Стомах МКБ D13.1

В това МКБ D13.1 Стомах се разгледани доброкачествените новообразувания на един основните органи на стомашно-чревния тракт — стомах.

Анатомична структура

Стомахът (gaster, ventriculus) представлява торбовидно разширение на храносмилателния канал, в което храната се натрупва, подлага се на въздействието на стомашнен сок и след това във вид на каша преминава към тънките черва.

Формата на стомаха варира значително, въпреки това тя най-често се оприличава на формата на круша.

Стомахът е разположен в най-горната част на коремната кухина, непосредствено под левия купол на диафрагмата.

Стената на стомаха се изгражда от три основни обвивки (слоя):

1. лигавица — tunica mucosa;
2. мускулатура — tunica muscularis;
3. серозна обвивка — tunica serosa;

Лигавицата се свързва с мускулатурата посредством силно развит подлигавичен слой — tela submucosa.

Подробно описание на анатомичната структура на стомаха ще намерите при:

»Анатомия на стомах (gaster, ventriculus)

Епидемиология

Всички слоеве на стомашната стена имат потенциала да формират туморни образувания.

Между 85% и 90% от стомашните тумори са доброкачествени.

При около 40% от пациентите с доброкачествени стомашни тумори лезиите са с мукозен (лигавичен) произход, докато останалите 60% са с немукозен произход (мезенхимни и съдови тумори).

Доброкачествените тумори на стомаха не се срещат често — установяват се в 0.4% от аутопсиите и в 3-5% от случаите, при които се прилага горна ендоскопия, като повечето тумори се откриват при изследване по друг повод.

Полипите съставляват 3.1% от всички стомашни тумори, като тяхната честота се увеличава до почти 90% от доброкачествените стомашни тумори.

При доброкачествен тумор на стомах не се наблюдават различие в разпределението по раса.
Половото и възрастовото разпределение зависи от вида на тумора.

Различните подтипове стомашни полипи са разделени на неопластични и ненеопластични, като се класифицират според тяхната връзка с полипозните синдроми.

Патогенеза

Етиологията на доброкачествените тумори е различна е зависимост от вида на тумора и свързаната с него патология.

Стомашните полипи се дефинират като луменални (развиващи се в лумена (кухината) на стомаха) лезии, издадени над повърхността на лигавицата, като са относително често срещана патология.

Аденоматозните полипи проявяват неопластичен характер, с потенциал за трансформация към злокачествено заболяване.

Гастроинтестиналните стромални тумори (GIST) могат да имат както доброкачествен, така и злокачествен характер.

Класификация

Класификацията на доброкачествените тумори на стомаха включва:

1. Мукозни тумори:

   1.1. Не-неопластични полипи:

   1.1.1 полипи, които не са свързани с полипозни синдроми:

   1.1.1.1 хиперпластични полипи;
   1.1.1.2 възпалителни фиброидни полипи (еозинофилен гранулом — тумор на Vanek);
   1.1.1.3 ксантом/ксантелазма;
   1.1.1.4 ектопична панкреасна тъкан (разрастване на панкреасна тъкан извън нормалното й място и без наличие на съдови или други анатомични връзки с панкреаса);

   1.1.2. полипи, свързани с полипозни синдроми:

   1.1.2.1 хамартоматозен полип (синдром на Peutz-Jeghers (Пойтц-Йегерс));
   1.1.2.2 ювенилни (юношески) полипи;
   1.1.2.3 синдром на Коуден (Cowden);
   1.1.2.4 синдром на Cronkhite-Canada (Кронкайт-Канада);
   1.1.2.5. синдром на Гарднър (Gardner);

   1.2 Неопластични полипи:

   1.2.1 полипи по фундусните (фундус — дъно (най-горната част на стомаха)) жлези;
   1.2.2 аденоматозни полипи;
   1.2.3 стомашен карциноид;

2. Немукозни новообразувания:

   2.1 Мезенхимни тумори:

   2.1.1 гастроинтестинални стромални тумори (GIST);
   2.1.2 липом;
   2.1.3 фибром;
   2.1.4 гломусен тумор;

   2.2 Съдови тумори:

   2.2.1 хемангиом;
   2.2.2 лимфангиом;

Клинична картина

Големите антрални (в областта на antrum pyloricum на стомаха) тумори причиняват периодични обструкции на пилора (изхода на стомаха), които се проявяват с гадене, повръщане и чувство за бързо засищане.
Ако се разязвят, тези тумори могат да причинят болка в епигастриума (горната част на коремната стена), както е при пептична язва.

