на коремна кухина. Промяната в апетита е честа - бързо насищане след прием на по-малко от обичайното количество храна, удоволствието от консумиране на определени храни и напитки изчезва. При напредване на злокачествения процес симптомите на стомашен дискомфорт се засилват. Истинска болка е рядък начален симптом и най-често се появява след 3-8 месеца от появата на пилорния тумор, най-силна е болката резултат на инфилтриране на панкреаса. В някой случаи първи симптоми на заболяването са поява на метастази (тумор, разпространен в близки или далечни органи).

Характерни прояви на рак на пилорния канал са стенозните прояви при наличие на екзофитен туморен растеж - лош дъх от устата (foetor ex ore), дъх на гнило, тежест след нахранване, упорито повръщане, включително на остатъци от приета преди няколко дни храна. При наличие на ендофитна форма се установява бързо изпразване на стомаха.

Стомашният рак може да метастазира в околните тъкани чрез директно инфилтриране, по лимфогенен път или по хематогенен път (най-често резултира в далечни метастази), като чести локализации са перигастрални лимфни възли и регионални лимфни възли, черен дроб, перитонеум, панкреас, кости, бели дробове, лимфни възли в лява супраклавикуларна област т.нар. жлеза на Вирхов.

Диагнозата на злокачествено новообразувание на пилор се базира на данни от клиничния преглед, лабораторни, инструментални и образни изследвания. Рентгеновият метод (вкл. двоен контраст) запазва ролята си, особено ако рентгенови образ е типичен. Най-сигурният и точен метод за окончателна диагноза е фиброскопско изследване, съчетано с гастробиопсия. Други важни методи са: ендо-ехографско изследване на дълбочината на прорастване на карцинома, ексфолиативна цитодиагностика (открива ранен рак) и изследване на туморни маркери (CEA - карцино-ембрионален антиген, CA-72-4, CA-19-9).

Успехът от лечението се определя от стадия на туморния процес при диагностициране на рак на препилор. Ранните стадий (I и II) на чревен тип рак с препилорна локализация се прилага оперативно лечение - субтотална гастректомия с дисекция на перигастрален лимфен басейн. В напреднал стадий се прилага комбинация от хирургично лечение с интраоператива радиотерапия и интравенозна или интраперитонеална химиотерапия. В късния стадий хирургичното лечение е излишно.