Лезия, излизаща извън границите на една и повече посочени локализации на стомаха МКБ C16.8

Злокачествените новообразувания на стомаха или рак на стомаха са едни от най-разпространените тумори в световен мащаб. При мъжете ракът на стомаха е на трето място след злокачествените тумори на бели дробове и колоректалния рак. При жените е на четвърто място след рака на бял дроб, гърдата и дебело черво. Мъжете се засягат два пъти по-чето от жените.

Разпространението на стомашния рак в световен мащаб показва съществени различия. В Европа и САЩ заболеваемостта е сравнително ниска, като най-висока е в страни като Япония, Чили, Колумбия, Китай и Коста Рика. В България се съобщава заболеваемост от приблизително 24 случая на 100 000 души.

Етиологията на лезия, излизаща извън границите на една и повече посочени локализации на стомаха не е напълно уточнена, но проучвания установяват рискови фактори под влиянието, на които е възможно възникването на малигнено новообразувание. Важни в етиопатогенетично отношение са храненето и преканцерозните патологични процеси на стомаха.

Като преканцерози се определят:

• аденоматозните полипи (вилозен и плосък тубуларен карцином);
• хроничният гастрит с интестиналан метаплазия;
• пернициозна анемия;
• хроничен атрофичен гастрит тип А;
• болест на Menetrier.

Храните с възможен канцерогенне ефект са: пържени, пушени и много солени храни; бедни на витамини (А, C, E) и белтъци от животински произход храни; алкохол; консерванти и оцветители; богати на нитрати продукти; хранителни продукти замърсени с бактериална флора, гъбички, инсектициди, хербициди и фунгициди; съхраняване на храни в пластмасови опаковки или при висока температура и влажност. Възможността за съдържание или образуване на канцерогенни вещества (нитрозамин, афлатоксин, бензпирен, нитростилбен и др.) в тези случаи е голяма.
Други рискови фактори са фамилна анамнеза за рака на стомаха сред близки родственици, инфекция с H. pylori, хипо- и ахлорхидрия, тютюнопушене, състояния на потиснат имунитет, професионални вредности.

Лезия, която излиза извън границите на една и повече посочени локализации на стомаха включва злокачествени тумори, излизащи от границите на следните локализации на стомаха: кардия, фундус (дъно), тяло, антрум на пилора, пилорен канал, малка и голяма кривина.

Основните патоморфологични форми на рак на стомаха са чревна и дифузна. Чревната форма представлява високодиференциран рак с относително по-благоприятна прогноза. Дифузната форма се обуславя предимно от наследствени фактори, има ендофитен (инфилтративен) растеж и е с по-лоша прогноза.

Основните макроскопски варианти на стомашен рак са улцерозна, полипоидна, скирозна (инфилтративна) и смесени форми.

Приблизително 98% от злокачествените новообразувания на стомаха са карциноми, останалите 2% са саркоми (лейомиом или лейомиосарком) и малигнени лимфоми. Хистологично стомашните карциноми се класифицират по следния начин:

• аденокарцином - малко на 70% (тубуларен, муцинозен, папиларен)
• аденосквамозен карцином - много рядка форма;
• анапластичен (недиференциран) карцином (скирозен и медуларен вариант);
• некласифицируем рак на стомаха представляващ приблизително 8% от диагностицираните тумори.

За стомашния карцином е характерно вътреорганното разпространение. Туморната инвазия е по-честа в лимфните съдове (3-6 пъти) от колкото в кръвоносните. По кръвен (хематогенен) път могат да се засегнат черният дроб, белите дробове, костите, мозъкът. В началото разпространението се осъществява по лимфен път, а по-късно по хематогенен и чрез директна инфилтрация в съседни органи (хранопровод, панкреас, дуоденум, колон).

Клиничната картина подобно на другите локализации на лезия, излизаща извън границите на една и повече посочени локализации на стомаха, в стадии на ранен рак е дискретна и в повечето случаи олигосимптомна. За ранния рак на стомаха са характерни проявите от общо и функционално естество или са характерни за преканцерозите (полипи, атрофичен гастрит). Често проява е стомашният дискомфорт, изразяващ се в леко изразени оплаквания като: усет за пълнота, тежест или разпъване в горна част на корема, гадене, неясна епигастрана болка. Оплакванията са относително леко изразени, но обръщат внимание на заболелите, че "имат стомах". Болката е късен симптом и обикновено става интензивна след 3-8 месеца от началото на стомашния дискомфорт.

При напредване на злокачественото заболяване се установява засилване на оплакванията от стомашен дискомфорт. Най-чести са: липса на апетит, отвращение към месо, гадене, повръщане, тежест след прием на малко количество храна, болки с постоянен характер, загуба на телесна маса, анемия, дължаща се на окултни кръвоизливи, хематемеза (с вид на разредено кафе) и мелена (черни и лъскави изпражнения). Много силни болки се установяват при прорастване на тумора в панкреаса (задстомашна жлеза).

При локализация на злокачествения тумор в областта на кардията често се установява дисфагия. При екзофитните форми на рака в антрално-пилорната зона се установяват стенозни явления (лош дъх, тежест след нахранване, упорити повръщания на остатъци от храна, приета преди дни). За туморите във фундуса, тялото (предна и задна стена), голяма кривина е характерно късното диагностициране, поради растеж на тумора в празнината на стомаха и дискретните прояви на стомашен дискомфорт.

Диагнозата на лезиите, излизащи извън границите на една и повече посочени стомашни локализации се основава на провеждането на комплекс от диагностични мероприятия, включващ клинични, лабораторни, рентгенови изследвания и ендоскопски диагностични методи. Откриването на стомашния рак и определянето на неговия стадии се осъществява посредством:

• лабораторни изследвания - откриват анемичен синдром, кръв в изпражненията, повишение на алкална фосфатаза, откриват се специфични туморни маркери - карцино-ембрионален антиген (CEA) и CA 72-4, CA 19-9;
• рентгенография на стомаха (вкл. двоен контраст);
• фиброгастроскопия с множество целенасочени биопсии или четково цитологично изследване;
• ендоехографско изследване - определя се дълбочината на туморно прорастване;
• хистологично и/или цитологично изследване на тъкан или клетъчен материал;
• компютърно томографско (CAT) изследване и позитронно-емисионна томография - определят се степента на туморно разпространение (лимфни възли, близки и далечни метастази).

Лечението на лезиите с локализация, излизаща извън едно от посочените местоположения на стомашен рак се определя главно от стадия на тумора по време на поставяне на диагноза. Радикално лечение се постига с оперативно лечение - резекция на стомаха (гастректомия) с премахване на голямо, малко було, перигастрални лимфни възли и други структури, инфилтрирани от тумора. В напреднал стадий (III) карциномът са оперира, като се включват и цитостатици, докато в стадий IV оперативната интервенция е излишна поради липса на ефект. В късните стадии се прилага палиативно лечение, целящо възстановяване на нарушения пасаж от стомаха към червата.