Стомашните полипи могат да се възпалят или ерозират, но кървенето е необичайно.
Големите дистални (разположени в долната част на стомаха) лезии са свързани със симптоми на обструкция (запушване) на изхода на стомаха.

Голяма част от туморите се установяват случайно по време на гастроскопия.
Малките тумори обикновено са асимптомни, докато по-големите могат да улцерират (разязвят) и да причинят окултно (скрито) кървене и анемия.

Диагноза

Данните от физикалното изследване не са специфични, освен за съпътстващите туморите състояния, такива като синдрома на Peutz-Jeghers, при който пациентите могат да имат анормална пигментация на лигавицата на устата, устните и пръстите.

Може да е налице (туморна) формация в коремната област, което прави палпацията (изследването с ръце) болезнена.

Методите за изследване, които най-често се прилагат, са:

Лабораторни изследвания

Резултатите от лабораторните серумни изследвания са неспецифични.

Образна диагностика

Рентгеновото изследване на стомаха с двоен контраст показва голяма чувствителност при визуализирането на лигавичните изменения.

Туморите често се откриват случайно при изследване на горния гастроинтестинален тракт с компютърен томограф (КТ) или други радиологични методи.

Ендоскопско изследване

За диагностични и терапевтични цели все по-често се използва ендоскопия.
Находките, които се установяват при ендоскопското изследване, могат да насочват към злокачествено заболяване и включват:

• зачервяване;
• наличието на повърхностни ерозии;
• липсата на педикул (краче);

Ако малки повърхностни лезии бъдат отстранени ендоскопски, проследяването включва редовни годишни прегледи посредством ендоскопия.

Ендоскопските биопсии са трудни за интерпретиране и могат да предоставят погрешна информация, ако не се вземат проби от дълбоките слоеве на стомашната стена или на тумора.

Ендоскопското ултразвуково изследване е полезно при лезиите на широка основа.

Хистологично изследване

Диагнозата задължително се потвърждава чрез микроскопско изследване на взетите проби, като хистологичните находки се различават в зависимост от вида на лезията:

Хиперпластични полипи

Налице е силно развита ламина проприя (lamina propria) с плазмени клетки, лимфоцити, еозинофили, мастни клетки, макрофаги и неутрофили. В повечето случаи стомашните жлези не участват в образуването на полипите. Повърхността им може да бъде разязвена и възпалена, като е налице регенаритивна атипия.

Изображение: www.webpathology.com

Фиброидни полипи с прояви на възпаление

Тези полипи се срещат предимно в субмукозата (подлигавицата). Наблюдават се малки, тънкостенни съдове, заобиколени от вретеновидни клетки и разпределени послойно.
Налице е позитивиране за CD34 маркера и липса на експресия на c-kit антитяло.

Изображение: http://atlasgeneticsoncology.org

Хамартоматозни полипи тип Peutz-Jeghers

Лигавицата на стомаха се засяга в по-малък процент от случаите, като по-често се засяга мукозата (лигавицата) на тънките и дебелите черва.
Лигавиците на тези структури са съставени от хиперпластични жлези, отделени помежду си от разклонени гладкомускулни снопчета, като е налице атрофия на дълбоко разположените жлезни компоненти.
Дисплазия (анормалния растеж) се наблюдава рядко.

Изображение: Nephron, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons

Ювенилни (юношески) полипи

Тези полипи се срещат много рядко и обикновено са свързани с ювенилна полипоза.
Ювенилните полипи са изградени от оточна и възпалена лигавица, с извивки във фовеоларните зони, като лесно се бъркат с хиперпластичните полипи.
При тези полипи е повишен риска за развитие на злокачествено образувания.

Изображение: Nephron, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons

Стомашни полипи при болестта на Cowden

Фовеоларните жлези са уголемени и удължени.
Мукозните (лигавичните) компоненти и кистозните структури се преплитат с гладкомускулни влакна, като се разпространяват към субмукозата (подлигавицата).

Изображение: Gastrointestinal Pathology Society

Стомашни полипи при синдрома на Cronkhite-Canada

Тези полипи обикновено са придружени от лезии в други части на стомашно-чревния тракт.
Те не се различават от ювенилните и хиперпластични полипи, като се диагностицират само в присъствието на алопеция, атрофични изменения на ноктите или хиперпигментация.

Изображение: www.pathologyoutlines.com

Полипи по фундусните жлези

Съставени са от дилатирани (разширени) жлези, които са покрити с фундусен епител, в който се наблюдават и нормални жлези.
Обикновено не се наблюдава възпаление или атипия, а в някои от случаите се наблюдават неподредени мускулни влакна.

Изображение: www.researchgate.net 

Ааденоматозни полипи

Тези полипи са съставени от тубули (каналчета) или въси (власинки, вили) на епител с диспластични изменения, при който се наблюдава в малка степен и чревна диференциация.

Тези полипи могат да бъдат нискостепенни или високостепенни, въз основа на степента на дисплазия.
Рискът от злокачествено заболяване е свързано с размера на лезията, степента на дисплазия и вилозната структура.

40 до 50% от лезиите, които са по-големи от 2 см, могат да включват карциномна трансформация.

Изображение: www.researchgate.net

Карциноиди

Стомашните карциноиди се срещат много рядко и съставляват по-малко от 0.5% от стомашните неоплазми, като се наблюдават при 3 различни състояния:

1. автоимунен атрофичен гастрит;
2. синдром на Zollinger-Ellison (Цьолингер-Елисон);
3. MEN-1 (Множествена ендокринна неоплазия тип 1) синдром;

Карциноидите могат да се развиват и спорадично (на случаен принцип).

Карциноидите представляват жълтеникави полиповидни лезии, които обикновено са на широка основа и са покрити от нормална лигавица.

Резултатите за хромогранин А (специфичен маркер за откриване на тумори с невроендокринен произход) са положителни, но за хромогранин В обикновено са отрицателни.
Тестът за синаптофизин (протеин, кодиран от SYP гена) е положителен в около 50% от случаите.

Изображение: www.tropicalgastro.com

Диференциална диагноза

Диференциалната диагноза на доброкачествените тумори на стомах включват:

• аденокарцином на стомаха;
• лимфом на стомаха;
• варици на стомаха;
• сарком на стомаха;
• ахлорхидрия;
• артериовенозни малформации;
• язви на стомаха;

С развитието на съвременните техники за изследване и широкото използване на стомашната ендоскопия, доброкачествените изменения на стомаха се диагностицират вече по-често и могат да бъдат изследвани, като се използва тъкан, получена при биопсия или полипектомия (премахване на полипи).
В миналото диагнозата на стомашните тумори се е основавала на рентгеново изследване, но през 1922 година Schendler за първи път използва ендоскоп при изследвания на стомашни лезии.

Лечение

Лечението на доброкачествените тумори на стомах включва консервативни и хирургични методи.

От всички видове доброкачествени новообразувания, които засягат на стомаха, само за гастроинтестиналните стромални тумори (GIST) има реална системна медикаментозна терапия поради експресията на KIT (тирозин киназен рецептор).

Иматиниб мезилат (Imatinib mesylate) е нискомолекулен рецепторен инхибитор, насочен към KIT.

Клиничните проучвания показват частичен отговор при 40-69% от пациентите, третирани с иматиниб по случаи напреднали, рецидивиращи или метастазирали гастроинтестинални стромални тумори.
Този медикамент е бил използван за предоперативно лечение на пациенти с GIST, които са иматиниб-чувствителни, за намаляване размера на тумора преди хирургичната резекция.

Ендоскопската ексцизия (изрязване) на стомашните полипи осигурява минимално инвазивен подход при диагностиката и лечението, като полипите, които са по-малки от 2 см, лесно се премахват.

По-големите полипи и тези на широка основа е най-добре да се отстранят оперативно, за да се получат чисти оперативни ръбове и да се постигне пълно отстраняване.

Широка, локална или сегментна резекция на стомаха може да се извърши при наличие на няколко полипи, в зависимост от тяхната хистология и местоположение.

Гастректомията (хирургично отстраняване на стомаха или част от него) е оправдана при пациенти с дифузно засягане на стомаха от полипи, което може да затрудни откриването на синхронни тумори (два или повече тумора, които са установени по едно и също време).

Заглавно изображение: https://kurusteleonapat.blogspot.com